Особенности осложненного течения желчно-каменной болезни и лечения пациентов на фоне активных форм вирусного гепатита

Актуальность темы

.

Рост заболеваемости инфекционными гепатитами в последние десятилетия связан, в первую очередь, не с успехами в диагностике данной патологии, а со склонностью к хронизации процесса при инфицировании вирусами гепатитов «В» и «С» [Соринсон G.H., 1998; Малышева Е. Б., Соринсон С. Н., 2003]. В настоящее время хронические вирусные гепатиты (ХВГ) принято рассматривать не как исход или, тем более, осложнение острых, а как фазы единого инфекционного процесса [Цыбуляк G.H., 1990; Соринсон С. Н., 1998;]. Благодаря индикации специфических маркеров возбудителей, было установлено преимущественное распространение именно хронических форм гепатитов, являющихся основным резервуаром вируса [Рахманова А.Г. и др., 1995; 2002]. Согласно проведенным исследованиям [Хазанов А. И., 1993], хроническое течение и вирусоносителъство отмечается у 10% лиц перенесших острый вирусный гепатит «В». Именно хронические формы вирусных гепатитов отличаются особой злокачественностью течения. В группе умерших, с вирусными поражениями печени, 90 — 95% страдали хроническими заболеваниями и лишь 5 -10% острыми [Хазанов А.И., 1993].

Тенденция к росту заболеваемости ЖКБ и увеличение количества пациентов с вирусными поражениями печени, отсутствие единых показаний к выбору лечебной тактики, не разработанные показания к проведению малоинвазивных вмешательств, определяют актуальность данной темы для практического здравоохранения.

Цель исследования.

Целью настоящего исследования является оптимизация лечебной тактики и улучшение результатов лечения пациентов с осложненным течением желчнокаменной болезни на фоне активных форм вирусного гепатита.

Задачи исследования.

1. Изучить результаты различных вариантов лечебной тактики при осложненных формах желчнокаменной болезни на фоне активных форм вирусного гепатита. f ' j ¦ ¦. -7-' i 2. Оценить динамику основных лабораторных показателей в процессе лечения у больных с осложненным течением желчнокаменной болезни и jсопутствующим вирусным гепатитом.

3. Выяснить основные виды послеоперационных осложнений и разработать способы их профилактики. ¦ ' 4. Обосновать необходимость применения малоинвазивных вмешательств и определить показания к ним у пациентов, страдающих осложненными формами желчнокаменной болезни и сопутствующим вирусным гепатитом^.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Оперативные вмешательства по поводу осложнений желчнокаменной болезни у пациентов с сопутствующим вирусным гепатитом усугубляют явления печеночной недостаточности.

2. У больных с осложненным течением желчнокаменной болезни на фоне активных форм вирусного гепатита методом выбора является консервативная терапия. Решение об оперативном вмешательстве принимается у них строго по жизненным показаниям.

3. Использование методов эндовидеохирургии при лечении больных с осложненными формами желчнокаменной болезни и сопутствующим вирусным гепатитом облегчает течение послеоперационного периода и снижает частоту послеоперационных осложнений. • .

Научная новизна работы.

Впервые комплексно оценена динамика основных лабораторных показателей и лечебная тактика у больных с осложненным течением ЖКБ на фоне активных форм ВГ. I Дана сравнительная оценка традиционных и малоинвазивных вмешательств при данной патологии и доказана эффективность применения I последних.

Сформулированы показания к проведению эндовидеохирургических вмешательств при осложненном течении ЖКБ на фоне активных форм BF.

Практическая ценность работы.

На основании всесторонней оценки конкретизирована лечебная тактика у больных с осложненным течением ЖКБ на фоне активных форм BF, внедрены методы малоинвазивной хирургии и установлены показания к их использованию. Применение данной тактики позволило снизить количество послеоперационных осложнений и среднюю длительность пребывания пациентов в стационаре.

Личный вклад автора в проведенное исследование.

Автор участвовал в операциях, курировал часть больных, представленных в исследованиипроводил ретроспективный анализ всех историй болезни пациентоввыполнял статистическую обработку полученных данных.

Апробация работы.

Материалы диссертации обсуждены на заседании проблемной комиссии «Хирургия и смежные специальности" — представлены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии и стандарты оказания хирургической помощи» [Санкт-Петербург, 1999]- доложены на научной конференции «Актуальные проблемы оперативной хирургиихирургической анатомии и патофизиологии», посвященной 70-летию проф. Симбирцева С. А. [Санкт-Петербург, 1999]- обсуждены на всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы хирургии, травматологии и ортопедии» [Владимир- 1999]- представлены на научно-практической ежегодной конференции Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга [Санкт-Петербург, 2002].

Реализаиия работы.

Результаты исследования внедрены в деятельность инфекционно-хирур ги чес ко го отделения ГКБ № 30 им. С. П. Боткина, в учебный процесс кафедры хирургии им. Н. Д. Монастырского Санкт-Петербургской Медицинской Академии Последипломного Образования.

Структура работы.

Диссертация изложена на 126 страницах машинописи, состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Список литературы

содержит 125 отечественных и 82 иностранных источника. Работа иллюстрирована 1 схемой, 7 рисунками и 26 таблицами.

выводы.

1. В раннем послеоперационном периоде у пациентов с осложненными формами ЖКБ на фоне активно текущего вирусного гепатита имеет место достоверное повышение уровня билирубина, АлАТ, у-ГТП по сравнению с больными страдающими осложненным течением ЖКБ без сопутствующей инфекционной патологии, что свидетельствует о нарушении функции печени. В период с 3-х по 7-е сутки после операции явления печеночной недостаточности наиболее выражены, что требует проведения профилактических мероприятий, начиная с предоперационного периода.

2. Методом выбора при лечении пациентов с осложненным течением ЖКБ и сопутствующим обострением вирусного гепатита является консервативная терапия, направленная на купирование воспалительных изменений в желчных путях и паренхиме печени. Показаниями к оперативному лечению осложнений ЖКБ у данной категории больных являются лишь угрожающие жизни состояния: перитонит, деструктивные формы острого холецистита, нарастающая механическая желтуха, признаки вклиненного конкремента БДС.

3. Наиболее частыми осложнениями раннего послеоперационного периода среди пациентов, страдающих осложненными формами ЖКБ на фоне активного течения вирусного гепатита, являются желудочно-кишечные кровотечения (31,1%), нагноение послеоперационной раны (17,78%) и острая печеночная недостаточность (15,56%).

4. При наличии показаний к оперативному лечению у больных с осложненным течением ЖКБ и активными формами вирусного гепатита целесообразно операцию начинать с лапароскопии, что позволяет оценить характер изменений в стенке желчного пузыря и определить дальнейшую лечебную тактику.

•1055. Применение эндовидеохирургических методик у пациентов с осложненными формами ЖКБ на фоне активных форм вирусного гепатита приводит к снижению частоты послеоперационных осложнений: среди перенесших лапароскопическую операцию осложнения развились у 8% пациентов, в то время как среди оперированных с использованием лапаротомного доступа осложнения возникли среди 53,3% больныха также длительности пребывания больных в стационаре в 2,7 раза (средний койко-день 14,9 против 40,4 суток).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДА].

1. Больные с осложненными формами ЖКБ и сопутствующим активным вирусным гепатитом должны курироваться совместно хирургом и инфекционистом.

2. Целесообразно более широкое использование эндовидеохирургических методик в диагностических и лечебных целях у пациентов с осложнениями ЖКБ на фоне активного течения вирусного гепатита.

3. Для введения первого троакара, при выполнении эндовидеохирургического вмешательства у пациентов с вирусными гепатитами, следует использовать точку по средней линии ниже пупка, в связи с опасностью повреждения реканализированной пупочной вены у больных с синдромом портальной гипертензии:

4. При наличии плотных сращений между стенкой и ложем желчного пузыря у пациентов с хроническими вирусными гепатитами необходимо производить субтотальную холецистэктомию с оставлением задней стенки пузыря и мукоклазией по Прибраму.

5. В целях профилактики послеоперационных осложнений у пациентов с осложненным течением ЖКБ на фоне активных форм вирусного гепатита рекомендуется применение Н2-блокаторов желудочной секреции, обволакивающих препаратов, трентала, реополиглкжина, преднизолона, рибоксина, витаминов групп «А» и «Е» в предоперационном и раннем послеоперационном периодах.

5. У больных с активными формами вирусного гепатита и сопутствующей ЖКБ необходимо проводить оперативное вмешательство в плановом порядке только после стойкой ремиссии инфекционной патологии.