Пациент с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в общей врачебной практике: алгоритм диагноза, индивидуализация вмешательства

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ.

Актуальность, проблемы. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)" является-важной медицинской и социально-экономической проблемой современного общества [Ивашкин В.Т. и соавт., 2003; Lee Т. J., 2005]. По данным различных авторов, 40−50% населения России и зарубежных европейских стран с различной частотой испытывают изжогу [Маннаников И: В., 2003; Dent J. el., 2005]. При этом диагноз ГЭРБ ставится, не менее чем у 45−80% пациентов с изжогой [Трухманов A.C. и соавт., 2004; Маев И. В. и соавт, 2006]. Значительное падение качества жизни у пациентов, страдающих ГЭРБ, широкое распространение и хроническое течение заболеванияобусловливает высокий уровень затрат на его лечение [Голубев Н. Н и соавт., 2008].

Актуальность изучения поэтапной диагностики и тактики ведения больных с ГЭРБ базируется на получении новых этиопатогенетических и диагностических данных, дающих возможность оптимизировать систему оказания медицинской' помощи в системе общей врачебной практики (ОВП). Это позволит* верифицировать заболевание на ранних этапах его развития и предотвратить развитие тяжелых осложненийтаких как язвы, стриктуры, пищевод Барретта и рак пищевода. На стадии изучения находится проблема связи ГЭРБ с полом, социальной принадлежностью, степенью материальной-обеспеченности, типом отношения пациента к болезни.

В последние годы появились данные о роли диффузной эндокринной системы в формировании и хронизации ГЭРБ, что требует более детального изучения их патогенетических взаимоотношений [Шептулин A.A., 2000,2003]. Все выше изложенное вносит существенные трудности в обеспечение организации медицинской помощи пациентам с ГЭРБ, в связи с чем повышение эффективности диагностики и оптимизация лечения данной категории больных является актуальной научной задачей.

Цель работы. Повышение эффективности диагностики и качества вмешательства у пациентов с ГЭРБ в условиях ОВП.

Задачи исследования.

— Моделируя работу команды первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), провести обследование репрезентативной субпопуляции взрослого городского населения с целью определения распространенности заболеваний, протекающих с симптомом изжоги в различных группах населения^ с учетом полового, возрастного, и социального статуса.

— Методом скрининга11-го, 1 2-го и 3-го уровней верифицировать нозологический диагноз ГЭРБ, основываясь на клинических, эндоскопических, морфологических и иммуноморфологических признаках (определение эндокринных клеток пищевода и желудка, секретируюших нейротензини. эндотелии-1). Изучить психологический статус пациентов, индекс кооперации (ИК), возможность психотерапевтического потенцирования, как способа модификации низкого ИК, у больных с ГЭРБ, определить особенности «подхода» к пациенту в? контексте семейного и микросоциального окружения.

— Разработать — Иреализовать дифференцированные методики вмешательства в естественное течение ГЭРБ с учетом форм заболевания, психологического и социального статуса, пациента.

— Разработать клинический алгоритм диагностики, прогноза и ведения пациентов с ГЭРБ.

— Определить эффективность вмешательства, используя критерии доказательной медицины.

Научная новизна. Впервые в ОВП для пациентов с ГЭРБ определены оптимальные модули терапии, семейной профилактики и воспитания, дифференцированные с учетом соматического диагноза, психологического и социального статуса пациента.

Впервые на основе иммуногистохимических параметров нейротензин — и эндотелии-1-продуцирующих клеток пищевода и желудка выработаны критерии трансформации неэрозивной формы ГЭРБ в эрозивную.

Практическая значимость. По материалам регистра определена реальная распространенность ГЭРБ среди взрослого населения.'участка ВОП. Выработаны доступные ВОП алгоритмы верификации и дифференциальной диагностики у пациентов с проблемой здоровья""изжога", основанные на анкетировании, хромоэзофагогастроскопии с конго-рот и метиленовым синим. Определен-психологический и социальный профиль пациентов. ВОП с различными формами ГЭРБ.- Показаны возможности психотерапевтического потенцирования в повышении ИК в тандеме врач-пациент. Разработаны программы вмешательства-(лечениесемейная, профилактикасемейное воспитание), оптимальные и доступные для ОВП разных типов (сельская амбулатория, офис, городская поликлиника). Выработанные и апробированные клинические рекомендации (guidelines) «пациент с проблемой здоровья «изжога» могут быть использованы в работе и обучении ВОП и медицинских сестер ОВП.

Положения, выносимые на защиту.

1. Распространенность проблемы пациента «изжога» на участке ВОП — 18%. Наиболее частая причина указанного симптома в ОВП — ГЭРБ (16−2%).

2. Диагностические и-прогностические критерии, ГЭРБ основаны на клинических, эндоскопических, рНметрических, хромоэзофагогастроскопических параметрах и функционально-морфологических показателях эпителиальных клеток слизистой оболочки пищевода, секретирующих нейротензин и эндотелии-1- иммуногистохимические параметры-позволяют верифицировать хронический гастрит, ассоциированный с ГЭРБ.

3. Индивидуализация диагноза ВОП при ГЭРБ достигается рациональным сочетанием нозологического диагноза, психологического и социального статусов. С целью повышения ИК в тандеме врач-пациент целесообразно использовать метод психотерапевтического потенцирования.

4. Фармакоэкономическая целесообразность вмешательства в течение ГЭРБ определяется формой заболевания и социальным статусом больного.

Апробации работы.

По теме работы в центральной и местной печати опубликовано 11 работ. Материалы диссертационного исследования опубликованы в двух журналах, рекомендованных ВАК РФ для кандидатских и докторских диссертаций, доложены на 13-й и 15-й Российских Гастронеделях (Москва, 2007, 2009), на 73 и 74 итоговых научных конференциях студенческого научного общества (Самара, 2005, 2006). По результатам кандидатского диссертационного исследования разработано одно рационализаторское предложение.

Практическое использование полученных результатов.

Разработанные программы верификации нозологического диагноза, оценки психологического и социального статуса пациентов с ГЭРБ используются в работе и обучении ВОП.

Результаты исследования применяются в работе отделений ВОП муниципальных медицинских учреждений городской поликлиники № 3 и городской больницы № 7 г. Самары, в терапевтическом отделении № 1 Областного клинического госпиталя ветеранов войн г. Самары. На кафедре семейной медицины Института последипломного образования ГОУ ВПО «Самарский государственный-медицинский университет Росздрава» материалы диссертации реализуются в учебном процессе на циклах первичной специализации и усовершенствования ВОП.

По теме диссертации Самарским военно-медицинским институтом утверждено рационализаторское предложение № 827 от 14 марта 2007 г «Метод ведения пациентов призывного возраста с проблемой здоровья „изжога, отрыжка, срыгивание, дисфагия“ в общей врачебной практике».

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 257 источников, из которых 70 отечественных и 187 иностранных. Текст диссертации изложен на 177 машинописных страницах, иллюстрирован 39 таблицами и 20 рисунками.

ВЫВОДЫ.

1. Распространенность. проблемы пациента «изжога» на участке ВОП городского населения-г. Самары (1626 чел взрослых) составляет 18%. У 16,2% субпопуляции верифицируется ГЭРБ, чаще болезнь встречается у служащих, в возрасте от 40 до 59-лет, примерно с одинаковой частотой у лиц мужского и женского пола.

2. Верификация диагноза ГЭРБ/достигается использованием методов скрининга- 1-го (клиника, хромоэзофагогастроскопия с конго-рот и метилено-вым синим, трансэндоскопическая рН-метрия пищевода), 2-го (двухчасовая рН-метрия пищевода) и 3-го уровня (морфологическое, иммуногистохимическое определение эндокринных клеток, продуцирующих нейротензин, эндотелии-1). Степень функциональной, активности эндокринных клеток, секретирующих нейротензин и эндотелии-1, в слизистой оболочке пищевода, определяет формирование неэрозивной либо эрозивной форм заболевания. Сохраняющаяся в периоде ремиссии ГЭРБ гиперплазия и гиперфункция нейроэндокринных клеток пищевода, продуцирующих нейротензин, поддерживает моторно-эвакуаторные нарушения, что служит одной из причин рецидивирования патологического процесса.

3. Для ГЭРБ-ассоциированного гастрита характерны гиперплазия и гиперфункция эндокринных клеток слизистой оболочки антрального отдела желудка, секретирующих, нейротензин и эндотелии-1.

4. Варианты лечения больных с ГЭРБ «а» с использованием брендов и «б» с применением дженериков одинаково эффективны в достижении клинической ремиссии. При этом вариант терапии «а» с применением оригинальных препаратов достоверно дороже терапии в варианте «б». Антикислотная и антибактериальная терапия брендами либо дженериками у больных ГЭРБ разного социального статуса определяет сроки эрадикации Нр: при применении бренк дов необходимые и достаточные сроки составляют 7 дней, при использов^НИ11 дженериков у лиц с низким уровнем дохода требуется не менее 14 дней.

5. Исходный индекс КЖ больного с ГЭРБ низкий, в особенности приэрозивной форме, что обусловливается как соматическим, так и психологич^^КиЛ1 компонентами. Методом психотерапевтического потенцирования удается пре-формировать до приемлемого индекс кооперации у 30,6% пациентов, что повышает эффективность вмешательства, существенно улучшает показатель K>fQ Разработанные клинические рекомендации для ВОП «Пациент с ГЭРБ в ОВГХ» базируются на основных положениях о презумпции наиболее опасной боцезни триединства диагноза и триединства вмешательства, как наиболее эффект^1внЬ1х в практике первичного звена здравоохранения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Использование в поликлинике хромоэзофагогастроскопии с конго-рот и метиленовым синим дает возможность минимизировать расходы на диагностику, прогнозирование течения и выбор тактики ведения больного с ГЭРБ в условиях поликлиники.

2. Выделение в практике здравоохранения двух форм гастрита, ассоциированного и неассоциированного с ГЭРБ, основанных на исследовании функциональной морфологии эндокринных клеток слизистой оболочки ан-трального отдела желудка, продуцирующих нейротензин и эндотелии-1, обеспечивает практическому здравоохранению возможность доклинической диагностики рефлюксных проявлений.

3. При выборе тактики проведения антибактериальной терапии у больных с ГЭРБ, ассоциированной с хроническим геликобактерным гастритом, необходимо учитывать последующую тактику ведения больных. При использовании брендовских препаратов ее продолжительность может составлять 7 дней. Применение дженериков диктует необходимость пролонгации эрадикационной терапии до двух недель.

4. Сохраняющаяся в период ремиссии ГЭРБ гиперплазия эндокринных клеток, продуцирующих нейротензин, создает условия для последующего рецидива рефлюкс-эзофагита, что требует проведения длительной, по существу пожизненной, терапии «по требованию».