Особенности лечения больных с заболеваниями печени сочетанной алкогольной и вирусной (НСV) этиологии

Сочетанное (алкоголь, HCV) поражение печени — наиболее актуальная проблема современной гепатологии. До 45% алкоголиков с заболеванием печени имеют HCVAb в сыворотке крови и у большинства из них определяются признаки репликации вируса (HCVRNA) (93).

Роль каждого фактора в повреждении гепатоцитов при сочетанном заболевании до конца не изучена. Мнение о более высокой биохимической и гистологической активности гепатита сочетанной этиологии в сравнении с вирусным (HCV) гепатитом некоторыми научными работами опровергается.

В течение последнего десятилетия лечение HCVинфекции значительно усовершенствовано. Комбинированная противовирусная терапия (интерферон — а (ИФН — а) и рибавирин) признана эффективной в достижении элиминации вируса и/или уменьшения степени воспалительной активности (7, 14, 48, 89). Систематический прием спиртных напитков и/или наличие алкогольной зависимости у больного с хроническим гепатитом С затрудняет терапевтическую тактику ведения пациента. Врач в праве усомниться в целесообразности проведения противовирусного лечения и ожидать повышенного риска развития побочных реакций на фоне терапии. Так ли это на самом деле, до настоящего времени не вполне понятно.

Научные исследования, посвященные лечению сочетанных поражений, основаны на проведении монотерапии интерфероном — а и свидетельствуют о более низком уровне стойкого ответа у злоупотребляющих алкоголем пациентов (10, 25, 27, 64, 75, 93,109).

Роль алкоголя в общественной жизни современного человека значительна. А строгое соблюдение абстиненции для некоторых пациентов — трудно выполнимое условие. Бесспорно, лицам, страдающим алкогольной зависимостью, прием любых доз алкоголя противопоказан. Однако у некоторых пациентов употребление спиртных напитков оказывается неотъемлемым условием в общественной сфере деятельности. В этой связи часть больных сокращают употребление алкоголя до малых и умеренных количеств. В последних сообщениях показано, что такие дозы не относятся к основным факторам, влияющим на прогрессирование HCVинфекции (69). Поэтому данная категория пациентов может рассматриваться в качестве кандидатов на противовирусное лечение.

Обращает на себя внимание, что повреждающее действие алкоголя на печень у разных людей неодинаковое. Существует лишь небольшой процент пациентов, у которых употребление спиртных напитков становится причиной развития тяжелых форм повреждения печени (7, 24, 41, 104). Поиски возможных причин, объясняющих формирование алкогольного цирроза печени, привели к изучению полиморфизма генов ферментов, участвующих в метаболизме этанола (АДГ, АДЦГ, CYP 2Е1).

Изложенное выше определяет актуальность работы, посвященной изучению патогенеза, особенностей течения и лечения хронического гепатита, вызванного сочетанием алкоголя и вируса гепатита С.

Цель настоящей работы: обосновать принципы лечения больных с хроническим гепатитом, вызванным сочетанием алкоголя и вируса гепатита С.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности течения хронического гепатита при сочетании повреждающего действия алкоголя и вируса гепатита С,.

2. Оценить эффективность комбинированной противовирусной терапии у этой категории больных,.

3. Изучить переносимость комбинированной противовирусной терапии у таких пациентов,.

4. Охарактеризовать особенности ведения больных с хроническим гепатитом, вызванным алкоголем и вирусом гепатита С в период противовирусного лечения,.

5. Определить роль генетической предрасположенности в развитии алкогольного и сочетанного алкогольно-вирусного повреждения печени методом исследования полиморфизма генов CYP 2Е1, АДГ, АЛДГ.

Научная новизна.

Впервые изучена эффективность и переносимость комбинированной противовирусной терапии у больных с сочетанным поражением печени алкоголем и вирусом гепатита С.

Показано, что эффективность противовирусной терапии сопоставима среди больных с сочетанными поражениями печени и хроническим гепатитом С.

Установлено, что переносимость лечения не отличалась в группах с сочетанным и вирусным поражениями печени, хотя и имела свои особенности в первом случае.

Лечение больных с сочетанным поражением печени требует наблюдения специалистов смежных дисциплин (психолога и психиатра).

Показано, что частота носительства аллелей генов АДГ2*2, АДГ 2*3, АЛДГ 2*2, CYP 2Е1 (Pst I, Taq I) сопоставима с частотой их носительства среди европейцев.

Выявлено отсутствие влияния аллелей АДГ2*2, CYP 2Е1 (Pst I) на тяжесть повреждения печени, вызванного алкоголем и сочетанием алкоголя иНСУ.

Практическая значимость.

1. Биохимическая активность хронического гепатита у больных с сочетанным поражением преобладает в сравнении с больными вирусным (HCV) поражением, поэтому пациентам с сочетанным поражением печени следует рекомендовать воздерживаться от приема спиртных напитков.

2. Определено, что исключение или уменьшение приема алкоголя до (12 г этанола/день) в течение 6 месяцев, приводит к снижению уровня ACT и ГТТ, поэтому эти показатели могут служить в качестве диагностических маркеров абстиненции.

3. Гистологические характеристики (ИГА и степень фиброза) не отличались у больных с сочетанным и вирусным поражениями печени, поэтому использование их в диагностике сочетанного поражения печени не рекомендуется.

4. Не выявлено отличий в эффективности комбинированной противовирусной терапии у пациентов с сочетанным и вирусным поражениями печени. Следовательно, лечение больных с отягощенным алкогольным анамнезом не противопоказано.

5. Установлено, что частота побочных реакций на фоне противовирусной терапии у пациентов исследуемых групп не отличалась, хотя и имела свои особенности.

6. Ведение пациентов с сочетанным поражением печени на фоне противовирусного лечения необходимо осуществлять совместно с другими специалистами (психолог и психиатр).

7. Носительство генов АДГ 2*2, CYP 2Е1 (Pst I) не имеет отличий в группах пациентов с алкогольной болезнью печени и сочетанным (алкоголь, HCV) поражением, что не позволяет использовать данные показатели в качестве прогностических факторов прогрессирования заболевания.

8. Исследование аллеля Taq I CYP 2Е1, учитывая его предполагаемые защитные свойства, может быть использовано с целью клинического прогнозирования развития АБП у злоупотребляющих алкоголем лиц.

— 132-Выводы.

1. Соблюдение абстиненции у больных с сочетанным (алкоголь, HCV) поражением печени перед назначением противовирусного лечения обязательно, так как позволяет определить ведущий фактор повреждения печени (вирус или алкоголь) и оценить способность пациента с отягощенным алкогольным анамнзом следовать рекомендациям врача. Эти больные могут считаться кандидатами для комбинированного противовирусного лечения, так как из них 31% полностью прекращают прием алкоголя, а 22% - уменьшают его дозу до безопасной (меньше 20 г этанола/день). Противовирусное лечение больных с алкогольной зависимостью не целесообразно, в связи с невозможностью врачебного контроля за его процессом.

2. Активность ACT и ГТТ была достоверно ниже у больных с сочетанным поражением печени, исключивших прием алкоголя, в сравнении с пациентами, снизившими его дозу, что дает возможность объективно оценивать данные алкогольного анамнеза с использованием определения этих простых показателей. Не обнаружено зависимости между степенью биохимической и гистологической активности в изученных группах больных.

3. Не доказано влияние полиморфизма генов АДГ 2*2, CYP 2Е1 (Pst I) на тяжесть алкогольного и сочетанного поражения печени. Показано, что аллель Taq I CYP 2Е1 может играть защитную роль в развитии алкогольной болезни печени.

4. Эффективность комбинированной противовирусной терапии у больных сочетанными поражениями печени и больных хроническим гепатитом С была сопоставима в достижении стойкого вирусологического ответа. Частота побочных реакций комбинированной противовирусной терапии достоверно не различалась у больных с сочетанным и вирусным поражением печени, хотя психический статус пациентов с отягощенным алкогольным анамнезом требовал внимательного отношения лечащего врача и участия в лечении психолога и психиатра.

Практические рекомендации.

1. Перед началом противовирусного лечения больным с сочетанным поражением печени необходимо воздерживаться от приема спиртных напитков в течение 6 месяцев.

2. Пациентов, снизивших прием алкоголя до умеренных и малых доз, следует рассматривать в качестве кандидатов для проведения комбинированного противовирусного лечения.

3. Лечение больных с сочетанным поражением печени на фоне комбинированной противовирусной терапии следует проводить совместно с другими специалистами (психолог и психиатр).

4. Носительство генов АДГ 2*2 и CYP 2Е1- Pst I не может рассматриваться в качестве прогностических факторов, определяющих тяжесть течения алкогольной болезни печени, поэтому использование их в широкой клинической практике не целесообразно.

5. Исследование аллеля Taq I CYP 2Е1, учитывая его предполагаемые защитные свойства, может быть использовано с целью клинического прогнозирования развития АБП у злоупотребляющих алкоголем лиц.