Система диагностики и патогенетически-ориентированных методов лечения закрытоугольной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры

Состояние вопроса.

Проблема глаукомы остается одной из наиболее важных и сложных в современной офтальмологии. В течение последних десятилетий отмечается резкое увеличение роли глаукомы среди причин первичной инвалидности [41]. По данным разных авторов, к 2010 году количество больных страдающих первичной ЗУГ за счет азиатской популяции, будет составлять от 16 до 35 миллионов человек [146,192,201]. У азиатов старше 40 лет ЗУГ встречается до 1,5% случаев [106,128,142]. В европеоидной группе встречаемость значительно ниже и составляет всего 0,09% [126,143].

В настоящее время применяется немало способов хирургического лечения больных с глаукомой, позволяющих достичь определенных успехов в стабилизации процесса. Однако существуют такие тяжелые формы глаукомы, когда хирургическое и медикаментозное лечение представляет собой сложную задачу. Глаукома с органической блокадой угла передней камеры относится к одной из таких форм. Проблема выбора метода хирургического вмешательства при ЗУГ с органической блокадой связана с корректным определением ведущего механизма блокады УПК. На сегодняшний день имеется ряд публикаций на эту тему [200,204,227], но системного комплекса многоэтапной диагностики, учитывающей особенности ведущих механизмов закрытия УПК не разработано. Не определена оптимальная патогенетически обоснованная тактика для хирургического лечения каждого из механизмов блокады УПК.

Другая проблема в лечении пациентов с ЗУГ связана с высоким риском возникновения интра — и послеоперационных осложнений [120,123,124,129]. В настоящее время, как правило, используются фильтрующие операции, где дополнительные пути оттока формируют из передней камеры, что практически всегда сопровождается ее опорожнением со смещением иридохрусталиковой диафрагмы вперед [27,49,103,129,130]. Смещение иридохрусталиковой диафрагмы — основная причина большинства осложнений, которые 6 увеличивают сроки реабилитации и понижают функциональный эффект вмешательств [68,69,75,94]. Разработка и внедрение новых методов фильтрующей хирургии, исключающих осложнения, связанных с опорожнением передней камеры актуальны.

Помимо фильтрующей хирургии существует принципиально другой подход, заключающийся в удалении естественного хрусталика, замене его на значительно меньшую по объему интраокулярную линзу и механическом разделении гониосинехий [109,136,137]. Но после разделения гониосинехий в ряде случаев глаукомы с плоской радужкой, при мидриазе после острого приступа, при выраженных прикорневых складках не обеспечивается стабильное открытие угла передней камеры, что приводит к рецидиву повышения внутриглазного давления [92,95,97,100, 159,217,233]. А это также требует разработки новых методов и приемов, повышающих эффективность замены хрусталика на ИОЛ с гониосинехиолизисом.

Хирургическое лечение изначально тяжелых глаз с ЗУГ чревато интраоперационными и послеоперационными осложнениями, снижающими результативность операций и увеличивающими период реабилитации пациентов [196,197,213]. Поэтому необходимо создание высокоэффективной системы профилактики и устранения осложнений состоящей из анестезиологических, хирургических и терапевтических мероприятиий. До настоящего времени нет единой тактики лечения пациентов с ЗУГ с сочетанным поражением дренажных путей оттока. Не разработано четких показаний и противопоказаний для комбинированных вмешательств, включающих дополнительные способы усиления оттока ВГЖ. Внедрение новых методов и приемов, повышающих эффективность замены хрусталика на ИОЛ с устранением гониосинехий, будет значимо и своевременно.

На сегодняшний день остаются не изученными должным образом анатомо-топографические изменения переднего отрезка после операций, предлагаемых для лечения ЗУГ с органической блокадой УПК. До конца не 7 исследованы механизмы снижения ВГД, понимание которых также важно при выборе того или иного метода хирургии.

Вопросы тактики в случаях повышения ВГД после проведенной операции при тяжелых формах ЗУГ также не получили целенаправленного изучения.

Поэтому разработка и внедрение системы высокоинформативной диагностики патомеханизмов повышения ВГД, выбора тактики, патогенетически обоснованных методов профилактики, устранения осложнений, оценки послеоперационных изменений при хирургическом лечении ЗУГ с органической блокадой УПК актуальны, имеют научную и практическую значимость.

Цель работы — разработать систему диагностики и патогенетически ориентированного хирургического лечения закрытоугольной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить анатомо-топографические и функциональные особенности глаз у пациентов с закрытоугольной глаукомой, осложненной органической облитерацией угла передней камеры, с различными механизмами закрытия УПК.

2. Обосновать характер и объем хирургических вмешательств, направленных на устранение основных причин нарушения офтальмотонуса при закрытоугольной глаукоме, осложненной органической облитерацией угла передней камеры.

3. Разработать технологию трансцилиарного дренирования задней камеры, изучить ее результативность в компенсации офтальмотонуса, сохранении зрительных функций и определить показания к ее применению при закрытоугольной глаукоме с органической облитерацией угла передней камеры.

4. Разработать комплекс комбинированных хирургических технологий на базе замены естественного хрусталика интраокулярной линзой с одновременным выполнением вмешательств, направленных на восстановление или создание новых путей оттока внутриглазной жидкости.

5. Провести математическое моделирование состояния офтальмотонуса в зависимости от протяженности органической облитерации угла передней камеры у пациентов с закрытоугольной глаукомой.

6. Провести анализ результативности предложенных технологий хирургического лечения закрытоугольной глаукомы с органической облитерацией угла передней камеры по восстановлению офтальмотонуса с обоснованием патогенетического механизма используемых для этих целей хирургических приемов.

7. Оценить информативность гониоскопии при интраоперационной диагностике степени закрытия трабекулярного аппарата, определении показаний к иридопластике и трабекулотомии, а также при оценке результативности выполненных этапов хирургического вмешательства, направленных на восстановление путей оттока внутриглазной жидкости.

8. Оценить информативность ультразвуковой биомикроскопии в выявлении характера нарушения анатомо-топографических соотношений структур переднего сегмента глаза в предоперационном периоде, их изменения после предложенных и выполненных хирургических вмешательств, в определении уровня ретенции ВГЖ при рецидиве нарушения офтальмотонуса и выбора тактики его повторного восстановления.

9. Провести всестороннюю оценку разработанной системы диагностики и лечения наиболее сложной в социальном и медицинском аспектах категории больных с закрытоугольной глаукомой, осложненной органической облитерацией угла передней камеры.

Научная новизна.

1. Впервые на основе комплексного клинико-инструментального исследования большого клинического материала представлена подробная симптоматика и раскрыты особенности различных патомеханизмов первичной закрытоугольной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры. 9.

2. Для определения ведущих причин блокады угла передней камеры разработана стандартизированная система УБМ-исследования глаз с закрытоугольной глаукомой.

3. Разработанная клинико-инструментальная система обследования больных позволила обнаружить и проанализировать встречаемость ранее не описанных анатомо-топографических вариантов механизмов закрытия угла передней камеры.

4. Предложена новая клинико-анатомическая классификация закрытоугольной глаукомы, осложненной органической блокадой угла передней камеры с дифференцированным выбором методов лечения. Выявлено, что случаи закрытоугольной глаукомы, осложненной блокадой угла передней камеры, по анатомии задней камеры подразделяются на два основных типа: первый — с глубокой объемной задней камерой, широкой цилиарной бороздой, второй — с мелкой, малой по объему задней камерой, узкой цилиарной бороздой.

5. На основании проведенного комплексного исследования механизмов закрытия угла передней камеры и их анатомо-топографических особенностей получено-обоснование выбора оптимальной тактики лечения, направленной на устранение ведущих причин повышения внутриглазного давления при разных состояниях, переднего сегмента, иридоцилиарной зоны, задней камеры, путей оттока внутриглазной жидкости в глазах с закрытоугольной глаукомой, осложненной органической блокадой угла передней камеры.

6. Предложены и детально разработаны различные виды патогенетически ориентированных операций, позволяющих уменьшить количество осложнений, повысить стабильность гипотензивного эффекта и улучшить функциональный результат.

7. Предложена интраоперационная диагностика протяженности блокады УПК, обеспечивающая возможность коррекции характера и объема хирургического вмешательства у пациентов с закрытоугольной глаукомой в сочетании с патологическими изменениями дренажной системы.

8. Разработана математическая модель оттока внутриглазной жидкости, отражающая зависимость снижения внутриглазного давления от степени открытия угла передней камеры. Полученные математические данные показали, что: а) при полной блокаде угла передней камеры для достаточного снижения внутриглазного давления (<21 мм рт. ст.) необходимо открыть не менее половины окружности УПКб) нарушение офтальмотонуса при блокаде угла передней камеры менее 180° свидетельствует о сочетанном механизме ретенции внутриглазной жидкости, поэтому для достижения нормального давления (< 21 мм рт. ст.) необходим дополнительный гипотензивный компонент.

9. Клинико-функциональные исследования пациентов, имевших интраоперационные и послеоперационные осложнения, позволили разработать высокоэффективную систему профилактических и устраняющих осложнения патогенетически обоснованных мероприятий.

10. Впервые проанализированы анатомо-топографические изменения переднего отрезка глаза после проведенных операций, результаты анализа, которых расширили возможности понимания механизма снижения внутриглазного давления. Комплексно с применением УБМ-исследования изучено влияние операций на гидродинамику глаза и эффективность лечения.

11. На основании обобщения проведенных клинико-инструментальных исследований впервые предложена система диагностики и комплекса патогенетически обоснованных методов лечения пациентов с закрытоугольной глаукомой, осложненной органической облитерацией угла передней камеры, включающих фильтрующие операции, восстанавливающие доступ к естественным дренажным путям оттока, хирургические вмешательства, восстанавливающие естественный отток внутриглазной жидкости по дренажным путям с дополнительным гипотензивным компонентом, а также операции, обеспечивающие нормальную гидродинамику между передним и задним отделами с реконструкцией угла передней камеры. И.

Практическая значимость.

1. Определены критерии оценки анатомо-топографических и клинико-функциональных особенностей глаз с закрытоугольной глаукомой, осложненной органической блокадой угла передней камеры, позволяющие выявить основные причины нарушения офтальмотонуса.

2. Представленные особенности клинико-функциональных изменений при закрытоугольной глаукоме с органической блокадой угла передней камеры позволяют использовать их как практические рекомендации для оценки исходного состояния больных и выработки тактики лечения.

3. Предложенное использование гониоскопии в предоперационном периоде и интраоперационно позволяет определить показания к расширению объема хирургического вмешательства с выполнением различных дополнительных гипотензивных компонентов.

4. Внедрение метода ультразвуковой биомикроскопии в офтальмологическую практику позволило оптимизировать выбор тактики лечения закрытоугольной глаукомы с органической облитерацией угла передней камеры, объективно оценить эффективность проводимых операций. Разработанные и представленные технологии диагностики, профилактики и устранения осложнений при лечении больных с тяжелыми формами закрытоугольной глаукомы с облитерацией угла передней камеры могут быть использованы в широкой офтальмологической практике, так как обеспечивают снижение осложнений до минимального уровня с максимальной возможностью восстановления зрительных функций и сокращением сроков реабилитации пациентов исследуемой группы.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Разработанная система диагностики глаз с закрытоугольной глаукомой позволяет с высокой информативностью определять механизм закрытия угла передней камеры, состояние дренажных путей оттока внутриглазной жидкости,.

12 оценивать их особенности и на основании этого выбирать патогенетически обоснованную тактику лечения.

Наиболее информативными для выбора оптимального метода хирургического лечения являются:

— УБМ-оценка состояния иридоцилиарной зоны и задней камеры глаза;

— интраоперационная гониоскопическая оценка характера и протяженности блокады угла передней камеры после замены хрусталика на ИОЛ;

— интраоперационная гониоскопическая оценка состояния дренажной системы после освобождения угла передней камеры от гониосинехий.

2. Разработаный комплекс патогенетически ориентированных хирургических технологий с определенными показаниями и противопоказаниями, методами профилактики интраоперационных и послеоперационных осложнений, а также алгоритма действий хирурга при развитии рецидива повышения внутриглазного давления представляет собой высокоэффективную систему диагностики и хирургического лечения закрытоугольной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры.

3. Разработанный алгоритм анализа послеоперационных анатомо-топографических и гидродинамических изменений позволяет 'с высокой достоверностью подтвердить патогенетическую направленность операций, а также определить причины снижения внутриглазного давления.

Апробация работы Результаты работы доложены на II, III, IV, X, XIV, XVI региональных научно-практических конференциях Екатеринбургского филиала ФГУ «МНТК „Микрохирургия глаза“ им. акад. С. Н. Федорова» (Екатеринбург, 1994, 1995, 1996, 2002, 2006, 2008) — XI, XII конгрессах Европейского офтальмологического общества (Будапешт, 1997; Стамбул, 2001) — II, III, IV, V Евро-Азиатских конференциях по офтальмохирургии (Екатеринбург, 1998, 2003, 2006, 2009) — 31-м, 35-м Всегреческих офтальмологических конгрессах (Халкидики, 1998, 2002) — VII, VIII съездах офтальмологов России (Москва, 2000, 2005) — 3-м, 4-м Международных симпозиумах по проблемам глаукомы.

Прага, 2001; Барселона, 2003) — Всероссийской научно-практической конференции (Москва, 2004) — 1-м Всемирном конгрессе по глаукоме (Вена, 2005) — 1-м, 2-м, 3-м Международных конгрессах по хирургии глаукомы (Лозанна, 2001; Луксор, 2004; Торонто, 2006) — 17-м конгрессе общества немецких офтальмохирургов (Нюрнберг, 2004) — Научно-практической конференции ГУ НИИ ГБ РАМН (Москва, 2008) — И, VIII Всероссийских научно-практических конференциях (Москва, 2003, 2009) — 14-м АфроАзиатском конгрессе по офтальмологии (Маракеш, 2007) — 16-м Всемирном офтальмологическом конгрессе (Гонконг, 2008) — Международных конгрессах американского общества катарактальных и рефракционных хирургов (Вашингтон, 2005; Сан-Диего, 2007; Чикаго, 2008; Сан-Франциско, 2009) — научно-клинических конференциях ФГУ «МНТК „Микрохирургия глаза“ им. акад. С. Н. Федорова Росмедтехнологии» (октябрь, декабрь 2009).

Внедрение работы Разработанные методы диагностики и лечения ЗУГ широко используются в Екатеринбургском, Волгоградском, Иркутском, Новосибирском, Калужском, Хабаровском филиалах и головном учреждении ФГУ «МНТК „Микрохирургия глаза“ им. акад. С. Н. Федорова Росмедтехнологии».

Публикации По теме диссертации опубликованы 43 печатные работы, из них 11 — в журналах, рецензируемых ВАК РФполучены 15 патентов РФ на изобретения. Результаты исследования используются в качестве методического материала на факультете усовершенствования врачей Московского государственного медицинского стоматологического университета.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 270 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 56 таблицами и 97 рисунками. Список использованной литературы включает 249 источников, из них 92 — отечественных и 157 — зарубежных авторов.

Выводы.

1. Клинико-функциональное обследование 678 пациентов с первичной закрытоугольной глаукомой, осложненной органической облитерацией угла передней камеры, позволило выявить специфические для данной патологии факторы, ответственные за патогенетические механизмы нарушения офтальмотонуса:

— наличие анатомо-топографических, генетически обусловленных, предрасполагающих к развитию закрытоугольной глаукомы причин;

— анатомо-топографические, поствоспалительные и дистрофические изменения структур глаза, явившиеся следствием приступов глаукомы, хирургических вмешательств и приведших к органической облитерации угла передней камеры;

— последствия инволюционных изменений глаза, сопровождающиеся нарушением анатомо-топографических соотношений внутриглазных структур.

2. Выявлены основные анатомо-топографические критерии для выбора патогенетически ориентированных хирургических вмешательств, направленных на нормализацию офтальмотонуса с устранением основных причин его повышения при ЗУГ, осложненной органической облитерацией угла передней камеры. К ним отнесены:

— изменение анатомо-топографических соотношений структур переднего сегмента глаза, ИЦЗ с сохранением или нарушением глубины задней камеры;

— протяженность гониосинехиальной облитерации угла передней камеры и возможность ее устранения в ходе хирургического вмешательства;

— степень смещения вперед иридохрусталиковой диафрагмы;

— сохранность или нарушение эластичности радужки с возможностью восстановления ее диафрагмальной функции после устранения передних синехий;

— степень поражения дренажной системы глаза.

3. Разработанная и внедренная в клиническую практику операция трансцилиарного дренирования задней камеры является эффективным методом лечения пациентов с ЗУГ с органической облитерацией угла передней камеры при глубокой задней камере с широкой цилиарной бороздой. Разработанная технология с использованием лазерной энергии, оптимальная локализация дренирования и рассчитанный угол входа в заднюю камеру обеспечивают минимальную травматичность хирургических манипуляций, стойкий гипотензивный эффект в 79% случаев с сохранением зрительных функций в 89% случаев.

4. Предложенный комплекс технологий комбинированных хирургических вмешательств на базе замены естественного хрусталика на ИОЛ с применением различных методик гониосинехиолизиса и иридопластики при случаях ЗУГ с органической облитерацией угла передней камеры в сочетании с мелкой задней камерой может включать дополнительные гипотензивные компоненты (МикроНГСЭ, трабекулотомия), что позволяет получить, гипотензивный эффект до 94%' случаев.

5. Математическое моделирование состояния офтальмотонуса и его-зависимости от протяженности органической облитерации угла передней камеры позволило определить показания к проведению гониосинехиотомии и ее протяженность, а также необходимость дополнительных хирургических манипуляций в ходе комбинированного хирургического вмешательства при закрытоугольной глаукоме с органической облитерацией угла передней камеры для достижения стабильного снижения внутриглазного давления.

6. Выполнение предложенного комплекса хирургических технологий при закрытоугольной глаукоме с органической облитерацией угла передней камеры обеспечивает нормализацию внутриглазного давления с учетом различных механизмов нарушения офтальмотонуса. Гипотензивный эффект хирургических вмешательств обеспечивался: созданием новых путей оттока внутриглазной жидкости.

254 трансцилиарное дренирование задней камеры, замена естественного хрусталика на ИОЛ, реконструкция угла передней камеры, микроинвазивная непроникающая глубокая склерэктомия) — восстановлением тока внутриглазной жидкости через естественные пути (замена естественного хрусталика на ИОЛ с реконструкцией угла передней камеры) — усилением оттока внутриглазной жидкости через естественные дренажные пути (замена естественного хрусталика, на ИОЛ, реконструкция угла передней камеры, трабекулотомия) — восстановлением гидродинамики между передним отрезком глаза и полостью стекловидного тела (замена естественного хрусталика на ИОЛ, реконструкция угла передней камеры, витрэктомия, капсулоиридэктомия).

7. Интраоперационная диагностика протяженности гониосинехиальной облитерации угла передней камеры с помощью гониоскопии является важным этапом технологического процесса в хирургическом лечении закрытоугольной глаукомы с органической облитерацией, угла передней камеры, уточняющим показанием к интраоперационному открытию угла передней камеры путем синехиолизиса, иридопластики, селективной трабекулотомии или их сочетания.

8. Ультразвуковая биомикроскопия является ведущим диагностическим методом при предоперационном обследовании пациентов, определяющим основные патогенетические механизмы нарушения офтальмотонуса и выбор характера и объема хирургического вмешательства. Проведение УБМ-исследования в послеоперационном периоде позволяет объективно характеризовать измененные в ходе хирургического вмешательства анатомо-топографические соотношения структур глаза, состояние созданных в ходе операции новых путей оттока ВГЖ, выявить причины ретенции ВГЖ, планировать патогенетически ориентированные повторные операции при их необходимости.

9. Разработанная система медицинской реабилитации пациентов с.

255 закрытоугольной глаукомой, осложненной органической облитерацией угла передней камеры, включает: научно и математически обоснованный комплекс предоперационной диагностики с использованием высокоинформативных методов, позволяющих выявить основные патогенетические механизмы нарушения офтальмотонусапредложенные патогенетически ориентированные хирургические вмешательства, направленные на сохранение, восстановление зрительных функций и нормализацию офтальмотонусасвоевременное проведение мер профилактики и лечения при возможных осложненияхмероприятия при рецидиве повышения ВГД в различные сроки после основного хирургического вмешательства.

Разработанная система, реабилитации позволила сохранить или улучшить зрительные функции у подавляющего числа больных 78−94! % и добиться нормализации внутриглазного давления в 71−94% случаев с учетом тяжести исходного состояния.