Особенности нарушений сократительной деятельности матки в первом триместре беременности у женщин с половым инфантилизмом

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Одной из причин нарушений сократительной деятельности матки во время беременности, в родах и в послеродовом периоде, является гениталь-ный инфантилизм. Актуальность проблемы полового недоразвития объясняется тем, что данная патология встречается сравнительно часто — в 5,2 — 20% (Хамадьянов У.Р., 1984; Ходарева Т. В., 1990; Гуркин Ю. А., 2001; Сидельни-кова В.М., 2002) и способствует развитию большого количества осложнений репродуктивной функции у женщин, патологическому течению беременности и родового акта со стороны матери и плода.

Так, по многочисленным литературным данным (Степанова Т.И., 1970; Бодяжина В. И., 1973; Малевич К. И., 1974; Хамадьянов У. Р., 1984; Сидорова И. С., Оноприенко Н. В., 1987; Кобозева Н. В., 1988; Ходарева Т. В., 1990; Гуркин Ю. А., 2001; Сидельникова В. М., 2002) явления угрожающего выкидыша встречаются практически у половины больных, страдающих половым инфантилизмом, а самопроизвольное прерывание беременности — в 17−20%. Отмечена большая частота недонашивания (9,5−14,2%) и перенашивания (1112,3%) беременности. По данным Н. В. Оноприенко (1985, 1987) и А. В. Михайлова (1998, 1999), нарушения сократительной деятельности матки различной степени выраженности наблюдаются практически у всех беременных с половым инфантилизмом.

Роды у пациенток гс половым инфантилизмом протекают с осложнениями в виде несвоевременного излития околоплодных вод, дискоординации сокращений мышц матки и шеечной дистоции, неправильного положения плода, предлежания плаценты, патологических кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах (Малевич К.И., 1970; Сидорова Л. Д., 1985; Оноприенко Н. В., 1989). Перинатальная патология встречается также достаточно часто: хроническая и острая гипоксия плода — в 45−50% случаев, мёр-творождаемость — в 9,5%, гипотрофия плода — в 7−7,5%.

По данным Н. В. Оноприенко, И. С. Сидоровой, (1987), А. В. Михайлова (1999), при дискоординации родовой деятельности повреждение плода происходит практически в 100% случаев, где повреждающими факторами являются не только гипоксия, гиперкапния, ацидоз, но и механическое сдавление патологически сокращающимся миометрием. При дальнейшем развитии ребёнка, последствия перенесённой родовой травмы могут повлечь за собой нарушения физического и нервно-психического здоровья, чаще проявляющиеся в критические периоды его жизни.

Внедрение современных неинвазивных методов исследования в аку-шерско-гинекологическую практику у больных с половым инфантилизмом позволило решить многие вопросы дифференциальной диагностики, классификации и прогнозирования патологии, в то же время у беременных до настоящего времени все эти проблемы остаются актуальными (Любимова^ А.И. с соавт., 1979; Фукс М. А., 1987; Стрижаков А. Н. с соавт., 1990; Демидов В. Н., Зыкин Б. И., 1990; Медведев М. В., 1996; Мартыш Н. С., 1999). До. настоящего времени не существует объективных критериев диагностики полового инфантилизма у беременных, отсутствует клиническая и ультрасоно-графическая классификация степени выраженности патологии. Нет четких критериев прогнозирования исхода беременности для матери и плода, основанных на объективных клинико-лабораторных и инструментальных методах исследования.

Достаточно большое внимание в литературе уделено особенностям репродуктивной системы при половом инфантилизме, клиническим проявлениям и методам его лечения вне беременности (Степанова Т.И., 1970; Толчеева В. И., 1971; Аннамов М. А., 1981; Хамадьянов У. Р., 1982, 1984; Фанченко Н. Д. с соавт., 1985; Гуркин Ю. А., 2001). Вместе с тем, отсутствие диагностических критериев генитального инфантилизма во время беременности создало мнение о незначительной распространённости полового недоразвития у беременных (Бодяжина В.И., 1973; Сидельникова В. М., 1994; Серов В. Н., 1999).

До настоящего времени не разработаны объективные критерии характера нарушений сократительной функции матки, возникающих у беременных на фоне полового недоразвития. Требуют дальнейшего изучения и ге-модинамические нарушения матки, связанные с генитальным инфантилизмом и стадиями дискоординированных маточных сокращений. Недостаточно разработаны принципы патогенетической терапии угрожающего прерывания беременности, возникающего на фоне полового инфантилизма у женщин в первом триместре беременности.

В связи с выше изложенным, нам представляется актуальной дальнейшая детализация существующих представлений о возможности диагностирования полового недоразвития во время беременности, механизмах нарушений сократительной деятельности матки у беременных с половым инфантилизмом, а также разработка эффективных методов профилактики преждевременного прерывания беременности.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: прогнозирование и профилактика угрожающего прерывания беременности в первом триместре у женщин с половым инфантилизмом в зависимости от форм нарушений сократительной деятельности матки.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Провести сравнительный анализ эффективности известных и разработать новые клинические, лабораторные и ультразвуковые критерии диагностики полового инфантилизма у женщин в первом триместре беременности.

2. Выявить особенности клинической и эхографической картины угрожающего прерывания беременности у женщин с половым инфантилизмом в зависимости от степени выраженности нарушений сократительной деятельности матки в первом триместре беременности.

3. На основе допплерометрических методов исследования установить особенности гемодинамики в маточных артериях у беременных с половым недоразвитием при различных формах нарушений сократительной деятельности матки.

4. Разработать патогенетически обоснованные принципы медикаментозной коррекции нарушений сократительной деятельности матки у беременных с половым инфантилизмом в первом триместре беременности.

ОБЪЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Проведено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное исследование 250 женщин со сроками гестации 12−13 недель, из которых у 140 беременных диагностировались клинические и ультразвуковые признаки полового недоразвития.

Основную группу составили 80 беременных, лечение которых осуществлялось на основе разработанных нами принципов терапии, учитывающих степень нарушения сократительной деятельности матки и наличие полового недоразвития.

С целью получения статистически достоверной информации в протокол исследования включены две группы сравнения.

В первую группу сравнения включены 60 женщин в первом триместре беременности с клинической картиной угрожающего аборта и не имеющих общеклинических и инструментальных признаков нарушения полового развития.

Вторая группа сравнения состояла из 60 женщин в первом триместре беременности с явлениями угрожающего выкидыша на фоне полового ин фантилизма, лечение которых осуществлялось на основе стандартов оказания акушерско-гинекологической помощи при угрожающем аборте.

В группу контроля вошли 50 здоровых пациенток с физиологическим течением беременности, обследованных на протяжении беременности.

Комплексное обследование беременных включало в себя, кроме общепринятых клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования, ультрасонографические методы изучения сократительной функции матки с выявлением стадии её нарушения у женщин в первом триместре беременности.

При помощи допплерометрических методов исследования изучены особенности гемодинамических нарушений маточного кровотока, а с помощью дополнительных лабораторных методов исследования установлена закономерность изменений содержания хорионического гонадотропина, прогестерона и эстрадиола в сыворотке крови в зависимости от степени выраженности нарушений сократительной деятельности матки.

Динамическое наблюдение за пациентками осуществлялось на протяжении беременности и родового акта. Особенности анамнестических данных проанализированы и сопоставлены с полученными результатами клинико-лабораторных и ультразвуковых исследований. Эффективность разработанных нами методов клинической и ультразвуковой диагностики полового инфантилизма в первом триместре беременности оценена при сравнительном анализе данных течения беременности и родов у женщин контрольной группы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Впервые разработана клинико-лабораторная и эхографическая классификация нарушений сократительной деятельности матки при сроке 12—13 недель беременности, предусматривающая наличие трех последовательных стадий дискоординированных сокращений мышц матки (ДСММ). Впервые установлена взаимосвязь между выраженностью полового недоразвития и тяжестью нарушений сократительной деятельности матки. Получены новые данные о взаимосвязи гемодинамических нарушений в маточных артериях и стадиями дискоординироваииых сокращений мышц матки у беременных с генитальным инфантилизмом в сроке 12 — 13 недель гестации.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

Разработанная нами клинико — лабораторная, эхографическая и доп-плерометрическая классификация стадий ДСММ у беременных с угрожающим выкидышем на фоне полового недоразвития в первом триместре гестации дает возможность диагностировать генитальный инфантилизм и формы нарушений сократительной деятельности матки на начальных этапах ее развития.

Адекватное использование методов диагностики полового инфантилизма и стадий ДСММ впервом триместре беременности и дифференцированный подход к выбору медикаментозной коррекции нарушений сократительной деятельности матки, в соответствии с выявляемыми нами стадиями ДСММ, позволяет пролонгировать беременность, предотвращать развитие рецидивов ДСММ, снизить общее количество осложнений в процессе родового акта. Применение разработанной нами патогенетической терапии угрожающего прерывания ранних сроков беременности позволило уменьшить число самопроизвольных’выкидышей в 1.7 раза, снизить частоту рецидивов второй и третьей стадий ДСММ после проведенной терапии в 3.8 раза.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Нарушения сократительной деятельности матки различной степени выраженности наблюдаются у всех беременных с генитальным инфантилизмом.

2. Клинические проявления угрожающего выкидыша у беременных с нормальным половым развитием и генитальным инфантилизмом в 12 — 13 недель гестации обусловливаются дискоординированными сокращениями мышц матки. Каждая их трех выявленных нами стадий ДСММ характеризуются типичными клиническими, эхографическими и допплерометриче-скими данными.

3. Сократительная деятельность матки у беременных с половым инфантилизмом имеет характерные особенности, заключающиеся в отсутствии второй стадии ДСММ, быстрого перехода от легкой (первой) стадии нарушений сократительной деятельности матки к максимально выраженным нарушениям (третья стадия ДСММ).

4. Лечение угрожающего выкидыша у беременных с половым инфантилизмом необходимо проводить дифференцированно с учетом степени выраженности полового недоразвития и тяжести нарушений сократительной деятельности матки.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертационного исследования докладывались на кафедральных и межкафедральных совещаниях Саратовского государственного медицинского университета в 2003 — 2005 г. г.- 65 — ой научнопрактической конференции «Молодые ученые здравоохранению региона», г. Саратов, 2004 г.- Ученом совете Саратовского государственного медицинского университета- 9 — ой Поволжской научно — практической конференции «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин», г. Волгоград, 2004 г.- 2-ой осенней научно — практической конференции «Медицина. Экология — 2004», г. Саратов, 2004 г.- 10 — ой Поволжской научнопрактической конференции «Современные пути решения актуальных проблем акушерства и гинекологии», г. Саратов, 2005 г.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 138 страницах и состоит из следующих разделов: введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 157 источников, из которых 128 отечественных и 29 зарубежных. В работу включены 15 таблиц и 7 фотографий.

ВЫВОДЫ.

1. Проведенный сравнительный анализ эффективности известных методов диагностики полового недоразвития свидетельствует о том, что разработанные нами клинические и эхографические диагностические критерии имеют ряд преимуществ, так как позволяют выявлять генитальный инфантилизм у женщин во время беременности.

2. Особенности клинической картины угрожающего выкидыша у беременных в первом триместре гестации обуславливаются единообразными механизмами нарушений сократительной деятельности, реализующимися в виде развития последовательных трех стадий дискоординированных сокращений мышц матки. При этом клинические проявления угрожающего выкидыша у беременных с нормальным половым развитием и генитальным инфантилизмом в первом триместре гестации коррелируют со стадией ДСММ, эхографической картиной, данными допплерометрических и гормональных исследований.

3. Особенностями гемодинамических нарушений в маточных артериях у беременных с угрожающим выкидышем на фоне полового инфантилизма-является их зависимость от тяжести нарушений сократительной деятельности матки, стадии ДСММ. Наибольшие значения пульсационного индекса и индекса резистентности (2.27±0.07 (M+m) и 0.91 ±0.14 (M+m) соответственно) были зафиксированы у беременных с третьей стадией ДСММ. Вместе с тем, наличие полового инфантилизма не влияло на характер нарушений гемодинамики в маточных артериях, в отличие от стадий ДСММ.

4. Разработанные нами принципы адекватной этиотропной и патогенетически обоснованной медикаментозной коррекции угрожающего выкидыша в первом триместре беременности, учитывающие стадии дискоординированных маточных сокращений, позволили снизить количество самопроизвольных выкидышей в 1.7 раза, уменьшить частоту рецидивов второй и третьей стадий ДСММ после проведенной терапии в 3.8 раза, снизить общее количество осложнений в процессе родового акта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Проводить первый обязательный эхографический скрининг беременных (в 12 — 13 недель гестации) с оценкой параметров длины шейки матки и состояния сократительной деятельности матки.

2. Диагностика полового инфантилизма у женщин в 12 — 13 недель в процессе первого скринингого осмотра должна базироваться на данных эхографии. При получении в ходе ультразвукового исследования значений длины шейки матки более 50 мм и показателя соотношения длины тела матки и шейки матки менее 3:1, следует диагностировать половое недоразвитие у беременной.

3. При выявлении у беременных, как с нормальным половым развитием, так и с половым инфантилизмом первой стадии ДСММ, считаем необходимым проведение, стационарного лечения под клиническим контролем. Допплерометрические исследования маточных артерий в< таких случаях не являются обязательными, так как на основании наших исследований можно сделать вывод о минимальных нарушениях гемодинамики в этих сосудах, а также незначительных сдвигах гормонального фона. Лечение, помимо этиотропной терапии, необходимо проводить с применением спазмолитических средств и седативных г препаратов.

4. При получении клинических и эхографических признаков второй стадии ДСММ, предлагаем провести допплерометрию кровотока в маточных артериях. При выявлении патологических кривых кровотока и значениях ПИ 2.15 — 2.17 и ИР — 0.85 — 0.87 лечебные мероприятия проводить только в условиях стационара. Терапия заключается во введении токолитиков, спазмолитиков миотропного действия, холинолитиков в сочетании с антигистаминными препаратами, гормональных (гестагенов) и седативных препаратов.

Наличие тяжелой формы нарушений сократительной деятельности матки, соответствующей третьей стадии ДСММ диктует необходимость обязательного проведения допплерометрии в маточных артериях. При выявлении патологических кривых кровотока и значениях ПИ — 2.25 — 2.27 и ИР — 0.89 — 0.91 необходима экстренная терапия, предусматривающая * введение комплекса спазмолитических препаратов, регулирующих сократительную деятельность матки (токолитики, спазмолитики миотропного действия, холинолитики, антигистаминные препараты). Одновременно назначаются гормональные препараты (гестагены, малые дозы эстрогенов, хорионический гонадотропин), витаминотерапия, седативные средства.

5. Дифференциальны^ диагноз выраженного полового недоразвития и тяжелых форм нарушений сократительной, деятельности матки, свойственных третьей стадии ДСММ, необходимо проводить на основании изучения в динамике параметров длины шейки матки при помощи как бимануального осмотра, так и ультразвукового исследования на фоне патогенетически обоснованной терапии, скоррегированной в зависимости от стадии ДСММ.