Клинико-нейрофизиологическая характеристика начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга у лиц молодого возраста

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) распространены и имеют тяжесть последствий. В России ежегодно регистрируется свыше 450 ООО инсультов, в 35% случаев закачивающихся смертью больного в остром периоде заболевания. В стране свыше 1 млн. лиц, перенесших инсульт, и более 80% из них имеют инвалидность. В последние годы хронические формы сосудистой патологии головного мозга стали занимать все более весомое место в структуре цереброваскулярной заболеваемости. Это связано, главным образом, с отчетливой тенденцией к «постарению» населения, наблюдающейся в большинстве экономически развитых стран, с увеличением в популяции лиц пожилого и старческого возраста, у которых хронически текущие церебральные сосудистые поражения встречаются столь же часто, как и мозговые инсульты [122, 129, 50, 51, 169, 13, 112, 35, 187,226].

Однако и среди больных молодого возраста наметилась тенденция к хронизации цереброваскулярной патологии. Она особенно очевидна при проведении профилактических осмотров организованного населения, когда с помощью комплекса параклинических методов исследования и различных функциональных проб цереброваскулярные заболевания выявляются более чем у 30% обследованных [76, 171, 39, 15, 36, 110, 100, 215]. В большинстве случаев они встречаются у самой трудоспособной части населения, существенно ухудшают качество жизни, снижают трудоспособность, а также являются фактором риска развития мозгового инсульта. Кроме того, именно на этапе НПНМК наиболее эффективны мероприятия по профилактике развития острых нарушений мозгового кровообращения. По данным проспективных наблюдений, проведение адекватной терапии и выполнение врачебных рекомендаций позволяет снизить риск преходящих нарушений мозгового кровообращения (ПНМК) в 2,6, а мозгового инсульта — в 3,5 раза. [126]. Отношение к этой клинической форме, предложенной Е. В. Шмидтом и Г. А. Максудовым (1971) на протяжении последних 30 лет остается достаточно противоречивым. За прошедшее время предметом дискуссии становились самые различные аспекты НПНКМ. Для обозначения этой формы ЦВЗ использовались такие термины, как «неполноценность кровоснабжения мозга» [179], «начальные формы цереброваскулярных заболеваний» [3], «ранние проявления цереброваскулярной патологии» [76] и др. Некоторые авторы ставили знак равенства между НПНКМ и дисциркуляторной энцефалопатией [35], другие предлагали выделить в течении НПНКМ несколько стадий [122]. Активно обсуждаются такие вопросы как соотношение клинических и параклинических данных, вопросы этиологии, патогенеза, лечения и профилактики НПНКМ.

Основное внимание в настоящее время уделяется острым нарушениям мозгового кровообращения. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга остаются относительно мало изученными. Так, в вопросе этиологии НПНКМ недостаточно внимания уделяется особенностям их начала и течения в группах пациентов с различным уровнем АД, в частности, у пациентов с идиопатической артериальной гипотензией.

Многообразие функций головного мозга определяет разнообразие методик, применяемых для оценки его функционального состояния. При этом могут быть использованы такие методы, как ЭЭГ, ВРС, нейропсихологические тесты. Показанием к проведению детального инструментального исследования является выявление факторов риска инсульта и клиническая картина начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга.

ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: выявить особенности клинико-нейропсихологической картины и биоэлектрической активности головного мозга при начальных проявлениях недостаточности кровоснабжения мозга у пациентов с нормальным уровнем АД, идиопатической артериальной гипотензией, гипертонической болезнью и синдромом вегетативной дистонии по гипотоничексому типу с тем, чтобы предложить критерии их диагностики в зависимости от фонового уровня артериального давления.

ЗАДАЧИ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Провести клинико-неврологическое сопоставление у пациентов молодого возраста с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга при нормальном артериальном давлении, идиопатической артериальной гипотензии, гипертонической болезни и синдроме вегетативной дистонии по гипертоническому типу.

2. Определить особенности психологического статуса пациентов с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга в зависимости от уровня артериального давления.

3. Установить характер изменений вариабельности ритма сердца и биоэлектрической активности головного мозга при начальных проявлениях недостаточности кровоснабжения мозга у пациентов в зависимости от уровня артериального давления.

4. Определить взаимосвязь неврологической симптоматики и результатов психологического тестирования с функциональным состоянием головного мозга и вегетативной нервной системы у пациентов с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга при различном уровне артериального давления.

5. Предложить клинико-функциональные и психологические критерии диагностики начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга в зависимости от уровня артериального давления.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Определена клинико-функциональная характеристика начальных проявлений недостаточности кровообращения головного мозга у лиц молодого возраста с первичной артериальной гипотензией, гипертонической болезнью и синдромом вегетативной дистонии по гипертоническому типу, основанная на оценке динамики вариабельности ритма сердца и биоэлектрической активности головного мозга.

2. Уточнен механизм начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга в зависимости от фонового уровня артериального давления, связанный с реактивностью отделов вегетативной нервной системы и перестройкой спектральных составляющих электроэнцефалограммы в центральных отведениях, проявляющиеся различным характером головной боли, головокружения в сочетании со снижением работоспособности и тревожностью.

3. Доказано, что психологические особенности пациентов с различным уровнем артериального давления влияют на характер клинических симптомов начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга при воздействии нагрузочных факторов.

4. Показана высокая диагностическая значимость спектральной характеристики электроэнцефалограммы в альфа-, бета-диапазонах центральных отведений, сочетающейся со снижением общей мощности спектра вариабельности ритма сердца, что свидетельствует о дисфункции подкорково-корковых проекций.

5. Показана взаимосвязь характера симптомов начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга с психологическими особенностями, динамикой показателей вариабельности ритма сердца электроэнцефалограммы у пациентов в зависимости от уровня фонового артериального давления.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Выделены неврологические симптомы, психологические особенности, параклинические признаки вегетативного дисбаланса и функциональные отклонения на ЭЭГ в качестве диагностических критериев начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга в зависимости от уровня фонового артериального давления.

2. Определен комплекс информативных показателей вариабельности ритма сердца и электроэнцефалограммы для оценки функционального состояния головного мозга.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Клиника начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга у больных с идиопатической артериальной гипотензией, артериальной гипертензией, синдромом вегетативной дистонии по гипертоническому типу и артериальной нормотензией отличается характером симптомов в сочетании с повышенным уровнем личностной и реактивной тревожности.

2. Характер симптомов начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга у пациентов с различным уровнем артериального давления зависит от разнонаправленной исходной и нагрузочной вегетативной реактивности, состояния неспецифических активирующих структур головного мозга.

3. Диагностика начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга строится на комплексе общих (неврологические, психологические, параклинические) признаков, включающих особенности для определенного уровня артериального давления.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях в клинике ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава.

Иваново, 2005), на научной конференции студентов и молодых ученых ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава (Иваново, 2006), на областных научно-практических конференциях кафедры неврологии, функциональной и ультразвуковой диагностики (2005, 2006), на Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония: разнообразие клинических форм, сосудистые осложнения» (Иваново, 2005).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ. Результаты исследования внедрены в клиническую практику неврологического и поликлинического отделений клиники имени проф. Е. М. Бурцева ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава, неврологического отделения ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница».

Основные теоретические положения диссертации в лекциях и семинарах, проводимых на кафедре неврологии, функциональной и ультразвуковой диагностики ФДППО ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» для клинических интернов, ординаторов и врачей.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

выводы.

1. Субъективная неврологическая симптоматика у пациентов с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения головного мозга не зависит от уровня их артериального давления, выражается головной болью, несистемным головокружением, снижением работоспособности и памяти, нарушением сна, тошнотой и шумом в ушах. Основным фактором, ухудшающим самочувствие пациентов, является длительный стресс. Различие наблюдается в характере жалоб: при идиопатической артериальной гипотензии имеет место частая головная боль диффузного характера как в первой, так и во второй половине дня, нередко сопровождающаяся несистемным головокружением с тошнотой и снижением работоспособностипри артериальной гипертензии головная боль интенсивная и периодическая, возникает преимущественно во второй половине дня и сочетается с утомляемостью и шумом в ушахдля лиц с нормальным артериальным давлением характерно возникновение головной боли во второй половине дня, остальные жалобы возникают реже по сравнению с прочими группами.

2. По результатам оценки психологического статуса, не зависимо от уровня артериального давления, пациенты с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга имеют сходный профиль личности и уровень тревожности. Наиболее выражены изменения по шкалам невротического сверхконтроля, эмоциональной лабильности и тревожности, в меньшей степени повышены значения шкал пессимистичности и индивидуалистичности. Отклонения доминируют у лиц с аномалией артериального давления и характеризуются раздражительностью, эмоциональной лабильностью, сниженным настроением, высокой личностной и реактивной тревожностью.

3. Вариабельность ритма сердца пациентов с НПНКМ имеет определенные отличия в зависимости от фонового артериального давления. У Уз гипотоников она отличается низкой и сниженной мощностью спектра и отражает преобладание парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. В результате ортостатической пробы у большинства пациентов активация парасимпатического отдела в норме, а симпатического отдела — в норме или снижена. Высокая мощность спектра вариабельности ритма сердца, преобладание симпатического отдела и сбалансированного тонуса вегетативной нервной системы одинаково часты у гипертоников и нормотоников. На ортостатической пробе у Уг пациентов активация симпатического отдела снижается, а парасимпатического остается в норме.

4. Общие значимые изменения спектра ЭЭГ при гипервентиляции у пациентов с НПНКМ, не зависимо от уровня артериального давления, наступают в альфаи бета-диапазонах в височно-центральных отведениях. При артериальной гипотензии характерны повышение индекса распределения, мощности и амплитуды спектра. Нормотоников отличают дисперсия частоты от тетадо бета-диапазона, переход доминирующей частоты в тета-диапазон, падение мощности в альфа-диапазоне и повышение средней частоты в среднечастотном бета-диапазоне. ЭЭГ пациентов с артериальной гипертонией отличается стабильностью показателей, что подчеркивает меньшая в два раза межполушарная когерентность.

5. Интенсивная головная боль наблюдается у пациентов, общая мощность спектра вариабельности сердечного ритма у которых выходит за рамки средних значений как в сторону повышения, так и в сторону снижения вне зависимости от уровня артериального давления. Также у всех больных возникновение смешанного головокружения сочетается со снижением общей мощности спектра вариабельности ритма сердца. У лиц с артериальной гипотонией реактивная тревожность связана с низкой мощностью вариабельности ритма сердца, прямо пропорциональна влиянию симпатического отдела, обратнопарасимпатического отдела вегетативной нервной системы и их балансу. При повышенном артериальном давлении реактивная тревожность имеет обратную связь с общей мощностью вариабельности ритма сердца, при нормальном — со сниженной активацией симпатического отдела в условиях ортостатической пробы. Показатели активности отделов вегетативной нервной системы при артериальной гипотензии имеют тесную связь с альфа-, бета-диапазонами спектра ЭЭГ в центральных отведениях, а при артериальной гипертензии и нормотензии — в затылочных.

6. Диагностические критерии начальных проявлений недостаточности кровоснабжения головного мозга включают неврологические признаки, результаты психологического тестирования, признаки вегетативного дисбаланса, спектральные отклонения на электроэнцефалограмме, которые различаются у лиц с разным уровнем артериального давления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При оценке субъективной симптоматики НПНКМ, в частности головной боли и головокружения, необходимо учитывать их особенности у пациентов в зависимости от уровня артериального давления и наличия проявлений шейного остеохондроза.

2. Пациенты с артериальной гипертензией, артериальной гипотензией и остеохондрозом шейного отдела позвоночника составляют группу риска развития начальных проявлений недостаточности кровоснабжения головного мозга и подлежат нейропсихологическому тестированию с целью оценки уровня реактивной тревожности и настроения.

3. Для ранней диагностики начальных проявлений недостаточности кровоснабжения головного мозга пациентам с артериальной гипертензией, артериальной гипотензией и остеохондрозом шейного отдела позвоночника предлагается проведение динамической записи вариабельности ритма сердца, анализ которой включает характеристики мощности спектра, баланс симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы.

4. Спектральный и когерентный анализ ЭЭГ в альфа-, бета-диапазонах в центральных и затылочных отведениях целесообразно применять для объективизации особенностей клиники у пациентов с различным уровнем артериального давления.

5. В качестве дополнительных диагностических критериев необходимо учитывать нейропсихологические особенности (по тестам СМОЛ, Спилбергера-Ханина), дисбаланс вегетативной реактивности (по результатам спектрального анализа вариабельности ритма сердца), функциональные отклонения на ЭЭГ в альфаи бета-диапазонах по височно-центральным отведениям.