Распространенный монетовидный каплевидно-бляшечный вульгарный псориаз

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию ГОУ ВПО КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТИЕТ Кафедра дерматовенерологии История болезни Диагноз: Распространенный монетовидный каплевидно-бляшечный вульгарный псориаз, в прогрессирующей стадии. Осенне-зимняя форма Куратор: Назарова М.Д.

Группа 1408 лечебного факультета.

Преподаватель: Халилов Б. В.

Казань 2011 г.

Паспортная часть

ФИО:

Дата рождения:

Адрес:

Место работы: Механизатор в агрофирме Дата поступления в стационар: Поступил в клинику 09.11.2011 г.

Анамнез заболевания

Жалобы при поступлении на:

— сыпь, в виде плоских, шелушащихся папул розово-красного цвета по всему телу,

— кожный зуд,

— усиление зуда при потоотделении,

— ощущение жжения в области высыпаний.

Пациент считает себя больным с ноября 2010 года, когда впервые появилось ощущение зуда, жжения и шелушения кожи в области разгибательных поверхностей локтевых и коленных суставов, а затем распространилось на поверхности нижних конечностей: голени, бедра; верхних конечностей: плечи, предплечья; спину, живот, боковые поверхности туловища. Высыпания представлены папулами, розово-красного цвета от 2−8см в диаметре, вследствие разрастания и слияния папул образуются бляшки. Причину заболевания пациент ни с чем не связывает.

Пациент обратился в поликлинику к дерматологу и был направлен врачомдерматологом Дрожжановского района в кожно-венерологический стационар г. Казани, с диагнозом: псориаз обыкновенный, осенне-зимняя форма. Пациент получал необходимое лечение в стационаре, в результате которого болезнь перешла в стадию ремиссии, пациент отметил заметное улучшение.

В ноябре 2011 года наступило обострение, когда вновь появились высыпания, зуд и ощущение жжения в области коленных и локтевых суставов, далее переходящие на места прежней локализации: нижние конечностиголени, бедра; верхние конечностиплечи, предплечья; спину, живот, боковые поверхности туловища. Папулы покрываются белесоватыми чешуйкам. Появление обострения больной связывает с сезонностью и стрессом. В связи с обострением, был госпитализирован 09.11.2011 в кожно-венерологический диспансер для обследования и лечения. Назначены: тиосульфат натрия 30%, салициловая кислота2%-местно.

Перенесенные заболевания

В возрасте шести лет перенес пневмонию. Отмечал ОРВИ, ангину. Хронические заболевания отрицает, на учете у специалистов не состоит.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Ранений, контузий не было.

Туберкулёза, нервно-психических и онкологических заболеваний нет.

Гемотрансфузий не было.

Эпиданамнез

В контакте с инфекционными больными не был.

Венерическими заболеваниями не страдал.

Анамнез жизни

Родился в срок, от вторых родов. Вскармливался грудью. Начал ходить в течение первого года жизни. Развивался соответственно возрасту. В школу пошел в возрасте семи лет. От сверстников в умственном и физическом развитии не отставал. Закончил десять классов средней школы. После школы служил в армии в 1974 году. После армии начал работать механизатором в агрофирме. По этой специальности работает по настоящее время.

Семейный анамнез

Женат, воспитывает пятерых детей. Родителей пациента нет в живых, мать умерла от инсульта. Братья и сестры пациента не страдают хроническими заболеваниями.

Бытовой и трудовой анамнез

Живет в частном доме. Жилищные условия хорошие. Питание полноценное, регулярное. Одежда и обувь соответствуют сезону.

Занимается преимущественно физической деятельностью. На работе имеется производственная вредность (работает механизатором, имеет контакт с бензином, маслами, соляркой, удобрениями).

Половой анамнез

Период полового созревания проходил без осложнений.

Продолжительность сна пациента 10−12 часов, сон нормальный.

Вредные привычки:

курит пачку сигарет в день. Алкоголь принимает по праздникам. Наркотические вещества не употребляет.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Температура тела — 36,6°C. Сознание ясное. Поведение адекватное. Положение активное. Выражение лица не отражает какихлибо болезненных процессов. Рост 165 см. Вес 60 кг. Индекс Кетле 22.06 кг/м2.Окружность талии 72 см. Телосложение правильное, среднее. Нормостенической конституции.

Кожные покровы

Тургор кожи гипотоничен. За исключением мест пораженных псориазом, кожа физиологической окраски, чистая, сухая. На коже пораженной псориазом имеются бляшки розово-красного цвета, покрытые рыхло сидящими серебристо-белыми чешуйками. Ногтевые пластины и область волосистой части головы без признаков поражения.

Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Толщина кожной складки на животе 2.0см. Лимфатические узлы пальпаторно не увеличены. Развитие мышц удовлетворительное. Щитовидная железа не пальпируется.

Лимфатические узлы при осмотре не видны и не пальпируются. Отёков нет.

Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Болезненность при пальпации мышц отсутствует.

При обследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей болезненность и деформация не отмечаются.

Суставы правильной конфигурации, безболезненные. Активные и пассивные движения в полном объёме.

Органы дыхания:

Носовое дыхание свободное. Форма грудной клетки нормостеническая. Эпигастральный угол 900. Грудная клетка без деформаций, симметричная Эластичность грудной клетки снижена. Дыхание ритмичное. При аускультации дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. Бронхофония одинакова с обеих сторон. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. Характер перкуторного звука ясный. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Поля Кренига составляют 3−4 см справа и слева. Активная подвижность 3.0 см. ЧДД- 17 в мин.

Нижние границы легких:

Подвижность нижних краев легких (в см):

Сердечно-сосудистая система:

Границы относительной тупости сердца:

Правая граница сердца перкуторно определяется по правому краю грудины в IV межреберье. Левая граница сердца определяется на 1.0 см кнутри от среднеключичной линии в IV межреберье. Верхняя граница сердца перкуторно определяется в III межреберье слева от грудины.

Поперечник относительной тупости 3+9=12 см. Конфигурация не изменена.

Границы абсолютной тупости сердца:

Праваяна уровне левого края грудины Верхняя на уровне 4го ребра.

Левая на уровне левой среднеключичной линии на уровне 5го межреберья.

Поперечник абсолютной тупости сердца 6 см Ширина сосудистого пучка 6,5 см.

Верхушечный толчок разлитой. Аускультация сердца: Митральный и трикуспидальные клапаны выслушиваются отчетливо. Аортальный клапан выслушивается приглушенно (ослабление 1-го тона на аорте). Легочной клапан не выслушивается. Дополнительные точки митрального и аортального клапана выслушиваются отчетливо.

Частота сердечных сокращений 68 ударов в мин. Дефицита пульса нет.

АД 130/80 мм рт ст. на правой руке. АД 130/80 мм рт ст на левой руке.

Органы пищеварения:

Полость рта не санирована: отмечаются кариозные зубы, отсутствие нижних резцов. Язык чистый, влажный, сосочки выражены хорошо. Зев умеренно гиперемирован. Миндалины не увеличены.

Живот правильной формы, участвует в акте дыхания.

Перкуторно: характер перкуторного звука тимпанический в эпигастральной и мезогастральной области.

Пальпаторно: Симптомов раздражения брюшины нет.

Нижняя граница желудка методом аускультоаффрикции определяется на 3 см выше уровня пупка.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом раздражения брюшины (Щёткина-Блюмберга) отрицательный.

По методу Образцова — Стражеско: При пальпации в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка тестообразной консистенции. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка тугоэластической консистенции. В мезогастральной области справа пальпируется восходящая ободочная кишка умеренно плотной консистенции. В эпигастрии пальпируется поперечно-ободочная кишка эластической консистенции. В левой мезогастральной области пальпируется нисходящая ободочная кишка тестовато-эластической консистенции. При пальпации умеренная болезненность в проекции поджелудочной железы.

Печень и желчные пути:

Выпячивания в области печени не визуализируются.

Границы печеночной тупости: верхняя граница правой доли по среднеключичной линии, перкуторно определяется на уровне IV межреберья. Нижняя граница правой доли определяется на 2 см ниже края реберной дуги по среднеключичной линии.

Верхняя граница левой доли определяется на уровне V межреберья по парастернальной линии справа.

Пальпаторно: Правая доля печени пальпируется на 3 см ниже края реберной дуги по средне — ключичной линии. Пальпация в проекции желчного пузыря безболезненная. Желчный пузырь не пальпируется.

Селезенка: При осмотре в области селезенки выпячиваний и деформаций нет. При перкуссии селезенки по Х ребру, длинник — 9.0 см. попереник 4.0 см. Селезенка не пальпируется.

Мочевыводящая система:

При осмотре в поясничной области изменений не визуализируется. Пальпаторно границы почки не определяются из-за хорошо развитой мускулатуры передней брюшной стенки живота.

Перкуторно определяется нижняя граница почки на уровне ХI ребра. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с обеих сторон.

псориаз диагноз лечение

Локальный статус

Характер высыпаний генерализованный. Патологический процесс представлен полиморфными эпидермальными папулами и бляшками каплевидной формы, розово-красного цвета, покрытыми рыхло сидящими, серебристо-белыми чешуйками. Процесс локализован на коже в области разгибательных поверхностей коленных и локтевых суставов, на нижних конечностях: на голенях, бедрах; верхних конечностях: плечах, предплечьях; животе, спине и боковых поверхностях туловища. Высыпания симметричные. Наблюдается тенденция роста и слияния папул вследствие чего образуются бляшки. Размеры бляшек колеблются от 2−8см в диаметре. Края бляшек не ровные, фестончатые, границы четкие.

Процесс представлен первичными и вторичными морфологическими элементами. Вторичные морфологические элементы представлены чешуйками. Бляшки умеренно гиперемированы, покрыты белесыми чешуйками, при отторжении которых наблюдается феномен «кровяной росы» Полотебнова (феномен Аустпица). Чешуйки обильные, мелкопластинчатые, удаляются легко, безболезненно. Наблюдается тенденция к появлению новых папулезных высыпаний. Изменение придатков кожи не отмечается.

Субьективно больной ощущает умеренно выраженный зуд, усиливающийся при потоотделении.

Результаты лабораторного исследования пациента:

1.Общий анализ крови от 09.11.2011:

Гемоглобин — 153 г/л Лейкоциты — 8,0 г/л Эозинофилы — 4%

Палочкоядерные — 1%

Сегментоядерные — 64%

Лимфоциты — 24%

Моноциты — 7%

СОЭ — 16 мм/час Заключение: повышенное СОЭ.

2. Исследование крови на RW

Результат отрицательный.

3.Общий анализ мочи: относительная плотность- 1015. соломенно-желтого цвета. Не прозрачная. Реакция мочи нейтральная. Белок отрицательный. Лейкоциты — 1−2 в поле зрения. Эпителий плоский 0−1 в поле зрения.

Окончательный диагноз

Распространенный монетовидный каплевидно-бляшечный вульгарный псориаз, в прогрессирующей стадии. Осенне-зимняя форма.

Обоснование диагноза

Диагноз выставлен на основании жалоб, анамнеза и данных клинического осмотра больного:

1. Наличие у больного распространенных высыпаний, в том числе в типичных местах (разгибательная поверхность локтевых и коленных суставов), первичным морфологическим элементом которых является папула.)

2. Наличие вторичных морфологических элементов представленных чешуйками.

3. Наличие в анамнезе обострения в осенне-зимний период.

4. Появление новых высыпаний характеризует стационарную стадию процесса.

5. Наличие характерной псориатической триады при клиническом осмотре.

Дифференциальный диагноз

Псориаз необходимо дифференцировать с красным плоским лишаем, розовым лишаем, папулезным сифилидом, поскольку данные заболевания имеют сходную клиническую картину.

1. Псориаз и красный плоский лишай имеют следующие общие признаки:

— первичным морфологическим элементом является папула;

— наличие шелушения;

— распространенность поражения.

Вместе с тем у больного обнаружены нехарактерные для красного плоского лишая признаки, а именно:

— тенденция к периферическому росту папул и их слиянию с образованием крупных бляшек;

— преимущественная локализация не на сгибательных, а на разгибательных поверхностях крупных суставов;

— папулы имеют округлые очертания;

К тому же у больного отсутствуют такие характерные для красного плоского лишая признаки, как:

— интенсивный зуд;

— полигональная форма папул;

— пупкообразное вдавление в центре папул;

— фиолетово-красный цвет папул;

— восковидный блеск папул;

— поражение слизистых оболочек.

2. Общим признаком для псориаза и папулезного сифилида является папулезный характер сыпи. Однако у больного имеются следующие признаки, нехарактерные для сифилиса:

— тенденция к периферическому росту папул и их слиянию с образованием крупных бляшек;

— поверхностное расположение папул;

— выраженное шелушение;

Кроме того, у больного отсутствуют следующие признаки сифилиса:

— темно-красный цвет папул;

— увеличение периферических лимфатических узлов;

— положительные серореакции (RW).

3. С розовым лишаем псориаз следует дифференцировать в начальной стадии заболевания, когда псориатические элементы имеют вид пятен без заметного инфильтрата. У больного же дифференциальная диагностика не представляет затруднений, поскольку элементы представлены папулами и бляшками, а не пятнами, как при розовом лишае. К тому же розовый лишай характеризуется сравнительно быстрым регрессом высыпаний.

4. В пользу обычной формы псориаза свидетельствуют следующие моменты:

— отсутствие на поверхности папул пластинчатых чешуе-корок, характерных для экссудативной формы;

— отсутствие поражений суставов, характерных для артропатической формы;

— отсутствие резкой гиперемии, отечности, инфильтрации и лихенизации кожных покровов в сочетании с ухудшением общего самочувствия, характерных для псориатической эритродермии;

— отсутствие поражений области ладоней и подошв, отсутствие пустул, характерных для пустулезной формы.

Этиопатогенез

Этиология и патогенез псориаза в настоящее время окончательно ещё не выяснены. К факторам риска относят наследственную мультифакториальную предрасположенность. У родственников I степени родства, не страдающих псориазом, часто выявляется латентный псориаз, характеризующийся измененной морфологической структурой капилляров в коже. Почти у 50% больных отмечается связь обострений псориаза с эмоциональными перегрузками. Также выделяют провоцирующую роль очаговых инфекций, нередко обусловленных иммунодефицитом.

Определённую роль в развитии псориаза играет дислипопротеинемия, проявляющаяся в развитии атеросклероза. Также немаловажное значение имеют сахарный диабет, нарушения обменных процессов и патологические состояния печени и ЖКТ (особенно кишечника).

Псориазиформную реакцию кожи или обострение процесса способны вызывать некоторые лекарственные препараты, в частности глюкокортикостероиды (ГКС), соли лития, b-адреноблокаторы (БАБ) и др.

Лечение

Получает симптоматическое лечение, дезинтоксикационную инфузионную терапию.

Нестероидные противоваспалительные лекарственные средства (местно) Лечение комплексное, включающее диету с ограничением жиров и углеводов, исключением острых блюд.

Rp.: Ung. Acidi salicylici 2% - 25,0

D.S. Для наружного применения. Втирать на поражённые участки кожи.

Салициловая кислота — обладает кератолитическим действием. В малых концентрациях вызывает отшелушивание рогового слоя, в больших — мацерацию.

Rp.: Sol. Natrii thiosulfatis 30% - 5,0

D.t.d. N. 10 in amp.

S.: По 5 мл. 1 раз в сутки в/в.

Тиосульфат натрия, используется в виде растворов в качестве лекарственного средства дезинтоксикационного и антигистаминного действия.

Rp.: Suprastini 0,025

D.t.d. N. 20 in tab.

S.: По 1 таблетке 2 раза в сутки во время еды.

Супрастин относится к десенсибилизирующим противогистаминным средствам, проявляет седативные и снотворные свойства. Механизм действия заключается в блокаде Н1-гистаминовых рецепторов, тем самым уменьшает зуд.

Прогноз

Прогноз благоприятный при своевременном лечении. Заболевание хроническое, рецидивирующее, наличие папул и поражение большого объема кожи говорит о запущенности процесса, но, учитывая положительный результат лечения, при соблюдении больным рекомендаций, и при психо — эмоциональном покое, возможно продлить время ремиссий, сократить и уменьшить период обострений.

Профилактика

Имунносупрессивная терапия (сандимун-неорал) в сочетании с противогистаминными средствами дает хороший терапевтический эффект в лечении кожных заболеваний в т. ч. псориаза.

ПУВА-терапия как основной способ физиотерапии. Высокая эффективность данного метода: у 85% пролеченных пациентов — очищение кожи.

Гемосорбция для удаления имунных комплексов и крупномолекулярных токсических продуктов из организма.

Для профилактики возникновения рецидивов заболевания необходимы уход за кожей, соблюдение гигиенических норм и требований, профилактика инфекционных заболеваний, рациональное питание, профилактика заболеваний ЖКТ. Рекомендуется максимальное снижение эмоциональной нагрузки и раздражающих факторов (избегать стрессовых ситуаций).

Необходимо придерживаться диеты с ограничением животных жиров и углеводов, с исключением острых блюд, алкоголя. Целесообразно применять витамины А, С, группы В, седативные средства. В домашних условиях можно применять хвойные, горчичные ванны. В летний период рекомендуется носить легкую открытую одежду, чаще быть на открытом воздухе, солнце. В профилактике псориаза большое значение имеет закаливание организма, увеличение мобильности, подвижности в виде лечебной физкультуры или в виде занятий спортом. Для предупреждения рецидивов необходимо диспансерное наблюдение не реже 2 раз в год. Рекомендовано санаторно-курортное лечение — сероводородные и радоновые источники в Пятигорске, Кисловодске.