Стратегия комплексной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в условиях самостоятельной территориальной поликлиники (медико-социальный и клинический подход)

ДиссертацияПомощь в написанииУзнать стоимостьмоей работы

Выявлено, что на болезни системы кровообращения приходится 53% случаев общей смертности населения. Среди лиц трудоспособного возраста мужчины от них умирают на 33,9% чаще женщин. В смертности на дому в 66,6% случаев причиной являлись заболевания системы кровообращения, причем она в 1,9 раза выше у женщин. По данным вскрытия бюро судебно-медицинской экспертизы второе ранговое место в смертности… Читать ещё >

Содержание

Глава I. Медико-социальные и клинические подходы к формированию стратегии комплексной программы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в условиях самостоятельной территориальной поликлиники крупного города (аналитический обзор литературы)

1.1. Стратегическое направление развитие системы профилак- 11 тики

1.2. Эпидемиология и роль факторов риска в развитии сердеч- 18 но-сосудистых заболеваний

Стратегия комплексной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в условиях самостоятельной территориальной поликлиники (медико-социальный и клинический подход) (реферат, курсовая, диплом, контрольная)

Актуальность проблемы.

Класс болезней системы кровообращения объединяет наиболее ресурсоемкую патологию, отличающуюся высокой степенью сочетанно-сти и множественности, повторностью посещений и продолжительностью госпитализации, первичной инвалидизацией и преждевременной смертностью, что оправданно выводит их профилактику на уровень одного их приоритетных направлений здравоохранения.

По данным Государственного доклада о состоянии здоровья населения Российской Федерации за 1993;1998 гг. произошло увеличение показателей заболеваемости болезнями системы кровообращения на 19,8% - с 127,3 до 152,5 на 1000 взрослого населения. Заболеваемость ИБС возросла на 23,5% (с 39,0 до 48,2 на 1000), стенокардией увеличилась на 40,5%, а инфарктом миокарда — на 15,3%. Произошло увеличение заболеваемости гипертонической болезнью на 26,6%.

Одной из причин неблагополучно складывающейся ситуации является недостаточное внимание к вопросам профилактики в территориальных программах охраны здоровья. Это требует научного обоснования комплексных программ профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, укрепления здоровья и совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи населению в конкретной территории с учетом ее эпидемиологической ситуации, экономических, социальных, профессиональных ресурсов. Такая программа в своей основе должна иметь стратегию интегрированного подхода к контролю факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Концепция факторов риска имеет принципиальное значение для популяционной тактики и стратегии проведения первичных профилактических мероприятий и непосредственное клиническое значение для понимания индивидуальных особенностей больного и выбора наиболее эффективных методов лечения и вторичной профилактики. Вместе с тем, изучение и анализ литературы показал, что чаще всего исследователи отражают отдельные аспекты амбулаторно-поликлинической помощи. Практически нет работ, где бы процесс ее совершенствования был бы раскрыт на уровне поликлиники, как модели этого процесса. Многофакторность формирования сердечно-сосудистых заболеваний и необходимость их контроля на уровне самостоятельной поликлиники усиливает актуальность комплексного подхода данного научного исследования. Актуальность этих проблем подчеркивают так же неблагоприятные тенденции в медико-демографических процессах состояния здоровья населения России.

Кроме того, большой круг принципиальных вопросов данных проблем в настоящее время остаются невыясненными и требуют дальнейшего изучения:

• установлено, что составляющие образа жизни и факторы риска в популяции выражены не в одинаковой степени и различаются по влиянию на развитие сердечно-сосудистых заболеваний;

• факторы риска в определенной степени связаны с образом жизни;

• имеются различия в ассоциации компонентов факторов риска, влияющих на развитие сердечно-сосудистых заболеваний;

• необходимость усиления профилактического аспекта амбулаторно-поликлинической помощи населению должна опираться на научно-обоснованные управленческие технологии, учитывать реальные административные, профессиональные и финансовые ресурсы в конкретном территориальном образовании.

Все вышесказанное определяет необходимость и актуальность данного исследования, обосновывает внедрение полученных результатов в практику здравоохранения.

Цель исследования. Изучить медико-социальные и клинические подходы к формированию стратегии комплексной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в условиях самостоятельной территориальной поликлиники и обосновать предложения по ее совершенствованию.

1. Изучить основные тенденции в состоянии здоровья и сердечнососудистой заболеваемости населения самостоятельной территориальной поликлиники-модели и место сердечно-сосудистой заболеваемости в ней.

2. Исследовать медико-социальные, клинические аспекты здоровья и образа жизни и составить медико-социальный факторно-типологический портрет населения территории обслуживания.

3. Изучить распространенность компонентов образа жизни и факторов риска в неорганизованной популяции, установить их наиболее частые комбинации и сопоставить изолированные и групповые факторы риска с уровнем сердечно-сосудистой заболеваемости.

4. Осуществить организационно-функциональное моделирование амбулаторно-поликлинической помощи населению на основе кли-нико-социальных подходов к формированию комплексной программы охраны здоровья населения и профилактики сердечнососудистых заболеваний.

5. Разработать предложения популяционной стратегии по оптимизации медико-социальных и клинических подходов совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

Научная новизна результатов исследования состоит в том, что впервые:

• осуществлен комплексный медико-социальный и клинический подход к оценке здоровья, образа жизни, изучению факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и совершенствованию амбула-торно-поликлинической помощи населению;

• использован протокол программы профилактики хронических неинфекционных заболеваний ВОЗ «Синди» для эпидемиологического исследования особенностей здоровья, образа жизни и распространенности факторов риска в различных клинико-социальных группах;

• в эпидемиологическом исследовании установлена распространенность изолированных и комбинированных факторов риска в популяции и определен их уровень в различных клинико-социальных группах;

• составлен медико-социальный и факторно-типологический портрет населения исследуемой совокупности;

• использованы основы и стратегии Международных программ «Синди» и «Здоровье для всех к 2000 году» для разработки и внедрения «Межсекторальной комплексной целевой программы формирования оптимальной модели системы охраны здоровья населения в условиях самостоятельной поликлиники и развития интегрированных мероприятий по укреплению здоровья и профилактике важнейших хронических неинфекционных и инфекционных заболеваний среди населения на 1997;1999 г.» (в соавторстве);

• определено отношение населения и степень его готовности отвечать на профилактические мероприятия;

• разработан комплекс предложений по совершенствованию профилактической помощи населению в условиях самостоятельной территориальной поликлиники.

Научно-практическая значимость и внедрение результатов исследования в практику состоит в том, что была осуществлена:

• разработка и внедрение «Межсекторальной комплексной целевой программы формирования оптимальной модели системы охраны здоровья населения в условиях самостоятельной территориальной поликлиники и развития интегрированных мероприятий по укреплению здоровья и профилактике важнейших хронических неинфекционных и инфекционных заболеваний среди населения на 1997;1999 г.» (в соавторстве);

• установлены медико-социальные различия населения в отношении уровня и распространенности факторов риска, которые должны являться основой дифференцированной групповой профилактики;

• получены характеристики, позволяющие обосновать предложения популяционной стратегии по оптимизации медико-социальных и клинических направлений совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в условиях территориальной поликлиники;

• организован учебно-научно-практический центр по коррекции метаболических нарушений и укреплению здоровья населения;

• результаты исследования внедрены в работу ГКП № 5,в управление образования Курчатовского района, в учебный процесс на кафедре общественного здоровья и здравоохранения, на кафедре терапии, клинической фармакологии и эндокринологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Уральской региональной научно-практической конференции «Социальная политика и здоровье населения» (Уфа, 1999), конференции НИИ социальной гигиены, управления, экономики им. Н.А.

Семашко (Москва, 2000), конференции «Организация здравоохранения: проблемы и решения» (Челябинск, 2000), конференциях Российской академии естественных наук (Челябинск, 2000), координационных совещаниях программы «Тасис». По результатам исследования опубликовано 32 научных работы, издана 1 монография.

Основные положения, выносимые на защиту:

• в современных социально-экономических условиях возрастает роль медико-социальных и клинических аспектов совершенствования ам-булаторно-поликлинической помощи населению, особенно в формировании стратегии профилактики сердечно-сосудистых заболеваний;

• внедрение института врача общей практики, стационарозамещаю-щих технологий в виде дневного стационара, стационара на дому, отделения восстановительного лечения являются важнейшей составной частью модели современного амбулаторно-поликлинического учреждения;

• уровень и распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний существенно отличается в различных медико-социальных и клинических группах населения;

• у больных АГ и ИБС наиболее часто встречающимися факторами риска являются ожирение, гиперхолестеринемия и гипергликемия.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), описания материала и методов исследования (глава 2), результатов собственного исследования (глава 3,4,5), заключения, выводов, предложений, библиографии, приложений. Диссертационная работа иллюстрирована 28 таблицами, 11 рисунками.

Список литературы

содержит 139 работ, из них 90 работ отечественных и 49 работ иностранных авторов. Диссертация изложена на 179 страницах машинописного текста.

145 ВЫВОДЫ.

1. Выявлено, что на болезни системы кровообращения приходится 53% случаев общей смертности населения. Среди лиц трудоспособного возраста мужчины от них умирают на 33,9% чаще женщин. В смертности на дому в 66,6% случаев причиной являлись заболевания системы кровообращения, причем она в 1,9 раза выше у женщин. По данным вскрытия бюро судебно-медицинской экспертизы второе ранговое место в смертности населения заняли заболевания системы кровообращения. Чаще всего в стационарах умирали от заболеваний системы кровообращения — 22,2 на 1000 прикрепленного населения. 40,0% случаев смерти в стационарах от болезней системы кровообращения связаны с острым инфарктом миокарда, 28,0% - с острой недостаточностью мозгового кровообращения и 16,7% - с ишемической болезнью сердца. В общей заболеваемости (по обращаемости) взрослого населения болезни системы кровообращения заняли второе место, а в первичнойтретье. По результатам целевого осмотра 17,3% населения страдает артериальной гипертензией. В 30,3% случаев первичный выход на инвалидность трудоспособного населения связан по группе терапевтических заболеваний с болезнями системы кровообращения.

2. Показатели общей заболеваемости (по обращаемости) населения ниже ее установленной распространенности по данным эпидемиологического исследования: показатели заболеваемости ИБС ниже в 3,42 раза, причем у мужчин — в 2,79 раза и в 1,18 раза у женщин, а по артериальной гипертензии заболеваемость ниже в 3,93 раза, причем в 11,42 раза у мужчин и в 2,97 раза у женщин.

3. В популяции широко распространены факторы риска: гиподинамия (55,73%), артериальная гипертензия (40,39%), курение (35,40%),.

ГХС (22,41%), ожирение (12,91%), ГГЕ (7,47%). Уровень АГ, ГХС, ГГЕ, ожирения и гиподинамии был выше у женщин (соответственно 43,42%, 24,71%, 9,08%, 17,16%, 59,95%), чем у мужчин (соответственно 35,40%, 18,42%, 4,68%, 6,08% 47,33%). Уровень курения, напротив, явно преобладал у мужчин (69,77% против 14,68%).

4. Установлено, что удельный вес лиц без сердечно-сосудистых заболеваний и факторов риска составляет всего четвертую часть населения. Еще четверть населения не страдает сердечнососудистой патологией, но имеет факторы риска. Половина населения страдает сердечно-сосудистыми заболеваниями (АГ и ИБС или их комбинация), причем только 22,58% больных ИБС и 18,99% больных АГ не имеет факторов риска.

5. По субъективной оценке своего здоровья критерием «удовлетворительное» и «хорошее» отметило преобладающее число респондентов. Высокий уровень физической активности, нормальная масса тела и нормальный уровень артериального давления формируют высокую субъективную оценку своему состоянию здоровья, как у мужчин, так и у женщин.

6. В формировании стратегии комплексной профилактики сердечнососудистых заболеваний в условиях самостоятельной территориальной поликлиники важное место должно отводиться медико-социальным и клиническим подходам, направленным на совершенствование амбулаторно-поликлинической помощи, снижению распространенности ожирения, увеличению физической активности населения.

7. Натурное организационно-функциональное моделирование амбулаторно-поликлинической помощи прикрепленного населения подтвердила стратегическую направленность основных положений федеральной «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» на увеличение амбулаторно-поликлинической помощи путем внедрения института врача общей практики, семейного врача, стационарозамещающих технологий, дневного стационара, стационара на дому, увеличения профилактической работы с населением.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Данная диссертационная работа — результат проведения комплексного социально-клинического и эпидемиологического исследования медико-социальных и клинических подходов к формированию стратегии комплексной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в условиях самостоятельной территориальной поликлиники.

Исследование проводилось на примере городской муниципальной поликлиники — городская клиническая поликлиника № 5 города Челябинска, как поликлиники-модели.

Объектом наблюдения являлось приписанное население и деятельность ГКП № 5 по оказанию ему амбулаторно-поликлинической помощи, включая профилактическую работу по снижению сердечнососудистых заболеваний. Единицей наблюдения являлся случай проводимой работы ГКП № 5 с использованием межведомственного подхода по оказанию медицинской помощи, гигиенического воспитания населения и профилактических мероприятий. Кроме того, было проведено эпидемиологическое исследование изучения заболеваемости артериальной гипертензией и ИБС (по выявляемости), распространенности факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и состояния здоровья населения по его основным показателям.

Методологической основой исследования явился системный подход с использованием клинического наблюдения, эпидемиологического исследования, статистического анализа, организационно-функционального моделирования, натурного наблюдения, анкетирования, включая протокол Международной интегрированной программы профилактики хронических неинфекционных заболеваний ВОЗ «Синди», метод экспертных оценок, расчет средних и относительных величин.

Исследование показало, что в состоянии здоровья прикрепленного населения имеются, как положительные, так и негативные сдвиги. Так сокращение естественной убыли населения за годы исследования переросло в 2000 г. в естественный прирост и составило плюс 1,6 с уровнем рождаемости в 13.1 на 1000 населения, что выше, чем в России. Показатель общей смертности имел тенденцию к снижению ее уровня в 1999 г. и составил 10,9, что ниже городских показателей.

Показатель первичного выхода на инвалидность в 1,7 раза ниже, чем показатель по России.

Показатель заболеваемости с временной нетрудоспособностью уменьшился на 5% в случаях и днях на 100 работающих.

По субъективной оценке своего здоровья приписанное население критерием «удовлетворительное» и «хорошее» отметило преобладающим большинством — 76%. За прошедший год здоровье «улучшилось» у 16% респондентов. Исследование показало, что высокий уровень физической активности, нормальная масса тела и нормальный уровень артериального давления повышают субъективную оценку своему состоянию здоровья, как у мужчин, так и у женщин.

Между тем анализом причин общей смертности установлено, что на болезни системы кровообращения приходится 53%. Имеются их особенности с учетом пола. Среди мужчин на них приходится 45,3% и среди женщин — 60,3%. Среди лиц трудоспособного возраста болезни системы кровообращения, как причина смертности населения, занимают второе место. Мужчины от них умирают на 33,9% чаще женщин.

Выявлено, что по месту наступившей смерти 60,4% ее произошло на дому, 14,7% - умерли в стационаре и смерть по данным бюро судебно-медицинской экспертизы составила 24,9% и наступала внезапно, неожиданно.

Научно-практический интерес представляет анализ смертности на дому, где в 66,6% случаев причиной смерти явились заболевания системы кровообращения, и он равен 5,71 на 1000 населения. Смертность на дому от болезней системы кровообращения в 1,9 раза выше у женщин.

Анализ смертности по данным вскрытия бюро судебно-медицинской экспертизы показал, что второе ранговое место в ней заняли заболевания системы кровообращения.

Летальность по стационарам составила 26,86 на 1000 госпитализированных. Чаще всего в стационаре умирали от заболеваний системы кровообращения — 22,2 на 1000.40% случаев смерти в стационарах от болезней системы кровообращения связаны с острым инфарктом миокарда, 28% - с острой недостаточностью мозгового кровообращения, а 16,7% - с ишемической болезнью сердца.

Важным показателем, характеризующим здоровье населения, является общая заболеваемость. Установлено, что показатель общей заболеваемости (по обращаемости) составил 1073,8 на 1000 взрослого населения, а уровень первичной заболеваемости — 609,19. У детей подросткового возраста уровень данной общей заболеваемости выше в 1,7 раза и составляет 1888,1 на 1000 соответствующего возраста, а первичная заболеваемость в 2 раза выше взрослого населения и составила 1255,7. В общей заболеваемости (по обращаемости) взрослого населения болезни системы кровообращения заняли второе место.

В классе болезней системы кровообращения у взрослого населения 49% случаев заболеваемости по обращаемости занимают болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением, а 30% приходится на ишемическую болезнь сердца, из которой в 52% случаев заболеваемость связана со стенокардией, в 17% - с цереброваскулярны-ми болезнями.

В первичной заболеваемости (по обращаемости) взрослого населения болезни системы кровообращения занимают третье ранговое место — 36,3 на 1000 человек соответствующего возраста.

В общей заболеваемости (по обращаемости) детей подросткового возраста болезни системы кровообращения занимают восьмое место — 33,9 на 1000. В первичной заболеваемости (по обращаемости) они также занимают восьмое место.

По результатам углубленного профосмотра детей подросткового возраста из терапевтической патологии болезни системы кровообращения занимают второе место.

По данным углубленного периодического осмотра рабочих промышленных предприятий района обслуживания поликлиники-модели на болезни системы кровообращения приходится 37,1 на 1000 осмотренных.

В диспансерной заболеваемости первое место занимает гипертоническая болезнь, второе — язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, третье — ишемическая болезнь сердца.

По результатам целевого осмотра 17,3% населения страдает артериальной гипертонией, хотя выявляемость повышенного артериального давления (более 140/90 мм рт. ст.) составила 40,39%, что соответствует средним значениям ее распространенности по России.

Анализ первичного выхода на инвалидность в связи с терапевтическими заболеваниями трудоспособного возраста показал, что на болезни системы кровообращения приходится 30,3%.

Беременные женщины, страдающие экстрагенитальной патологией в 7,8% случаев имели сердечно-сосудистые заболевания.

По результатам эпидемиологического исследования получены важные данные об особенностях и уровне факторов риска в различных клинических и медико-социальных группах населения. Показатель обследованных без сердечно-сосудистых заболеваний и факторов риска составил всего четвертую часть населения. Важно так же, что еще четверть населения не страдает сердечно-сосудистой патологией, но имеет факторы риска. Половина населения страдает сердечнососудистыми заболеваниями (АГ и ИБС или их комбинация), причем только 22,58% больных ИБС и 18,99% больных АГ не имеет факторов риска. В целом, у женщин уровень распространенности артериальной гипертензии, гиперхолестеринемии, гипергликемии, ожирения и гиподинамии выше, чем у мужчин, а у последних значительно выше уровень распространенности курения.

Исследование дало ответ на готовность населения ответить на профилактические и лечебные программы, выявило наиболее эффективные каналы поступления информации и их возможности в достижении реальных целей.

Исследование позволило осуществить организационно-функциональное натурное моделирование процесса реформирования амбулаторно-поликлинической помощи на базе поликлиники-модели, предусматривающее развитие медико-социальной направленности медицинской помощи, внедрения института врача общей практики в поликлинике, экономических методов управления, увеличение профилактической работы с населением, развитие стационарозамещающих технологий, развитие системы управления персоналом и повышение его квалификации. Это основополагающие направления совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи и профилактики хронических неинфекционных заболеваний, определенные «Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации», одобренной Постановлением Правительства № 1387, 1997 г.

Поликлиника-модель оказывает медицинскую помощь с учетом профилей медико-социальной структуры пациентов поликлиники, определенных в ходе исследования.

В филиале поликлиники создан офис ВОП для их групповой работы. По материалам аттестации ВОП и изучения их работы установлено, что они оказывают амбулаторно-поликлиническую помощь в большем объеме, чем участковый врач. К увеличению объема амбулаторно-поликлинической помощи привело и развитие дневного стационара, стационара на дому в ГКП № 5 и увеличение количества больных в них пролеченных.

Активизации всей этой работы способствовала разработка и реализация «Межсекторальной комплексной целевой программы формирования оптимальной модели системы охраны здоровья населения самостоятельной территориальной поликлиники и развития интегрированных мероприятий здравоохранения и профилактике важнейших неинфекционных и инфекционных заболеваний среди населения 19 971 999 гг. Данная программа была разработана с учетом стратегий Международных программ ВОЗ «Синди» и «Здоровье для всех к 2000 году». По 17 показателям установлена эффективность данной «Программы».

Эффективной работе способствовала активизация финансово-экономической деятельности. В коллективе получили развитие, как моральные, так и материальные стимулы в труде. Активно работает попечительный Совет, Совет ветеранов.

Однако кардиальных изменений, несмотря на реальные достигнутые положительные результаты в профилактической направленности, как деятельности служб амбулаторно-поликлинической помощи, так и в жизненной позиции населения не произошло, что в значительной степени обусловлено отсутствием работы с населением в области профилактики медицинских служащих первичного звена. Сложившаяся ситуация определяется несколькими факторами: • недостаточной подготовкой врачей первичного звена в области профилактики;

• отсутствием финансирования профилактической работы в лечебно-профилактических учреждениях;

• недостаточным вниманием к вопросам профилактики в территориальных программах охраны здоровья.

Все вышесказанное свидетельствует о необходимости реформирования организационного обеспечения профилактики и создания приемлемой организационной модели профилактики в современных условиях.

Реформирование в области профилактики, прежде всего, должно предусматривать создание единой организационной структуры, обеспечивающей взаимодействие и преемственность в работе различных учреждений здравоохранения: центров медицинской профилактики ЛПУ, центров государственного санэпиднадзора и различных общественных организаций.

Целью развития системы профилактики является определение приоритетов в укреплении общественного и индивидуального здоровья населения территории с учетом политических, экономических, социальных, медицинских и других причинно-следственных связей, влияющих на здоровье. Среди основных направлений деятельности по укреплению здоровья и профилактике заболеваний необходимо выделить:

• разработку соответствующей государственной политики и ее законодательное обеспечение;

• расширение межсекторального сотрудничества и совершенствование системы и инфраструктуры укрепления здоровья и медико-социальной профилактики, в том числе на местном (коммунальном) уровне;

• активное вовлечение населения в программы укрепления здоровья, предусматривающее развитие индивидуальных навыков и умений здорового образа жизни и профилактики заболеваний;

• реальное усиление профилактической направленности служб здравоохранения, обеспечение подготовки медицинских работников по вопросам укрепления здоровья и формирования здорового образа жизни.

Для достижения успеха в укреплении здоровья определяющими являются:

• интегрированный подход к факторам риска, в большинстве случаев являющихся общими в развитии заболеваний;

• межсекторальное сотрудничество в разработке профилактических территориальных программ и активное участие в их реализации;

• использование научных достижений и привлечение ученых к разработке основных направлений профилактики;

• обеспечение достаточного финансирования и подготовки кадрового потенциала в области профилактики заболеваний и укрепления здоровья.

Основой развития системы профилактики должно стать стратегическое планирование. Современная потребность в планировании этой области здравоохранения определяется, прежде всего, отсутствием в ней управления и контроля. В то же время необходимость обоснования стратегии и тактики развития профилактики на территориальном уровне, определение ее приоритетных направлений, оценка эффективности реализуемых мероприятий требуют качественно новых подходов в их решении.

Стратегическое планирование не только позволяет определить рамки региональной программы профилактики (ее основные принципы, общие направления и учрежденческую структуру), но и ставит промежуточные цели, достижение которых необходимо для изменения ситуации в желаемом направлении. Его необходимо строить с учетом:

1) реальной ситуации — через объективную оценку здоровья населения и с учетом экономической, культурной, религиозной и других сторон жизни на территории;

2) эпидемиологической ситуации;

3) гарантированных ресурсов — человеческих, финансовых и материальных для успешной реализации запланированных мероприятий;

4) осуществление контроля, как ведомственного (органы здравоохранения), так и вневедомственного (ФОМС и др.);

5) интеграции политических, религиозных и общественных организаций;

6) использование накопленного в нашей стране и за рубежом опыта в области профилактики.

Приобретающая все большее значение оценка качества оказания помощи в здравоохранении должна относиться не только к медицинской помощи, но и к профилактике и укреплению здоровья в целом. При этом оценка качества профилактики является, как способом выявления и фиксации дефектов в работе, так и в определенной степени мерой по повышению ее уровня. В связи с этим низкое качество профилактики должно быть предметом специального обсуждения с целью повышения уровня знаний медицинских работников и выработки единых подходов в ее осуществлении.

Оценка качества профилактики должна быть при этом максимально объективной и достоверной, иначе ее проведение становится бессмысленным, так как не дает информации об имеющихся резервах и не позволяет повышать ее качество.

Достижение необходимого уровня качества возможно при акценте на сам процесс профилактической деятельности, контроль которой возможен при наличии стандартов, позволяющих определять не только выполнение объема профилактических мероприятий, но и полноту использования медицинских знаний и технологий в проводимых мероприятиях.

Другим подходом в определении качества может быть анализ конечных результатов, используемый для оценки профилактической деятельности при контроле ее качества на определенных контингентах или при определенных заболеваниях (целевая профилактика).

Немаловажным моментом в эффективности профилактики является подготовка кадров в области гигиенического образования и воспитания населения. Это представляется одной из наиболее важных задач в стратегическом планировании профилактической работы ввиду низкого уровня знаний в этой области не только населения, но и медицинских работников.

Учитывая широкий круг нуждающихся в образовании в данной области, необходимо разработать единую систему подготовки кадров в области укрепления здоровья и профилактики заболеваний. В первую очередь необходим пересмотр программ обучения в медицинских (до-, и последипломных) и педагогических учебных заведениях.

Для оплаты профилактической работы, проводимой врачами и средним медицинским персоналом, фондом ОМС необходима разработка научно-обоснованного перечня стандартов основных услуг, оказываемых в целях отдаления страхового случая при первичной и вторичной профилактике заболеваний, укрепления здоровья и реабилитации больного.

Следовательно, в процессе формирования профилактического направления в современных условиях возникает потребность в принципиально иных подходах. Среди них основными являются создание организационной структуры профилактики и внедрение стратегического планирования, дающего возможность стратегического управления профилактикой, являющихся важной основой медико-социального подхода, исследуемого нами.

Таким образом, комплексное социально-клиническое и эпидемиологическое исследование показало, что в формировании стратегии комплексной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в условиях самостоятельной территориальной поликлиники важное место должно отводиться медико-социальным и клиническим подходам, направленным на совершенствование амбулаторно-поликлинической помощи, снижения ожирения, увеличения физической активности.

Полученные результаты легли в основу модели стратегии комплексной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в условиях самостоятельной территориальной поликлиники (рис. 6.1.).

Одним из конкретных вариантов реализации данного организационного решения является создание учебно-научно-практического центра по коррекции метаболических нарушений и укреплению здоровья на базе ГКП № 5 и ГКБ № 6, являющихся базами кафедры терапии, клинической фармакологии и эндокринологии. Наиболее полно схема «Центра» представлена на рисунке 6.2.

Таким образом, стратегия профилактики сердечно-сосудистых заболеваний должна включать в себя организацию поддержки профилактических программ, разработку политики, законодательства, координации, усиление профилактической направленности (первичной профилактики) в деятельности служб здравоохранения, обучение населения здоровому образу жизни, активизацию населения, мониторинг эпидемиологической ситуации в отношении болезней системы кровообращения среди населения, научные исследования.

Это нашло отражение в научно-обоснованных предложениях по совершенствованию формирования стратегии комплексной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний на современном этапе.

Рисунок 6.1.

Стратегия профилактики в условиях самостоятельной территориальной поликлиники.

Коалиция.

Группы и контингенты влияния.

Здоровые, без ФР Здоровые с ФР Больные ССЗ без ФР.

Больные ССЗ с ФР.

Специалисты.

1 г.

ВОП.

1 Г.

Участковый терапевт т.

Узкий специалист".

Образовательные программы.

Мониторинг ФР и их коррекция.

Профилактическое лечение.

Лечение ССЗ.

Методы воздействия.

Рисунок 6.2.

Структура и функция учебно-научно-практического центра по коррекции метаболических нарушений и укреплению здоровья.

Показать весь текст

Список литературы

Аарва П., Холмогорова Г. Т. Результаты проекта Тасис // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2000. — № 3. -С. 23−24.
Акимова Е.В., Гафаров В. В., Драчева Л. В., Кузнецов В. А. Отношение к своему здоровью и информированность городского населения о факторах риска сердечно-сосудистых заболеваний по данным почтового опроса II Терапевт, архив. 1999. — № 1. -С.16−18.
Алексеев Н.А. Деятельность стационара дневного пребывания многопрофильной больницы II Здравоохранение Российской Федерации. 2000. — № 5. — С. 16 — 18.
Алмазов В.А., Чирейкин Л. В., Тожиев М. С. и др. Эффективность профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы в организованных коллективах при использовании автоматизированных систем // Здравоохранение Рос. Федерации. -1993. -№ 4. -С. 3−5.
Антонова Л.Г. Гипертония в подростковом и юношеском возрасте. М.: Медицина, 1976. — 222 с.
Арабидзе Г. Г., Белоусов Ю. Б., Карпов Ю. А. Артериальная гипертония II Справочное руководство по диагностике и лечению.-М., 1999.- 150 с.
Бавина М.В., Перова Н. В., Убайдуллаев A.M., Цымбалюк И. К. Типы гиперлипопротеидемии у больных с разными формами артериальной гипертонии II Терапевт, архив. 1973.- № 10. -С.88−93.
Баль Л.В., Вишневская Т. Ю. Ожирение как фактор риска артериальной гипертензии у детей и подростков II Ранняя диагностика и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: Тез. докл. Всесоюз. Конф. Новосибирск, 1983. — С. 13−14.
Беленков Ю.Н., Мареев В. Ю., Асеева О. А., Болотова Т А. Какмы лечим сердечную недостаточность в реальной жизни. Программа улучшения (Improvment- HF) // Рус. мед. журн. 2000. -№ 2. — С. 59- 62.
Беюл Е.А., Попова Ю. В. Ожирение как социальная проблема современности // Терапевт, арх. 1984. — № 11. — С. 106−109. Бритов А. Н. Современные проблемы профилактики сердечнососудистых заболеваний II Кардиология. — 1996. — № 3. — С.18 -22.
ВОЗ. Региональные публикации ВОЗ. Европейская серия № 6. Привычная физическая активность и здоровье / К. Л. Андерсен., Дж. Рутенфранц, Р. Мазирони, В. Селинджер Копенгаген. — М: Медицина -1982. — 199 с.
Глазунов И.С. Необходимость разработки политики и стратегии профилактики сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний II Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 1998. — № 1. — С. 4−12.
Глазунов И.С. Построение региональной политики, стратегии и системы профилактики заболеваний и укрепления здоровья II Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 1999. -№ 5.-С. 3−7.
Гланц С. Медико-биологическая статистика / Пер. с англ. М.: Практика, 1998.-459 с.
Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1998 году II Здравоохранение Рос. Федерации. 2000. — № 3. — С. 3−6.
Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1998 году // Здравоохранение Российской Федерации. 2000. — № 4. — С. 3−15.
Дьяконова И.Н., Косицкий Г. И., Кузнецов Т. Е. Регуляция деятельности сердца, системного и коронарного кровообращения II Превентивная кардиология. М.: Медицина, 1977. — 260 с.
Дюкарева A.M. Здоровье, образ жизни, готовность молодежи к трудовой и репродуктивной функциям: Автореф. дис. д-ра мед. наук. Челябинск, 1993. — 40 с.
Ермаков С.П., Вохлонен И., Пестун Л. М. Новые возможности совершенствования управления в здравоохранении: финансовый макроанализ II Профилактика заболеваний и укреплениездоровья. 2000. — № 3. — С. 10 — 18.
Жамьянова Д.Д. О взаимоотношениях между избыточным потреблением поваренной соли и артериальным давлением II Советская медицина. -1981. № 5. — С. 20−23.
Жуковский Г. С., Глазунов И. С., Деев А. Д. Курение и риск развития ИБС // Кардиология. 1987. — № 11. — С.11 — 14.
Жуковский Г. С., Константинов В. В., Варламова Т. А. Артериальная гипертония: эпидемиологическая ситуация в России и других странах II Рус. мед. журн., 1996. Т.5, № 9 — С. 551−558.
Забина Е.А., Муравов О. И. Влияние физической активности на здоровье: обзор научных исследований II Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 1998. — № 4. — С. 7−13.
Забина Е.А., Муравов О. И. Результаты валидизации опросника CINDI по физической активности II Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 1998. — № 6. — С. 31−35.
Зыятдинов К.Ш., Рыбкин Л. И. Дневные стационары. М., 2000. -96 с.
Ильина Л.С., Гончаров С. С. Структура артериальных гипер-тензий среди подростков г. Иркутска II Ранняя диагностика и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: Тез. докл.-Новосибирск, 1983. С. 75−76.
Копыт Н.Я. Злоупотребление алкоголем и сердечнососудистые заболевания // Здравоохранение Российской Федерации. 1982.- № 5. — С. 14−17.
Куделькина Н.А., Никитин Ю. П. К вопросу многофакторной первичной и вторичной профилактики артериальной гипертонии II Здравоохранение Российской Федерации. 1982. — № 5. — С. 28−30.
Люсов В.А., Харченко В. И., Евсиков Е. М., Бахшалиев А. Б. Выбор показаний и тактика коррекции водно-электролитных нарушений при гипертонической болезни: Метод, рек, — М., 1986.150 с.
Максимова Т.М. Социально-гигиеническая оценка здоровья населения России и основы разработки политики его сохранения и укрепления II Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. -1999. № 5. — С. 27−33.
Надеждина Е.А., Метросян К. Ю. Современные подходы к изучению артериальной гипертензии у детей // Ранняя диагностика и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний. Тез. докл. Всесоюз. конф. Новосибирск, 1983. — С. 124−125.
Оганов Р.Г. Первичная профилактика ишемической болезни сердца. М.: Медицина, 1990. — 160 с.
Оганов Р.Г. Профилактическая кардиология: успехи, неудачи, перспективы II Кардиология. 1996. — № 3. — С. 3 — 8.
Оганов Р.Г. Успехи и проблемы профилактики сердечнососудистых заболеваний в конце XX века // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 1998. — № 5 — С. 3−9.
Оганов Р.Г., Перова Н. В., Мамедов М. Н., Метельская В.А Сочетание компонентов метаболического синдрома у лиц с артериальной гипертонией и их связь с дислипидемией // Терапевт. арх. 1998. — № 12, — С. 19 -23.
Оганов Р.Г. Профилактическая кардиология: от гипотез к практике II Кардиология. 1999.-№ 2. — С.4 — 10.
Поздняков Ю.М., Волков B.C. Профилактика заболеваний сердечно-сосудистой системы. М., 1997, — 78 с.
Полесский В.А. Медико-социальные основы сохранения и укрепления здоровья населения Российской Федерации в современных условиях // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 1998. — № 1. — С. 13−17.
Полякова И.В. Проблемы семейной (общеврачебной) практики II Здравоохранение Рос. Федерации. 2001. — № 1. — С. 24 -26.
Парин В.В. Образ жизни и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний II Вестн. АМН СССР. 1965. — № 6. — С. 5−6.
Петровская М.И., Баль Л. В. Факторы риска и профилактика артериальной гипертонии у студентов вузов II Ранняя диагностика и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: Тез. докл. Всесоюз. конф. Новосибирск, 1983. — С. 257−258.
Потемкина Р.А., Глазунов И. С., Петрухин И. С. Изучение вопросов физической активности в России II Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 1998. — № 6. — С. 26−29.
Преображенский Д.В., Шатунов И. М. Курение как фактор риска ИБС II Кардиология. 1988. — № 10. — С. 113 — 120.
Потемкина Р.А., Глазунов И. С., Вартапетова Н. В. и др. Оценка существующей в России практики в области профилактики сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 1998. -№ 2.-С. 11−15.
Робертсон Э. Пищевые продукты, питание и здоровье в Российской Федерации II Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 1999. — № 1. — С. 28−35.
Смирнова И.П. Артериальное давление и липиды плазмы крови у мужчин 40−59 лет // Врачеб. дело. 1984. — № 1. — С. 62−66.
Смирнова И.П., Горбась И. М., Выхованюк М. В. Дозированная ходьба как средство вторичной профилактики артериальной гипертонии // Кардиология. 1987. — № 9. — С. 63−66.
Соболева Н.П., Михайлова Ю. В. Стратегическое направление развития системы профилактики II Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2000. — № 5. — С. 3 — 6.
Стрелков Р.Б. Таблицы Стрелкова и экспресс-метод для статистической обработки данных. М.: ПАИМС, 1998. — 88 с.
Стрельчук И.В. Острая и хроническая интоксикация алкоголем. М.: Медицина, 1973. — 384 с.
Трегубое Ю.Г., Дмитриева Н. В., Андреева О. В., Рытвинский С. С. О современных проблемах совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи населению // Здравоохранение Рос. Федерации. 2000. — № 2. — С. 29 — 32.
Тубол И.Б., Ликов А., Жуковский B.C. и др. Характеристика артериального давления и уровня липидов в плазме крови у школьников 16−17 лет Москвы // Терапевт, арх. 1981. — № 1. -С. 63−66.
Уразгильдеева С.А., Шаталина Л. В. Курение как фактор риска ишемической болезни сердца: влияние на содержание холестерина в циркулирующих иммунных комплексах и интенсивность перокисного окисления липидов // Рос. кардиолог, журн.-1999.-№ З.-С. 33−35.
Фатула М.И. Влияние воды с повышенным содержанием хлористого натрия на частоту артериальной гипертонии и временную нетрудоспособность // Гигиена и санитария. 1977.-№ 2.-С. 7−11.
Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины: Пер. с англ. М.: Медиа Сфера, 1998. — 352 с.
Хальфин Р.А., Новосельцев В. Н., Грибанова Т. Н. Современные представления об индивидуальном здоровье II Региональная политика в условиях реформирования здравоохранения. М.-Екатеринбург, 1998. — Вып. 2.- С. 141−153.
Чазова Л.В., Калинина A.M., Иванов В. М., Стан В. В. Повышение информированности населения по вопросам здоровья -первый шаг к профилактике хронических неинфекционных заболеваний // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 1999. — № 2. — С. 34−37.
Шальнова С.А., Деев А. Д., Вихерева О. В., Гаврилова Н. Е., Оганов Р. Г. Распространенность артериальной гипертензии в России. Информированность, лечение, контроль // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2001. — № 2. — С. 3 -7.
Шамарин В.М., Глазунов И. О., Александров А. А. и др. Уровни артериального давления и их связь с некоторыми показателями развития у детей 10−13 лет II Cor et vasa. 1980. — № 2. — P. 13−21.
Шестов Д.Б., Жуковская Н. Е., Хоптяр В. П. Липиды, относительная масса тела и артериальная гипертония II Cor et vasa. 1982. -№ 4. — P. 252−260.
Шмид Томас Л., Элдер Джон П., Вудраф Сюзен И. Современный подход к оценке профилактических программ II Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 1998. — № 1. -С. 30−36.
Шмид Томас Л. Программы профилактики сердечнососудистых и других заболеваний на коммунальном уровне: компоненты, механизмы вмешательства и подходы к оценке // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 1998. -№ 2. — С. 36−42.
Шхвацабая П.К. Ишемическая болезнь сердца. М: Медицина, 1975.-400 с.
Шхвацабая И.К. и др. Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний. М.: Медицина, 1977. — 368 с.
Шурыгин Д.Я., Рязницкий П. С., Сидоров К. А. Ожирение. Л.: Медицина, 1980. — 263 с.
Щепин В.О. Структурные преобразования в здравоохранении. -М., 1997.-158 с.
Щепин О.П., Овчаров В. К. Опыт развития первичной медицинской помощи в Российской Федерации и за рубежом II Здравоохранение Рос. Федерации. 2001. — № 5. — С. 3 — 5.
Щепин О.П., Тишук Е. А. Современное состояние и тенденции заболеваемости населения Российской Федерации II Здравоохранение Рос. Федерации. 2001. — № 6. — С. 3 — 10.
Ястребцова Н.Л., Симутенко Л. В. О роли отрицательных и положительных эмоциональных состояний в изменениях содержания холестерина крови и уровня артериального давления // Докл. АН СССР. Сер. Биология. 1971. — № 4. — С. 1001−1003.
Ястребцова Н.Л., Симутенко Л. В. Исследование роли длительного эмоционального стресса в генезе гиперхолестерине-мии и гипертензии II Бюл. эксперимент, биологии и медицины. -1976.-№ 1.-С. 20−21.
Ястребцова Н.Л. Эмоциональный стресс и факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний // Терапевт, арх. 1982. — № 3. — С. 37−44.
Ястребцова Н.Л., Симутенко Л. В., Черпаченко Н. М., Леонтович Т. А. Увеличение степени алиментарной гиперхолестеринемии и развитие стойкой нейрогенной гипертензии под влиянием многократных зон гипоталамуса // Кардиология. 1983. № 1 -С. 90−91.
Aronow W.S., Dendinger B.S., Rokaw S. N: Heart rate and lever after smoking high, low and non-nicotine cigarettes II Ann. Intern. Med. 1971.-V.74.- P. 697−701.
Ashley F.W., Kannel W.B. Relation of weight to changes in atero-genis traits the Framingham study II J. Choron. Dis. 1974. — Vol. 27, № 4. — P. 103−111.
Benowitz N.L., Jcob P: Influence of nicotine on cardiovascular and hormonal effects of smoking // Clin. Pharmacol. Ther.-1984.-V.74.-P. 36.
Berhtold P., Jorgens V/. Kemmer F.W., Berger M. Obesity and hypertension cardiovascular response to weight reduction //Hypertension. 1982. — Vol. 4, № 5, Pt.2. — P. 50−55.
Bier D.M., Young V.R. Exercise and blood pressure: Nutritional consideration II Ann. Intern. Med. 1983. — Vol. 98, № 5, Pt.2. — P. -864−869.
Cairns V., Keil U., Kleinbaum D., et al. Alcohol consumption as a risk factor for high blood pressure. Munich blood study // Hypertension, -1984. -V. 6,№ 1. P. 124−126.
Carney S.M., Morgan Т., Wilson M.M. et al Sodium Restriction and thiazide diuretic in the treatment of hypertension // Med. J. Austr. -1975. -V. 26,№ 1. P. 803−887.
Crigui M.H., Wallase R.B., Michkel M., Barett-Connor E., Heiss G.: Alcohol consumption and blood pressure: the Lipid Research Clinics Prevalence Study II Hypertension.-1981.- V. 3.- P. 557.
Doring H. Die Blutdruckwerte in Ablengigkeit von Alten, Geschlecht und Korperbou // Lebeneverssccherunaced. 1958. — V. 10, № 1. — P. 14−23.
Falkiewics A., Pacynaki A., Plamienik Z., Wojciechowski F., Swiat-kowski J., Zawada W. Epidemiologic studies of arterial hypertension in Lower Silesia II Arch. Immunol. Ther. Exp. 1996. Vol. 14, № 3. — P. 370−377.
Fries E.D. Salt. Volume and the prevention of hypertension II Circulation. 1976. — Vol. 53, № 4. — P. 589−595.
Fortmann S.P., Haskell W.L., Vranizan K., Brown B.W., Farguhar J.W.: The association of blood pressure and dietary aicohol: differences by age, sex, and estrogen use // Amer. J. Epidemiol.-1983.-V. 118.-P 497.
Joossens Y.V., Geboers Y. Salt and hypertension // Prev. Med. 1983.-Vol. 12, № 1.- P. 53−59.
Kaplan N.M. Mild hypertension. When and how to treat // Arch. Intern. Med. 1983. — Vol. 143, № 2. — P. 255−259.
Kavanagh T. Cuore ed effivita fisica.//Riv. Cardid. prevent. Riabil. -1996.vol.4.-P. 69−76.
Kawasaki Т., Ueno M., Uezono K. et al // Jap. Circulat. J. 1981. -Vol. 45.-P. 810−816.
Klatsky A.L. Alcohol and hypertension // Clin Chima Acta.-1996.-V. 246,№(1−2).- P. 91−105.
Kontisic I., Vukelic M., Matovinovic D. Alcoholism, risk factors and prevalence of arterial hypertension in naval personnel II Lijec Vjesn.-1991,-V. 113,№(9−10).- P. 314−319.
Lang T et al: Relationship between alcohol consumption and hypertension, prevalence and control in a French population II J. Chron. Dis.-1987, — V. 40, — P. 713−720.
Landrod H.G., Morino Т., Watson E.L. Electrolyte intake in the treated und untreated hypertensive patient II Mild Hypertension/. Eds. F. Gross, F. Strasser. Tunbridge: Pitman Medical, 1979. -P. 139.
Laner R.M., Connor W.E., Leawerton P.E. Coronary heart disease risk factors in school children the Muscatine study II J. Pediatr. -1975. Vol. 06, № 5. — P. 697−706.
Larbi E., Cooper E., Stamler J. Alcohol and hypertension II Arch. Intern. Med. 1983. — Vol. 143, № 1. — P. 28−29.
Mall K. Blutdruckverhalten beim Prodelir // Med. Klinik.- 1975, — V. 70, № 11, — P. 482−284.
McMurrey J., Heart W., Rhodes G. An evaluation of the cost of chronic heart failure to the National health Service in UK // Brit. J. Med. Econ. 1993. — Vol. 6. — P. 99 — 110.
McGregor G.A., Best В., Cam J. Double-blind randomized crossover trial of moderate sodium restriction in essential hypertension // Lancet. 1982. — Vol. 1. — P. 315- 355.
Orbetzova V., Kiprov D., Ouchlev A. The action of arterial hypertension on lipid and lipoprotein metabolism. I. Salt? Adrenal-regeneration and renal (Goldbiatt) Hypertension // Cor Vasa.-1976,-V. 18.-P. 209.
Paffenbargen R.S., Wing A.L., Hydo R.T., Jung D.L. Physical activity and incidence of hypertension in college Alunni II Amer. J. Epidemiol. 1982. — Vol. 117, № 3. — P. 245−258.
Parijs J., Joosens I.V. Vak der Linden L. et al Moderate sodium restriction and diuretics in the treatment of hypertension // Am. Heart J. 1973. — Vol. 85. — P. 22−34.
Pekkanen J., Nissinen A., Marti B. et al. Reduction of premature mortality by high physical activity.// Lancet. 1997. — vol. 6 — p. 1473−1477.
Prevention of coronary Heart Disease in Clinical Practice. Recommendations of the second Joint Task Force of the European and other Societies on Coronary Prevention II Europ. Heart.J.-1998.-V.19.- P. 1434 1503.
Reisin E., Abel E., Modan M., et al Effect of weight loss without salt restiction on in the reduktion of blood pressure in overweight hypertensive pationts // N. Engl. J. Med. 1976. — Vol. 298. — P. 1−6.
Saunders J.B. Alcohol: an important cause of hypertension II Brit. Med. J.- 1987.-V. 294.- P. 1045−1046.
Seltzer C.C.: Effekt of smoking on blood pressure II Amer. Heart. J.-1974.- V.87.- P. 558−654.
Simic E.C., Gee V., Raumovic V. Obese person as indicator of family psychosomatics health II Acta Med. Ingosl. 1978. — Vol. 32, № 2.-P. 107−113.
Simpson F., Ola F. II Prev. Med. -1985. Vol. 14. — P. 436−450.
Spparow D., Emerason H., Rosner E. et al The relationship of in the Baseline ECC to blood pressure change // JAMA. 1983.- Vol. 250, № 10. -P. 1285−1288.
Stamler J., Borkson D.M., Dyer F., et al Relationship of multiple variables to blood pressure finings from four Chicago epidemiologic studies II Epidemiology and control of Hypertension. Strat-ton, New York, 1975. P. 307−308.
Stamler R., Goch F., Stamler J. et al Adherence and blood pressure response to hypertension treatment II Lang. 1975 — Vol. 2, № 7947.-P. 1227−1230.
Stamler R., Stamler J., Redlinger N.F. et al Weight and blood pressure findings in hypertension screenings of I ail ion Americana II JAMA. 1978. — Vol. 240, № 15. — P. 1607−1610.
Steyn K., Fourie J., Spinnler et al. Factors associated with high density lipoprotein cholesterol levels II Arteriosclerosis. 1989. -vol. 9, № 3, — p.390 — 397.
Stokes G.M. Hypertension and alcohol: la there a link? // J. Chron. Dis. 1982. — Vol. 35, № 10. — p. 759−762.
Titkov I.S. Disordered lipid metabolism in patients with fraternal hypertension //Vrach. Delo.-1991.-№ 8.- P. 53−55.
Thompson G., Wilson P. Coronary risk factors and their assessment II London, 1992.- V. 12. 15 p.

Заполнить форму текущей работой