В мире ежегодно выявляют до 330 тысяч новых случаев рака мочевого пузыря [3,7,276]. В России на учете в 2007 году состояло 70 544 человек больных раком мочевого пузыря, а в 2010 году уже 79 959, при этом вновь выявленных случаев 13 022 и 12 725 соответственно. В 1992 году количество больных раком мочевого пузыря составляло 10,5 на 100 000, то в 2007; 12,6, причем в Нижегородской области в 2007 г. — 13,6 [3,4,148]. В России среди больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественные новообразования мочевого пузыря 1-Н стадии выявлены лишь у 58%, в Нижегородской области (2007год) — 39,2% [4].
Рак мочевого пузыря рассматривается с позиций концепции «опухолевого поля», согласно которой канцерогенез является проявлением нестабильности уротелия, приводящей к неопластической трансформации. Процесс перерождения нормальной ткани в опухолевую, зависящий от внешних и внутренних факторов, занимающий от 3 до 20 и более лет [106].
Несвоевременные диагностика и лечение выделены медицинским сообществом, как одна из главных причин развития опухоли. Признано, что в настоящее время существует проблема недостаточно высокой эффективности методов уточняющей диагностики, несовершенство первичной и вторичной профилактики злокачественных новообразований па фоне ограниченных общебиологических знаний о механизмах возникновения и развития злокачественных новообразований [29,177]. Несмотря на достижения в теоретической онкобиологии, практическая медицина значительно отстает в возможности выявления ранних этапов малигнизации мочевого пузыря. Онкологический скрининг предболезни до настоящего времени мало разработан [124]. В то же время рак может быть контролируемым и управляемым процессом, но только на ранних стадиях формирования опухоли, когда процессы клеточной трансформации не приняли необратимого характера [106]. В связи с этим главным направлением исследований во всем мире стали проблемы не лечения, а профилактики и ранней диагностики рака. Особенно актуальным профилактический подход важен при борьбе с так называемыми «хроническими» опухолями, которые с одной стороны характеризуются высокой частотой возникновения, а с другой — развитие которых затягивается на много лет. Таковыми являются опухоли мочевого пузыря. К ранним формам неоплазии относят рак in situ и микроинвазивный рак [26,29]. Предопухолевое состояниетермин, оправданный клинической практикой — отражает возможность предсказания в развитии опухолевого процесса [124,216]. В литературе предопухолевые состояния мочевого пузыря трактуют как фоновые для развития рака, а иногда — как факультативный или облигатный предрак. При этом до настоящего времени не определены критерии, на основе которых некоторые из заболеваний следует относить к фоновым или предраку мочевого пузыря.
Таким образом, одним из основных направлений в лечении и раннем выявлении опухолей мочевого пузыря является повышение эффективности методов уточняющей диагностики, а также оптимизация процедур мониторинга больных хроническими воспалительными заболеваниями мочевого пузыря, получающих лучевое лечение органов малого таза, ранее леченных по поводу рака мочевого пузыря с акцентом на раннюю диагностику рецидива. Как в онкологии, так и в урологии определена стратегия борьбы с раком, которая должна быть основана на предупреждении, выявлении и лечении предраковых состояний и ранних форм злокачественных новообразований [29,72].
Цель работы: улучшение ранней диагностики и лечения неоплазии мочевого пузыря.
Задачи исследования.
1. Проанализировать частоту плоских поражений эпителия мочевого пузыря, предопухолевых изменений и раннего рака мочевого пузыря у больных с поверхностным раком и подозрением на рак мочевого пузыря.
2. Изучить возможности нового метода кросс-поляризационной оптической когерентной томографии в диагностике воспалительных и неопластических заболеваний слизистой оболочки мочевого пузыря. требует динамического наблюдения и длительного патогенетического лечения. Экспрессия Кл-67 и рбЗ в зонах красного флуоресцентного свечения была достоверно выше (р<0,02), чем в зонах без флуоресценции. Экспрессия р53 не зависела от наличия свечения. Комбинированный иммуногистохимический анализ позволил выявить минимальные изменения в клетке на генетическом уровне и более детально разобраться в феномене ложноположительной флуоресценции.
Исследование позволило соотнести данные КП ОКТ с иммуногистохимическими маркерами, роль которых общепризнанна в диагностике и прогнозе рака мочевого пузыря. Результаты показали, что снижение контраста тканевых слоев в КП ОКТ исследовании в сочетании с низким (меньше 3,6 дБ) среднеквадратичным отклонением ОКТ сигнала от средней величины в кросс поляризационном исследовании с 99% вероятностью позволяют диагностировать поверхностный рак мочевого пузыря во флуоресцирующих зонах. Обнаружена высокая обратная корреляция среднеквадратичного отклонения ОКТ сигнала в кросс поляризационном исследовании с уровнем экспрессии маркеров р-63, Ю-67, р-53, СБ-44у6 -(г=-0.732, -0.647, -0.481, -0.454 соответственно р<0.002). Это означает, что, чем выше экспрессия изученных маркеров на уротелиоцитах, тем интенсивнее идет потеря коллагеном стромы слизистой оболочки деполяризующих свойств, что может быть зафиксировано КП ОКТ и использовано для диагностики и мониторинга лечения поверхностного рака мочевого пузыря. То — есть комбинированная диагностика позволит дифференцировать флуоресцирующие области в мочевом пузыре на облнгатпый н факулыпатненый процессы для развития неоплазии. Подозрительный тип КП ОКТ изображения во флуоресцирующей зоне соответствует облигатному предраку. Неинвазивность и высокое пространственное разрешение делают метод КП ОКТ надежным инструментом мониторинга пациентов групп риска, и больных, имеющих неблагоприятный онкологический прогноз.
Выяснено, что средний показатель микроциркуляции (ПМ) у пациентов, не имеющих заболевания мочевого пузыря, составил 22,93±0,95 перф. ед.- среднее квадратичное отклонение о — 5,12+0,6 перф. ед.- коэффициент вариации (Ку)-22,22±-2,7%. В плоских подозрительных зонах, чаще визуально гиперемированных очагах с рыхлой возвышающейся слизистой, зафиксировано ПМ выше средних нормальных значений (24,88±0,9 перф.ед.) на фоне снижения о 4,62±0,41 перф.ед. — следствие присутствия в очагах воспаления гистамина или кининов, вызывающих вазодилатацию. Коэффициент вариации при этом составил 18,56% (|). В очагах, из которых гистологически был получен ранний рак, ПМ (4) составил 70,73% от нормы (16,22±1,77 перф.ед.), а Ц) 4,98±0,63 перф.ед., (при среднем показателе нормы 5,12±0,6 перф.ед.), что связано с резким повышением функционирования пассивных механизмов модуляции кровотока (сердечных и дыхательных ритмов) на фоне явлений застоя в венулярном звене. Ку увеличился и составил 30,58%(|).
В результате исследований выяснено, что величина а, отражающая сохранность механизмов регуляции микроциркуляции — механизмы модуляции тканевого кровотока — при хроническом цистите вне обострения, в визуально подозрительных па новообразование зонах и при наличии опухоли ухудшается и составляет 89,6%(4,59/5,12), 97,26%(4,98/5,12) и 13,6% (0,7/5,12) от нормы соответственно.
Известно, что процентный вклад вазомоторного компонента в общую модуляцию тканевого кровотока — Ку непосредственно зависит от соотношения метаболической, симпатической и парасимпатической регуляции микроциркуляции крови [67]. При экзофитной опухоли выявлено снижение Ку до 7,21% от нормы (снижен в 3 раза), что свидетельствует о глубоких нарушениях ритмической структуры колебаний тканевого кровотока в опухоли. Для хронических циститов и для плоских подозрительных зон характерна напряженность регуляции микроциркуляции в виде превышения показателей нормы на 29,38% (31,46/22,22) и на 37,62% (30,58/22,22) соответственно.
248. Kuczyk, M. Surgical bladder preserving strategies in the treatment of muscle-invasive bladder cancer / M. Kuczyk, S. Machtens, C. Bokemeyer // World J. Urol. -2002. — Vol. 20. — P. 183−189.
249. Loschenov, V.B. Photodynamic therapy and fluorescence diagnostics / V.B. Loschenov, V.I. Konov, A.M. Prokhorov // Laser Physics. — 2000. — Vol. 10, N 6. — P. 1188−1207.
250. Malmstrom, P.U. Recurrence, progression and survival in bladder cancer: a retrospective analysis of 232 patients with less than 5 year follow up / P.U. Malmstrom, C. Busch, B. Norlen // Scand. J. Urol. Nephrol. — 1987. — Vol. 21. -P.185−189.
251. Marin-Aguilera, M. Utility of fluorescence in situ hybridization as a noninvasive technique in the diagnosis of upper urinary tract urothelial carcinoma / M. Marin-Aguilera, L. Mengual, M. Ribal // Eur. Urol. — 2007. — Vol. 51. — P. 409−415.
252. Millan-Rodriguez, F. Multivariate analysis of the prognostic factors of primary superficial bladder cancer / F. Millan-Rodriguez, R. Chechile-Toniolo // J. Urology. -2000.-Vol. 163.-P. 68−73.
253. Momparler, R.L. Cancer epigenetics / R.L. Momparler // Oncogene. — 2003. -Vol. 22.-P. 6479−6483.
254. Moonen, P.M. UroVysion compared with cytology and quantitative cytology in the surveillance of non-muscle-invasive bladder cancer / P.M. Moonen, G.F. Merkh, P. Peelen // Eur. Urol. — 2007. — Vol. 51. — P. 1275−1280.
255. Optical coherence tomography (OCT) for the diagnosis of urothelial bladder cancer: sensitivity and specificity compared to white light cystoscopy / M. Sachs, M. Heinau, F. Koenig, S.A. Loening, S. Al-Shukri, D. Schnorr, D. Daniltchenko // J. Urol. — 2008. — Vol. 179, N 4. — P. 581.
256. Picrosirius-polarization staining method as an efficient histopathological tool for collagenolysis detection in vesical prolapse lesions / L.F. Borges, P. S. Gutierrez, H.R.C. Marana, S. R. Taboga // Micron. — 2007. — Vol. 38. — P. 580−583.
