Особенности качества жизни больных тяжелой бронхиальной астмой

АКТУАЛЬНОСТЬ Бронхиальная астма является одним из наиболее распространенных хронических неспецифических заболеваний легких, в настоящее время число больных оценивается в 300 миллионов человек [3, 10, 94, 95]. Несмотря на цели лечения бронхиальной астмы, изложенные в руководстве GINA, заболевание не контролируется у многих больных, а уровень медицинской помощи не соответствует современным стандартам. По данным недавно проведенных эпидемиологических исследований (AIRE, AIA, GOAL и др.) лишь 5−30% пациентов продемонстрировали контроль заболевания [48, 50, 80].

Тяжелая бронхиальная астма представляет собой средоточение всех негативных проявлений заболевания: наиболее выраженные симптомы болезни, частая потребность в неотложной помощи и высокий риск смерти [6, 17. 18, 33, 35, 60]. При этом в современных международных согласительных документах по ведению больных бронхиальной астмой (GINA, 2002 и др.) проблеме тяжелой неконтролируемой бронхиальной астме уделяется недостаточно внимания. Кроме того, не учитывается клиническая и патогенетическая гетерогенность тяжелой неконтролируемой бронхиальной астмы.

Учитывая приоритеты современной медицины, помимо стремления к исчезновению клинических симптомов болезни и улучшению функциональных показателей, конечной целью лечения следует считать повышение качества жизни больного [12, 20]. Качество жизни — интегральный показатель, отражающий степень адаптации человека к болезни и возможность выполнения им привычных функций, соответствующих его социально-экономическому положению [160].

Бронхиальная астма, как и любое хроническое заболевание, характеризуется снижением уровня качества жизни больных практически во всех сферах жизни больного. В настоящее время исследователи располагают данными о качестве жизни больных бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести заболевания, от уровня социального статуса (образование и пр.) [29, 157]. Ведутся активные исследования качества жизни при апробации новых методов лечения [16, 34]. Тем не менее, в доступной литературе отсутствуют сведения о качестве жизни больных тяжелой неконтролируемой астмой: не ясно пациенты с какими фенотипами заболевания больше страдают в связи с болезнью и является ли реальной возможность восстановления качества жизни у больных тяжелой терапевтически резистентной астмой. Эти данные помогут правильно выстроить стратегию ведения пациента с тем или иным фенотипом тяжелой неконтролируемой бронхиальной астмы, что позволит решить проблему улучшения качества жизни больных.

Таким образом, исследование качества жизни больных тяжелой неконтролируемой бронхиальной астмой в целом и при различных фенотипах данного заболевания в частности, является актуальной задачей, и представляет научный и практический интерес.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Установить особенности качества жизни больных с различными фенотипами тяжелой неконтролируемой бронхиальной астмы для оптимизации ведения этой категории больных.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Оценить уровень качества жизни больных с различной тяжестью бронхиальной астмы и в зависимости от чувствительности к стандартной базисной фармакотерапии с использованием общего SF-36 и специализированного AQLQ вопросников.

2. Изучить нарушение качества жизни у пациентов с различными фенотипами тяжелой неконтролируемой бронхиальной астмы при помощи / общего SF-36 и специализированного AQLQ вопросников.

3. Изучить взаимосвязь нарушений в различных сферах качества жизни с клинико-функциональными проявлениями болезни при различных фенотипах тяжелой неконтролируемой бронхиальной астмы.

4. Проанализировать уровень качества жизни больных тяжелой бронхиальной астмой при достижении контроля над заболеванием.

5. Изучить динамику качества жизни больных тяжелой неконтролируемой бронхиальной астмой (фенотип «brittle») на фоне использования высоких доз ингаляционных кортикостероидов в составе комбинированной терапии с использованием общего SF-36 и специализированного AQLQ вопросников.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые проведена сравнительная комплексная оценка уровня качества жизни у больных тяжелой неконтролируемой бронхиальной астмой и выделена группа пациентов, отличающихся низкой чувствительностью к стандартной базисной терапии бронхиальной астмы и характеризующихся значительными изменениями качества жизни. Установлено, что больные тяжелой неконтролируемой терапевтически резистентной астмой имеют достоверно более выраженные ограничения во всех сферах жизнедеятельности. При этом терапевтически резистентная астма — самостоятельный фенотип заболевания по психосоциальным последствиям.

Получены приоритетные данные о специфических нарушениях качества жизни больных с различными фенотипами тяжелой неконтролируемой бронхиальной астмы. Так, фенотип «brittle» бронхиальная астма способствует формированию выраженных ограничений качества жизни в ментальной сфере, влияя на жизнеспособность пациентов (ЖС — 30,0±0,6 по вопроснику SF-36). Фенотип «хроническая астма с постоянной бронхообструкцией» ассоциирован с максимальными ограничениями в физическом аспекте жизнедеятельности больных (ФА — 25,83±4,3 по вопроснику SF-36).

Установлена прямая корреляционная связь показателей качества жизни по общему и специализированному вопросникам и значений функции легких. При этом критерии, характеризующие КЖ, наиболее чувствительны к изменениям показателя ОФВ1.

Доказана возможность улучшения и/или восстановления качества жизни больных тяжелой неконтролируемой терапевтически резистентной бронхиальной астмой до уровня практически здоровых лиц. Доказана взаимосвязь поддержания контроля над заболеванием и сохранения качества жизни больных тяжелой бронхиальной астмой.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Установленные особенности качества жизни у больных тяжелой неконтролируемой бронхиальной астмой в зависимости от чувствительности к стандартной базисной терапии помогут ориентироваться практическому врачу при выборе наиболее оптимальной тактики ведения больного с позиции максимального воздействия не только на клинико-функциональные показатели, но и на изменения в специфических сферах качества жизни пациента.

Используя данные, полученные при изучении качества жизни больных терапевтически резистентной астмой, можно сфокусировать внимание на определенной составляющей качества жизни респондентов — психоэмоциональной сфере. Клинические фенотипы, такие как: «brittle» астма и «хроническая астма с постоянной бронхообструкцией» ассоциированы с нарушением специфического параметра качества жизни, это утверждение позволит оптимизировать тактику ведения пациентов, ориентируясь на измененные составляющие качества жизни (для больных «brittle» астмой — на ментальную сферу, для больных «хронической астмой с постоянной бронхообструкцией» — на физическую сфеРУ) Полученные индивидуальные характеристики качества жизни больных с различными фенотипами тяжелой неконтролируемой бронхиальной астмы можно использовать при оценке эффективности проводимой терапии заболевания, а их улучшение — как конечную цель лечения.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. В группе больных тяжелой неконтролируемой бронхиальной астмой достоверно более низкое КЖ демонстрируют пациенты с терапевтически резистентной формой заболевания. В свою очередь нарушение КЖ больных имеет особенности в зависимости от фенотипа терапевтически резистентной бронхиальной астмы. Фенотип «brittle» бронхиальной астмы ассоциирован с ограничениями в ментальной сфере больных. Фенотип «хроническая астма с постоянной бронхообструк-цией» приводит к максимальному ограничению в физическом аспекте жизнедеятельности.

2. Достижение контроля над заболеванием при тяжелой терапевтически резистентной астме ассоциировано с улучшением КЖ больных до уровня здоровых респондентов, в том числе и в специфических для каждого фенотипа сферах. Стабильно высокие показатели КЖ взаимосвязаны с поддержанием контроля над заболеванием.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Результаты работы применяются в учебном процессе кафедры госпитальной терапии с курсом физической реабилитации и спортивной медицины СибГМУ, в лечебном процессе пульмонологического отделения Областной клинической больницы г. Томска.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные результаты работы доложены и обсуждены на конгрессе молодых ученых «Здоровье человека XXI век» (Томск, 2000), областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы аллергологии и пульмонологии» (Томск, 2002), V международном конгрессе молодых учёных и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2004), практической конференции для врачей ОГУЗ «Областная клиническая больница» (Томск, 2003, 2005), IV межрегиональной научно-практической конференции молодых учёных «Здоровье детей — наше будущее!» (Томск, 2004) — клинических семинарах кафедры госпитальной терапии с курсом физической реабилитации и спортивной медицины, на проблемной комиссии по пульмонологии СибГМУ.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 4 публикации в журналах «Перечня.» ВАК РФ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 197 страницах машинописного текста, содержит 28 таблиц, иллюстрирована 25 рисунками и состоит из введения, обзора литературы (первая глава), материалов и методов исследования (вторая глава), результатов исследования (главы 3−5), обсуждения (глава 6), выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель содержит 168 источников литературы, из которых 35 на русском языке, 133 на английском языке.

выводы.

1. Бронхиальная астма отрицательно влияет на все составляющие качества жизни больных по сравнению со здоровыми респондентами. При этом пациенты с тяжелой неконтролируемой бронхиальной астмой демонстрируют наиболее низкие показатели качества жизни по общему вопроснику SF-36 в общей популяции больных.

2. Низкие показатели функции легких (ОФВ1, ПСВ) ассоциированы с низким качеством жизни больных БА по критериям общего и специализированного вопросников, что подтверждается наличием корреляционных взаимосвязей между ними.

3. Тяжелая неконтролируемая терапевтически резистентная астма оказывает достоверно более выраженное негативное влияние на все составляющие качества жизни больных в сравнении с терапевтически чувствительной формой заболевания по общему и специализированному вопросникам. Терапевтически резистентная бронхиальная астма является самостоятельным фенотипом заболевания по психосоциальным последствиям.

4. Нарушения качества жизни у больных с различными фенотипами терапевтически резистентной бронхиальной астмы имеют специфические характеристики по общему вопроснику SF-36: фенотип «brittle» астма обуславливает изменения в ментальной сфере, фенотип «хроническая астма с постоянной бронхообструкцией» — в физической сфере. Остальные фенотипы не имеют значимого специфического влияния на качество жизни больного.

5. Доказана возможность восстановления КЖ у больных тяжелой терапевтически резистентной БА (фенотип «brittle») при достижении полного контроля заболевания путем применения высоких доз ингаляционных кортикостероидов в составе комбинированной терапии в течение 12 недель, при этом дальнейшее сохранение КЖ взаимосвязано с поддержанием контроля над заболеванием.

6. Контроль над бронхиальной астмой ассоциирован с улучшением качества жизни больных до уровня, соответствующего качеству жизни здоровых респондентов, независимо от степени тяжести и формы заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Оценку качества жизни больных следует рассматривать как один из конечных показателей эффективности проводимой базисной терапии бронхиальной астмы.

2. При ведении больных бронхиальной астмой необходимо стремиться к восстановлению их качества жизни путем достижения совокупности целей лечения, сформулированной как полный контроль астмы, вне зависимости от тяжести течения и формы заболевания.

3. Для пациентов с тяжелой терапевтически резистентной бронхиальной астмой с целью улучшения/восстановления качества жизни необходимо применение высоких доз ингаляционных кортикостероидов в составе комбинированной базисной терапии в течение не менее 12 недель. При этом сохранение достигнутого уровня качества жизни обеспечивается поддержанием полного контроля над заболеванием.

4. У больных хронической астмой с постоянной бронхообструкцией следует стремиться к таким показателям функции легких (ОФВ1), которые будут сопровождаться улучшением/восстановлением качества жизни по критериям, характеризующим физическую сферу.

5. Изменение показателей качества жизни, связанных с ментальной сферой, молено использовать как наиболее чувствительный критерий адекватно проводимой базисной терапии у больных с фенотипом «brittle» терапевтически резистентной бронхиальной астмы уже на первом этапе лечения.