Лечение поверхностного рака мочевого пузыря с неблагоприятным прогнозом

Рак мочевого пузыря (РМП) в структуре онкологической заболеваемости населения России занимает 8 место среди мужчин и 18 среди женщин [1]. В 2003 году в России выявлено 12,5 тысяч новых случаев РМП, а смертность составила более 7 тысяч. По возрастному составу среди больных раком мочевого пузыря преобладают лица старше 60 лет. Так, средний возраст заболевших мужчин в России составил 65,7лет, а женщин-69,2года. В мире РМП занимает пятое место среди всех злокачественных новообразований [2]. Заболеваемость раком мочевого пузыря ежегодно возрастает, особенно в индустриально развитых странах, как в абсолютном числовом выражении, так и по отношению к частоте рака большинства других локализаций.

Большая часть опухолей, по данным зарубежных авторов (70−80%), впервые диагностируются как поверхностные (рТа, pTl, Tis) [3]. Следует отметить, что различные стадии и степень дифференцировки поверхностного РМП характеризуются различным течением заболевания и подходами в лечении. Если в случае установки диагноза pTaGl достаточно только оперативного лечения (ТУР) с последующим наблюдением (частота прогрессии не превышает 5%), то в случае неблагоприятного прогноза (TaG3- T1G2, G3- рак in situмультифокальный рост) необходимы более активные лечебные мероприятия, т.к. частота рецидивов после только оперативного лечения достигает 90%.

Особое внимание заслуживают больные низкодифференцированным раком (G3), т.к. прогрессирование заболевания у данной категории пациентов после только ТУР достигает 50%, а 5-летняя выживаемость не превышает 60%. На основании клинических исследований и результатов наблюдений сформирована позиция о необходимости использования адъювантной терапии.

С адъювантной целью после ТУР в России и за рубежом используются: внутрипузырная химиотерапия, внутрипузырная иммунотерапия или их комбинация. Наиболее часто с целью профилактики рецидивов применяется в/пузырное введение вакцины БЦЖ. Используются различные режимы введения и дозы, комбинации вакцины с химиопрепаратами.

Несмотря на то, что в/пузырная профилактика используется давно и доказана ее роль в снижении частоты рецидивов [8,33,50,65,73], до сих пор нет единых стандартов в тактике лечения больных.

В России разрешена к использованию только отечественная вакцина БЦЖ «Имурон». Ее эффективность недостаточно изучена, кроме того, практически нет работ, где оценивалась эффективность и переносимость комбинированного подхода (использование вакцины «Имурон» в сочетании с другими препаратами), а также назначение редуцированных (50мг) доз и использовании вакцины «Имурон» в поддерживающем режиме.

Изучению этих вопросов и посвящено настоящее исследование, которое выполнялось в медицинском радиологическом научном центре РАМН и является фрагментом научно — исследовательской деятельности центра.

Цель исследования Целью настоящего исследования является разработка и изучение различных схем внутрипузырной профилактики в плане повышения эффективности лечения больных поверхностным раком мочевого пузыря с неблагоприятным прогнозом.

Задачи исследования.

1. Разработать различные схемы профилактики рецидивов поверхностного рака мочевого пузыря с использованием различных доз (50 и 100мг) отечественной вакцины «Имурон» как в монорежиме, так и в комбинации с митомицином С.

2. Определить эффективность разработанных схем лечения на основании частоты рецидивов, скорректированной выживаемости и длительности безрецидивного периода.

3. Оценить частоту и степень выраженности местных и общих побочных реакций проводимой терапии.

4. На основании полученных результатов выработать практические рекомендации по применению различных схем лечения у больных поверхностным раком мочевого пузыря.

Научная новизна Научная новизна работы заключается в оценке эффективности оригинальных схем профилактики рецидивов поверхностного рака мочевого пузыря с использованием редуцированных доз отечественной вакцины БЦЖ как в монорежиме, так и в комбинации с митомицином С.

Практическая значимость Практическая значимость состоит в обосновании целесообразности применения в клинической практике разработанных схем лечения поверхностного рака мочевого пузыря для уменьшения количества рецидивов и увеличения безрецидивного периода, а также снижения частоты и степени выраженности побочных реакций проводимого лечения.

Внедрение результатов исследования Разработанные схемы лечения применяются в урологическом отделении МРНЦ РАМН Публикации результатов исследования По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ в виде статей и тезисов.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 83 странице машинописного текста и включает введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты исследования, заключение, выводы и список литературы. Работа иллюстрирована 17 таблицами, 3 графиками, 2 рисунками и 1 фотографией.

ВЫВОДЫ.

1. Внутрипузырная иммунопрофилактика вакциной «Имурон» в дозе 50 мг на протяжении 10 недель, назначаемая в послеоперационном периде, предотвращает появление рецидива у 88,5% больных поверхностным раком мочевого пузыря на срок наблюдения не менее 2 лет.

2. Применение комбинированной химиоиммунотерапии после трансуретральной резекции опухолей мочевого пузыря, состоящей из внутрипузырных инсталляций митомицина С и отечественной вакцины БЦЖ (Имурон), является эффективным методом профилактики рецидивов у больных с неблагоприятным прогнозом течения заболевания: частота рецидивов в течение 24 месяцев наблюдения составляет 14,8%.

3. Включение в схему комбинированной химиоиммунотерапии поддерживающего курса иммунопрофилактики на протяжении 2 лет после оперативного вмешательства на мочевом пузыре снижает частоту рецидивов с 14,8 до 8% на период наблюдения 26 месяцев.

4. Использование в онкоурологической практике разработанных методик профилактики рецидивов поверхностного рака мочевого пузыря у пациентов с неблагоприятным прогнозом течения заболевания позволяет достичь двухлетней скорректированной выживаемости равной 92−95%.

5. Переносимость лечения в группах, где назначалась вакцина БЦЖ в дозе 50 мг как в монорежиме, так и в комбинации с митомицином С была удовлетворительной. Отмеченные побочные реакции, как правило, были непродолжительными и позволили провести намеченное лечение в полном объеме.

6. Частота рецидивов при назначении вакцины БЦЖ в дозе 100 мг еженедельно в течение 6 недель с профилактической целью в группе больных крайне неблагоприятным прогнозом течения заболевания составляет 40,7%, а скорректированная 2-летняя выживаемость равняется 97%.