Клинико-лучевые и иммунологические особенности диссеминированных энцефаломиелитов у детей

Актуальность темы

В последние годы повсеместно отмечается рост демиелинизирующих очаговых поражений ЦНС у детей, протекающих с преимущественным вовлечением белого вещества [34]. Наличие диссеминированной неврологической симптоматики, непредсказуемость течения, высокая частота инвалидизации и возможность перехода в рассеянный склероз (РС) определяют актуальность их изучения [5,16]. Общепризнана роль инфекционного агента в развитии заболевания [18,28,32]. Однако большинство авторов рассматривает воздействие микроорганизмов на нервную ткань как пусковой механизм в дальнейшем развертывании демиелинизирующих процессов в ЦНС [148,183]. Ключевая роль при этом отводится взаимодействию полигенных генетических факторов, обуславливающих предрасположенность к нарушению метаболизма миелина и вторично возникающим аутоиммунным механизмам [16]. В реализации аутоиммунного воздействия решающее значение имеет формирование реактивных клонов Т-лимфоцитов к основному белку миелина [41]. Роль цитокинов, как регуляторов иммунной системы и воспалительного ответа в ЦНС, рассматривается как один из аспектов повреждающего воздействия на ткань мозга при диссеминированных энцефаломиелитах [13]. В настоящее время не ясно, насколько неврологическая симптоматика отражает морфофункциональные нарушения головного мозга. Не определена роль и место лучевых методов диагностики при диссеминированных энцефаломиелитах (ДЭМ) у детей, хотя их значимость бесспорна [42]. Не отработаны вопросы дифференциальной диагностики ДЭМ и РС, учитывая кажущееся сходство клинических проявлений [11]. Несовершенство существующих классификаций ДЭМ требует разработки новых подходов, учитывающих наряду с клиническими особенностями и нейроструктурные изменения. Отсутствие четких этиопатогенетических механизмов развития ДЭМ, терапия, как правило, б проводится бессистемно и сводится преимущественно к назначению гормональных и симптоматических препаратов только в период выраженных неврологических проявлений. Однако общепризнано, что назначение гормонов нередко приводит к пролонгации процессов саногенеза, а отсутствие поддерживающей терапии в период реконвалесценции коррелирует с ухудшением исходов. Вышесказанное требует всестороннего изучения клинико-лабораторных особенностей ДЭМ у детей и отработки тактики ведения [172,177].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Усовершенствовать диагностику, терапию и диспансеризацию диссеминированных энцефаломиелитов у детей путем клинико-неврологического, иммунологического и МРТ мониторинга для улучшения исходов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить структуру ДЭМ у детей и клинико-неврологические особенности в зависимости от этиологии, локализации процесса и характера течения.

2. Представить МРТ характеристику диссеминированных энцефаломиелитов с учетом клинических форм и характера течения.

3. Изучить иммунный статус больных ДЭМ с различным характером течения заболевания.

4. Усовершенствовать классификацию диссеминированных энцефаломиелитов.

5. Определить прогностические критерии течения заболевания.

6. Разработать алгоритм клинико-лучевой диагностики диссеминированных энцефаломиелитов, усовершенствовать терапию и диспансеризацию.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Определена структура ДЭМ у детей и клинико-неврологические проявления в зависимости от этиологии, локализации патологического процесса и характера течения. Разработаны диагностические МРТ критерии и алгоритм клинико-лучевой диагностики ДЭМ в зависимости от характера течения. Определены дифференциально-диагностические параметры ДЭМ и PC у детей. Установлены клинико-лабораторные критерии прогноза течения заболевания. Уточнены иммунопатогенетические механизмы развития ДЭМ с учетом этиологической специфичности и характера течения заболевания. Усовершенствована классификация, терапия и диспансеризация ДЭМ у детей.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Разработанные критерии клинико-лучевой диагностики ДЭМ в зависимости от этиологии, локализации процесса и характера течения позволяют прогнозировать исходы, проводить своевременную коррекцию терапии и определять тактику диспансерного наблюдения. Применение в практике рабочей классификации ДЭМ у детей позволяет унифицировать диагностику. Благодаря изучению иммунологических аспектов развития ДЭМ и исследованию эффективности различных схем патогенетической терапии определена тактика дифференцированного применения глюкокортикоидов, внутривенных иммуноглобулинов и плазмафереза в лечении нейроинфекционного процесса.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ВНЕДРЕНИЕ ЕЁ- РЕЗУЛЬТАТОВ.

Основные результаты работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Нейроиммунология» (Санкт-Петербург, 2001,2002) — на Всероссийской конференции «Дни иммунологии в.

Санкт-Петербурге" (2002) — V Съезде иммунологов и аллергологов СНГ (Санкт-Петербург, 2003) — XXIV, XXV Итоговой научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционных заболеваний у детей» (Санкт-Петербург, 2002,2003) — на обществе инфекционистов (Санкт-Петербург, 2002) — на конференции «Актуальные инфекции XXI века» посвященной 120-летию инфекционной больницы им. С. П. Боткина (Санкт-Петербург, 2002) — на 1 конгрессе педиатров-инфекционистов в России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей» (Москва, 2002) — на научной конференции «Проблема инфекции в клинической медицине» VIII итало-российского общества по инфекционным болезням (Санкт-Петербург, 2002) — на Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва 2002, 2003) — заседании ассоциации взрослых и детских неврологов (Санкт-Петербург, 2003).

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Особенности патологического процесса в ЦНС при диссеминированных энцефаломиелитах у детей определяются этиологической специфичностью и характером течения заболевания.

2. Прогнозирование течения и исходов диссеминированных энцефаломиелитов у детей осуществляется путем комплексной оценки клинико-иммунологических параметров, площади и размеров очагов патологического MPC.

3. Для определения тактики лечения и диспансеризации реконвалесцентов диссеминированных энцефаломиелитов необходимо учитывать характер течения и клиническую форму заболевания, особенности МРТ-мониторинга патологических очагов, и степень выраженности резидуальных неврологических нарушений.

По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ. Оформляется патент на изобретение «Способ прогнозирования течения и исходов диссеминированных энцефаломиелитов у детей».

Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого Совета НИИ детских инфекций Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Полученные материалы используются в работе отделений нейроинфекций и реанимации НИИДИ и ДИБ № 5, ДГБ № 19, детских больниц городов Ижевска и Красноярска, а также используются для проведения лекционных и практических занятий на ФУВ СПб ГПМА.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 191 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, содержащего 186 литературных источника (49 отечественных и 137 зарубежных).

173 ВЫВОДЫ.

1. В структуре ДЭМ у детей преобладают энцефалиты (67,9%) по сравнению с энцефаломиелитами (10,8%), миелитами (7,1%), оптикоэнцефаломиелитами (7,1%) и энцефаломиелополирадикулонейропатиями (7,1%). Заболевания встречаются преимущественно у детей 8−16 лет (67,8%) мужского пола (71,4%), в этиологии которых доминирует вирусная природа (46,4%) над бактериальной (28,6%). Клинико-неврологические особенности ДЭМ зависят от локализации инфекционного процесса, характера течения и имеют этиологическую специфичность.

2. При ДЭМ имеет место взаимосвязь между локализацией патологических очагов и характером течения заболевания с преобладанием при остром течении очагов в таламусах (50%), при подостром — в субкортикальной зоне лобных (82%) и теменных долей (73%), тогда как при хроническом — в субкортикальных и паравентрикулярных зонах затылочных, теменных и височных долей (100%).

3. Для прогнозирования течения и исходов ДЭМ у детей применяется комплексная оценка клинико-иммунологических параметров, площади и размеров очагов измененного MPC с последующим расчетом значений линейных классификационных функций, достоверность которых составляет 95%.

4. Иммунный статус больных ДЭМ различается в зависимости от характера течения и этиологии заболевания: при остром течении болезни в период разгара неврологических проявлений наблюдается выраженный системный цитокиновый ответ с преобладанием цитокина Thl — IFN-y при вирусной этиологии и, напротив, цитокина Th2 IL-4 и TNF-a — при бактериальной. Подострое течение ДЭМ вирусной этиологии развивается при недостаточной активации синтеза IFN-y, тогда как бактериальной — на фоне супрессии синтеза TNF-a и IL-4, что сочетается со снижением индекса CD4/CD8 Т-лимфоцитов, уменьшением числа CD20+ В клеток, активацией синтеза иммуноглобулина, А при сниженном содержании общего IgE. При хроническом течении ДЭМ определяется тенденции к стимуляции синтеза цитокинов, снижение индекса CD4/CD8 и числа В лимфоцитов.

5. Рабочая классификация ДЭМ учитывает клиническую форму, этиологию, характер течения, вариант развития, степень тяжести, а также осложнения и исходы заболевания, что позволяет унифицировать диагностические подходы и определить оптимальную схему лечения.

6. Алгоритм клинико-лучевой диагностики и терапии ДЭМ, а также схема диспансеризации реконвалесцентов предусматривают дифференцированные сроки и кратность проведения лучевых методов исследования, тактику лечения в зависимости от характера течения, вариантов развития и динамики неврологических нарушений, что оптимизирует диагностический и саногенетический процессы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для своевременной диагностики ДЭМ у детей при появлении диссеминированной очаговой неврологической симптоматики необходимо применять МРТ исследование головного и спинного мозга с использованием FLAIR-импульсной последовательности.

2. Для прогнозирования течения и исходов ДЭМ у детей учитываются как особенности клинических проявлений, скорость развития неврологических нарушений, так и площадь, размеры и взаиморасположение очагов патологического MPC, иммунологические изменения.

3. Для совершенствования диагностики и терапии рекомендуется руководствоваться предлагаемой классификацией ДЭМ, учитывающей клиническую форму, этиологию, характер течения, вариант развития, степень тяжести, осложнения и исходы.

4. Терапия ДЭМ должна включать обязательное этиотропное лечение с дифференцированным применением средств патогенетической терапии: при остром течении — комбинированной схемы плазмафереза и иммуноглобулинов для внутривенного введенияпри подостром течениикороткого курса глюкокортикоидов в дозе до 15 мг/кг/сутки с последующим проведением плазмафереза и применением иммуноглобулинов для внутривенного введенияа при хроническом течении — поддерживающей дозы глюкокортикоидов с обязательным назначением после стабилизации состояния гипербарической оксигенации, нейропротекторов и нейрометаболитов.

5. Диспансеризацию реконвалесцентов ДЭМ необходимо проводить с учетом характера течения заболевания: при остром течении — не менее 3 лет, при подостром — до 5 лет, а при хроническом — до перевода во взрослую сеть под контролем МРТ исследований и обязательным проведением не менее 2 раз в год курсов реабилитационного лечения, а по показаниям — чаще.