Оскольчатый, чрезвертельный перелом правой бедренной кости

Московский государственный медико-стоматологический университет Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Зав. Кафедрой: доктор медицинских наук, профессор Зоря Василий Иосифович Преподаватель: Валенцев Геннадий Васильевич ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ Основное заболевание: Оскольчатый, чрезвертельный перелом правой бедренной кости.

Сопутствующие заболевания: ИБС: Стенокардия напряжения 2 ФК. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, коронарных артерий, сосудов головного мозга. НК 1ст. Гипертоническая болезнь 2ст. риск 4. Ожирение 1 ст. Послеоперационный гипотиреоз. Медикаментозный эутиреоз.

Куратор: студент IV курса 18 группы лечебного факультета Никитин Александр Анатольевич Время курации: с 3.09. по 12.09. 2012 г.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ ФИО Возраст Семейное положение Образование Профессия, должность Место жительства Дата поступления в клинику ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ На боль в области правого тазобедренного сустава, невозможность опираться на правую ногу, гематомы и боль в верхней части груди.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI).

Считает себя больной с `23:00 31.08.12, когда, находясь в ванной, пациентка упала на правый бок. Испытала боль, не смогла самостоятельно встать. Самостоятельно не лечилась и за помощью не обращалась до 2.09.12, когда, в связи с отсутствием улучшения состояния, была госпитализирована на носилках по СМП в приемное отделение ГКБ № 59, где был произведен осмотр врачом-травматологом, произведено рентгенологическое исследование и поставлен диагноз: Чрезвертельный перелом правой бедренной кости со смещением отломков. Так же сделана ЭКГ, пациентка была осмотрена дежурным врачом-терапевтом и был выявлен диагноз: «ИБС: Стенокардия напряжения 2 ФК. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, коронарных артерий, сосудов головного мозга. НК 1ст. Гипертоническая болезнь 2ст. риск 4. Ожирение 3 ст. Послеоперационный гипотиреоз. Медикаментозный эутиреоз.» Дежурной бригадой под местной анестезией Sol. Novocaini 0,5% -20,0 была произведена анестезия места перелома. Учитывая возраст больной и сопутствующие патологии скелетное вытяжение не производилось. Госпитализирована в 9-ое травматологическое отделение.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNES VITAE).

Краткие биографические данные. Росла и развивалась соответственно возрасту. В 2008 году был поставлен диагноз «Сахарный диабет II типа, инсулинозависимый, компенсированный»;

Образование: среднее;

Семейно половой анамнез: 1 брак в 28 лет, 2-е детей в 28 и 32. Роды без осложнений.

Трудовой анамнез: Ветеран ВОВ, работала на разных работах, периодически их меняя, на вредных производствах не работала;

Бытовой анамнез: Проживает в однокомнатной квартире одна на 5 этаже пятиэтажного дома. В квартире есть все удобства, площадь помещения достаточная;

Питание: Регулярное, разнообразное, достаточно калорийное.

Вредные привычки: Отрицает;

Перенесенные заболевания: Инфекционными заболеваниями, венерическими болезнями, туберкулезом, желтухой не страдала. В 1943 году производилась операция на щитовидной железе в связи с травмой, в 1978 году холецистэктомия (калькулезный холецистит), подробности, конкретные даты не помнит. В декабре 2009 года находилась на стационарном лечении в КГБ № 59 с диагнозом: подвертельный перелом левой бедренной кости со смещением отломков, где была произведена операция: Открытая репозиция отломков, остеосинтез подвертельного перелома левой бедренной кости DHS фиксатором. Послеоперационный период без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты в срок. Проводилась антикоагулянтная, антибактериальная, анальгетическая и симптоматическая терапия. Перевязки раствором антисептика, эластическая компрессия обеих нижних конечностей. 5 занятий с методистом ЛФК. Активизирована, ходила при помощи ходунков с полной нагрузкой на левую нижнюю конечность. Переливание компонентов крови и кровозаменителей отрицает. Парентеральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев отрицает.

Аллергологический анамнез: Не отягощен;

Страховой анамнез: пенсионерка, последняя госпитализация в 2009 году в связи с подвертельным переломом бедренной кости со смещением отломков;

Наследственность: Не отягощена.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (STATUS PRAESENS).

Общее состояние больного: средней степени тяжести;

Сознание: ясное;

Положение больного: активное;

Телосложение: правильное;

Конституция: гиперстеническая;

Осанка: прямая;

Походка: невозможна;

Рост: 160;

Вес: 83;

Температура тела: 36.7 'C;

Осмотр лица: Лицо спокойное, без патологических масок. Форма носа правильная. Носогубная складка симметрична. Конъюнктивы бледно-розовые, склеры белые сосуды склер не расширены. Зрачки правильной формы, симметричны, равномерные, реагируют на свет;

Осмотр головы и шеи: Движение головы, размеры и форма в норме. Искривление и деформации шеи нет. Щитовидная железа и лимфатические узлы не увеличены;

Кожные покровы: Влажность нормальная, тургор увеличен. Пигментаций и высыпаний нет. Кровоизлияний, рубцов, трофических изменений и видимых опухолей нет;

Придатки кожи: Оволосение по женскому типу. Волосы не ломкие, не выпадают. Ногти правильной формы, розового цвета, с продольной исчерченностью;

Видимые слизистые: Цвет розовый, высыпаний нет. Влажность нормальная;

Подкожно-жировая клетчатка: Чрезмерно развита (толщина кожной складки на уровне пупка — 16 см;

Лимфатические узлы: Затылочные, околоушные, подбородочные и подчелюстные, переднеи заднешейные, нади подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются;

Мышцы: Удовлетворительно развиты, тонус сохранен. Сила мышц достаточная. Болезненности и уплотнения при ощупывании нет;

Кости: Большой вертел правой бедренной кости находится выше большого вертела левой бедренной кости. Правая нога короче левой `2 см. При поколачивании правого тазобедренного сустава и правой стопы боль в области правого тазобедренного сустава. Концевые фаланги пальцев рук и ног не изменены;

Суставы: При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски и температуры. При пальпации суставов их припухлости и деформации, а также болезненности не отмечается. Крепитация и хруст при активных и пассивных движениях не выявляются. Активные движения в правом тазобедренном суставе невозможны. При пассивных движениях в правом тазобедренном суставе пациент испытывает боль. Движение в правом тазобедренном суставе осуществляется не в полном объёме.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Грудная клетка гиперстенической формы, нади подключичные ямки плохо выражены. Межреберные промежутки узкие. Эпигастральный угол тупой. Лопатки и ключицы слабо выступают. Грудная клетка симметричная. Искривлений позвоночника нет. Экскурсия грудной клетки равна 6 см. Дыхание — смешанное, с преобладанием грудного типа. Дыхательные движения симметричны. Дыхание средней глубины, ритмичное. Одышка только при нагрузке (подьем в кровати с помощью рук). ЧДД 17.

ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Болезненных участков нет. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание усилено в нижних отделах справа.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Притупление в нижних отделах справа.

Подвижность заднего края легких по средней подмышечной линии составляет 7 см слева и 4 см справа.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ.

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ Дыхание жесткое, ослаблено, без патологических шумов. Бронхофония усилена в нижних отделах справа.

чрезвертельный перелом бедренный кость ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ ОСМОТР ОБЛАСТИ СЕРДЦА Выпячиваний в области сердца нет. Верхушечный, сердечный толчок и пульсация вен шеи не наблюдаются. Расширений вен в области грудины нет. Пульсация периферических артерий сохранена.

ПАЛЬПАЦИЯ Верхушечный толчок не пальпируется. Синдром кошачьего мурлыканья отрицательный.

ПЕРКУССИЯ Границы относительной тупости сердца:

Правая — 4 межреберье в 2.5 см от правого края грудины;

Левая — 5 межреберье на 3 см кнаружи от срединно-ключичной линии;

Верхняя — на уровне 3го ребра;

Ширина сосудистого пучка =7 см;

Поперечник относительной тупости сердца = 15 см.

справа — 6 см слева — 9 см Границы абсолютной тупости сердца:

Правая — в 4 межреберье в 1 см по левому краю грудины;

Левая — в 5межреберье на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии;

Верхняя на уровне 4го ребра.

АУСКУЛЬТАЦИЯ Ритм сердечных сокращений правильный. ЧСС -78 в минуту. Тоны сердца ослаблены.

В 1 точке аускультации первый тон ослаблен, громче (не более чем в 2 раза) чем 2 тон. Раздвоения или расщепления первого тона не выявлено. Шумов нет.

Во 2 точке аускультации второй тон громче первого, но не более чем в два раза. Раздвоения или расщепления второго тона не выявлено. Шумов нет.

В 3 точке аускультации второй тон громче первого, но не более чем в два раза. Раздвоения или расщепления второго тона не выявлено. Шумов нет.

В 4 точке аускультации первый тон ослаблен, громче (не более чем в 2 раза) чем 2 тон. Раздвоения или расщепления первого тона не выявлено. Шумов нет.

Дополнительные тоны не определяются.

Шум трения перикарда не выявлен.

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ Сонные артерии умеренно пульсируют, шейные вены не набухшие и не пульсируют. При осмотре и пальпации височные, сонные, лучевые, подколенные артерии и артерии тыла стопы не извитые, мягкие с эластичными гладкими стенками, пульсация умеренная. Пульсация аорты в яремной ямке и эпигастрии не определяется. При аускультации сонных и бедренных артерий двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова — Дюрозье не выявлены. При выслушивании яремных вен шума не определяется. Вены грудной клетки, брюшной стенки, не расширены. Уплотнений и болезненности вен не выявлено.

Артериальный пульс одинаковый на обеих руках, аритмичный, 78 уд/мин слабой напряженности, формы и наполнения, равномерный. Дефицит не наблюдается.

АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ:

На правой руке — 130/80.

На левой руке — 130/85.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ ОСМОТР ЖКТ Язык бледно-розового цвета. Влажный. Сосочковый слой хорошо выражен. Язык без налёта, трещин, язв. Дёсны бледно-розовые, без налёта и изъязвлений.

Живот симметричный, в акте дыхания почти не участвует. Перистальтика желудка и кишечника не наблюдается. Венозных коллатералей и рубцов нет. Пупок втянут. Живот мягкий, увеличен в объёме за счет свободной жидкости в брюшной полости. Форма живота правильная.

ПЕРКУССИЯ Обнаружено притупление в отлогих местах живота, исчезающее при повороте больного на противоположный бок. При поколачивании живота с одной стороны, с другой стороны ощущаются вибрации, передаваемые жидкостью в брюшной полости.

АУСКУЛЬТАЦИЯ Шум трения брюшины на всей поверхности живота отсутствует.

ПОВЕРХНОСТНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ Болезненных областей, поверхностных опухолей и грыж нет.

ГЛУБОКАЯ МЕТОДИЧЕСКАЯ ПАЛЬПАЦИЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ ОРГАНОВ ЖКТ:

СИГМОВИДНАЯ КИШКА Безболезненный мягкий эластический цилиндр, ширина 2 см, умеренно подвижна, феномен урчания +.

КОНЕЧНЫЙ ОТДЕЛ ПОДВЗДОШНОЙ КИШКИ ПАЛЬПАЦИЯ Не пальпируется.

ПОПЕРЕЧНО-ОБОДОЧНАЯ КИШКА ПАЛЬПАЦИЯ Не пальпируется.

БОЛЬШАЯ КРИВИЗНА ЖЕЛУДКА ПАЛЬПАЦИЯ Не пальпируется.

ПРИВРАТНИК ЖЕЛУДКА ПАЛЬПАЦИЯ Не пальпируется.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ ОСМОТР Выпячиваний в правом подреберье нет.

ПЕРКУССИЯ Верхняя граница абсолютной тупости печени по Курлову:

По правой срединно-ключичной линии 6р Нижняя граница абсолютной тупости печени по Курлову:

По правой срединно-ключичной линии на 2 см ниже реберной дуги По передней срединной — на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка По левой реберной дуге — на уровне левой окологрудинной линии Размеры по Курлову:

по правой срединно-ключичной линии — 10 см по передней срединной линии — 8 см по левой реберной — 7 см ПАЛЬПАЦИЯ Контур острый, ровный, безболезненный.

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ ПАЛЬПАЦИЯ Не пальпируется.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА ПАЛЬПАЦИЯ Не пальпируется.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ КРОВЕТВОРЕНИЯ СЕЛЕЗЕНКА ОСМОТР Выпячиваний в области левого подреберья нет.

ПЕРКУССИЯ Длина 7 см, ширина 5 см.

ПАЛЬПАЦИЯ Не пальпируется.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ МОЧЕИСПУСКАНИЕ Количество мочи =`0,1 литра/сутки;

Анурия.

ОСМОТР Гиперемии кожи и припухлостей нет. Контуры поясничной области рельефны. Выбуханий в надлобковой области нет.

ПЕРКУССИЯ Симптом Пастернацкого отрицательный. Звук в надлобковой области тимпанический.

ПАЛЬПАЦИЯ Почка не пальпируется.

Мочевой пузырь не пальпируется.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС Сознание ясное. Пациент ориентирован в пространстве и времени. Контактен, охотно общается с куратором. Восприятие не нарушено.

Внимание не ослаблено. Память не снижена. Интеллект соответствует уровню развития. Мышление не нарушено. Настроение спокойное. Поведение адекватное. Зрачки правильной формы, реакция на свет сохранена.

МЕСТНЫЙ СТАТУС В области правого тазобедренного сустава ран, кровоподтеков, ссадин, отека нет. Большой вертел правой бедренной кости находится выше большого вертела левой бедренной кости. Правая нога короче левой `2 см. При поколачивании правого тазобедренного сустава и правой стопы боль в области правого тазобедренного сустава. Кожные покровы над правым т/б суставом обычной окраски и температуры. Пульсация правых наружной подвздошной, бедренной, подколенной, передней большеберцовой артерий сохранена. Чувствительность сохранена. Крепитация и хруст при пассивных движениях не выявляются. Активные движения в правом тазобедренном суставе невозможны. При пассивных движениях в правом тазобедренном суставе пациент испытывает боль. Правая нижняя конечность ротирована кнаружи.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ Основное заболевание: Оскольчатый, чрезвертельный перелом правой бедренной кости. (Об этом нам говорит Rh и местный статус: Большой вертел правой бедренной кости находится выше большого вертела левой бедренной кости. Правая нога короче левой `2 см. При поколачивании правого тазобедренного сустава и правой стопы боль в области правого тазобедренного сустава. Активные движения в правом тазобедренном суставе невозможны. При пассивных движениях в правом тазобедренном суставе пациент испытывает боль. Правая нижняя конечность ротирована кнаружи.).

Сопутствующие заболевания: ИБС: Стенокардия напряжения 2 ФК. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, коронарных артерий, сосудов головного мозга. НК 1ст. Гипертоническая болезнь 2ст. риск 4. Ожирение 1 ст. Послеоперационный гипотиреоз. Медикаментозный эутиреоз. (Анамнез, ИМТ, ЭКГ) ЛЕЧЕНИЕ Продолжить проводимое лечение.

Рекомендована операция: остеосинтез винтом DHC. (Оскольчатый перелом, возраст больной, не позволяют, в данном случае использовать консервативную терапию — скелетное вытяжение.).

ПРЕДШЕСТВУЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ:

1) Режим: постельный;

2) Стол ОВД№ 1;

3) Sol. Ketorol 2,0 в/м x 2 p/д;

4) Tab. Famotidini 40 mg? таб 2р/день;

5) Sol. Clexani 0,4*1р п/к;

6) Tab. Enaloprili 5 мг 2р*2р;

7) Tab. Arifoni 1,5 мг*утром;

8) Tab. Egiloci 0,1 ¼ т*утром;

9) Tab. L-Thyroxin 100 мг 1т*утром.

ДНЕВНИК КУРАЦИИ.

ПРОГНОЗ.

— Иммобилизация DHC винтом на срок не менее 1 года (проводить ЛФК и обязательно ходить на костылях (ходунках) через 3 дня после операции);

— Восстановление трудоспособности (возврат к привычной жизни) через 3−6 месяцев;