Патоморфологическое и клинико-эндоскопическое исследование искусственного пищевода при пластике толстой кишкой и желудочной трубкой

Актуальность темы

Поиск путей улучшения^ хирургического лечения заболеваний пищевода до настоящего времени остается важной медико-социальной проблемой (Черноусов Л. Ф. и.др., 1998; Мумладзе Р. Б., Бакиров А. А., 2000; Abir F. et al., 2004)., Несмотря на все совершенствующиеся методы диагностики и лечения, среди даже доброкачественных поражений пищевода существуют состояния, которые требуют выполнения большого по объему хирургического — вмешательства — пластики пищевода. Это относится к конечным стадиям таких доброкачественных заболеваний, как стриктуры, вследствие воздействияхимических агентов настенку органа- (химическаятравма, гастроэзофагеальный! рефлюкс) и нервно-мышечные заболеванияпищевода (Саенко В. Ф: и др., 1994; Черноусов А. Ф, Шестаков А. Л., 1998;. Watson Т. J. et al., 1998; Devaney Е. J. et al, 2001; Young M. M. et al., 2001; Gupta N. M. et al., 2004). Пациенты, подвергающиеся эзофагопластике по поводу доброкачественных заболеваний пищевода, как правило, являются людьми трудоспособного возрастаи имеют длительныйпрогнозвыживания, поэтому основным критерием эффективности оперативного вмешательстваявляются отдаленныефункциональные результаты (Абакумов М. А. и др., 1991; Черноусов-А. Ф. и др., 1998, 2000; Оскретков В. И. и др., 2003; Banki F. et al., 2002).

В последние годы многие аспекты оперативной техники решены, преимущественно выполняется одноэтапная трансхиатальнаяэзофагопластика. Для замещения пораженного пищевода используютсяфазличные отделы пищеварительного тракта, основными органами-донорамиявляются толстая кишка и желудок. На, практике предпочтение нередко отдается одному виду оперативного вмешательства. В связи с возросшим, количеством радикальных операций-при доброкачественныхзаболеванияхпищеводасуществует необходимость обоснованиявыбора. метода операции, основываясь на изучении;

I 1. функциональных особенностей и морфологических характеристик трансплантата (Черноусов А. Ф. и др., 1998, 2000; Wain J. С. et al., 1999; Samuel M. etal., 2001; KotsisL.etal., 2002).

Известно, что у ряда больных, перенесших пластику пищевода, развиваются патологические состояния, которые можно объединить в группу болезней искусственного пищевода. Частота развития этих состояний нередко зависит от способа операции и по данным различных авторов может превышать 50% (Черноусов А. Ф, 2000; Domreis J. S. et al., 2002; Helardot P., 2003).

Накопление информации об отдаленных результатах пластики пищевода по поводу его доброкачественных заболеваний показывает, что больные с искусственным пищеводом нуждаются в диспансерном наблюдении в течение всей жизни. Это обусловлено возможностью развития в трансплантате с течением времени патологических процессов, типичных для органа, из которого он сформирован (Абакумов М. А. И др., 1991; Черноусов А. Ф. и др., 2000; Altorjay A. et al., 1995; Jeyasingham К. et al., 1999).

Для разработки тактики диспансеризации пациентов с искусственным пищеводом, превентивных и реабилитационных мероприятий, направленных на улучшение качества жизни больных после эзофагопластики, необходим многосторонний. клинический анализ этих состоянийвключающий комплексное патоморфологическое исследование трансплантата.

Необходимо отметить, что морфологическому направлению исследований искусственного пищевода до настоящего времени уделяется мало внимания. Сообщения по данному аспекту проблемы немногочисленны, а результаты наблюдений неоднородны (Сапожникова М. А., 1976, 1978; Луком-ский Г. И. и др., 1988; Ratto G. В. et al., 1985; Isolauri J. et al., 1991; Lindahl H. et al., 1992; Shoenut J. P. et al., 1994). В связи с этим недостаточно изучены морфологические эквиваленты, болезней искусственного пищевода, не сложилось единое представление о. сущности структурных изменений, происходящих в функционирующем органе-трансплантате.

Большинство работ, посвященных морфологическому изучению искусственного пищевода, выполнены на органе, сформированном из толстой кишки. Исследования желудочного трансплантата, включающие световую и электронную микроскопию, единичны. В этой связи особое значение приобретает сравнительный патоморфологический анализ различных видов сформированного пищевода, что важно для выделения общих и специфических закономерностей структурно-функциональной перестройки трансплантата и понимания ключевых моментов патогенеза заболеваний искусственного пищевода. Изложенные положения определили цель и задачи исследования.

Цель работы — изучить с помощью комплексного патоморфологиче-ского и клинико-эндоскопического анализа закономерности структурных изменений искусственного пищевода, сформированного из желудочной трубки и толстой кишки у больных с доброкачественными заболеваниями пищевода.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-рентгенологические и эндоскопические изменения искусственного пищевода при пластике толстой кишкой и желудочной трубкой- .':.•¦ .

2. Провести патогистологический и ультраструктурный анализ слизистой оболочки искусственного пищевода, сформированного из толстой кишки;

3. Провести патогистологический и ультраструктурный анализ слизистой оболочки искусственного пищевода, сформированного из желудочной трубки;

4. Исследовать клинико-морфологические особенности искусственного пищевода при пластике толстой кишкой и желудочной трубкой для обоснования выбора органа для эзофагопластики.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное клинико-морфоло-гическое исследование искусственного пищевода, сформированного из желудочной трубки и толстой кишки, при пластике, выполненной по поводу доброкачественных заболеваний пищевода. Показано, что у пациентов с искусственным пищеводом развиваются патологические состояния, основными из которых являются астенический и демпинг-синдром, дискинезия трансплантата, нарушение проходимости эзофагоанастомоза. Установлено, что при эзофагоколонопластике типичным является развитие гипотонии и деформации трансплантата с нарушением функции, при эзофагогастропластике наиболее характерны рубцовые стенозы эзофагоанастомоза.

Впервые выделены две формы структурного реагирования слизистой оболочки искусственного пищевода в зависимости от вида органа-трансплантата (атрофически-склерозирующая и пролиферативно-катаральная), в основе которых лежат изменения эпителиально-стромальных взаимоотношений. Показано, что в желудочной трубке ведущими являются дистрофия и атрофия эпителиальных структур в сочетании с гиперплазией гладкомышечных элементов и выраженным склерозом. В толстокишечном трансплантате преобладают явления пролиферации эпителия (с сохранением или нарушением клеточной дифференцировки) на фоне обильной лимфоплазмоцитарной инфильтрации и слабо выраженных склеротических изменений.

Установлена корреляция ультраструктурных изменений эпителия и эн-дотелиоцитов капилляров. Гландулоциты фундальных желез и эндотелий кровеносных капилляров желудочной трубки характеризуется дегенеративными изменениями цитоплазматических органелл. В слизистой оболочке ко-лонотрансплантата ультраструктура эпителиоцитов либерюоновых крипт и эндотелий микрососудов обладают признаками функциональной активности.

Теоретическая и практическая значимость. Результаты работы расширяют представление о закономерностях структурных изменений искусственного пищевода в отдаленный период после пластики и показывают принципиальные различия морфологической реорганизации трансплантатов из толстой кишки и желудочной трубки. Данные клинико-морфологического анализа свидетельствуют о предпочтении использования для эзофагопласти-ки при доброкачественных поражениях пищевода желудочной трубки.

Результаты исследования могут быть использованы в работе хирургических, эндоскопических и патоморфологических отделений при решении вопросов выбора органа-трансплантата для эзофагопластики, при проведении диагностики патологических состояний искусственного пищевода, оценке их прогноза, при разработке методов профилактики и эффективной коррекции. Полученные данные обосновывают необходимость проведения комплексного клинико-рентгенологического, эндоскопического и патоморфологического анализа при оценке функционального состояния искусственного пищевода.

Результаты исследования могут быть рекомендованы для включения в соответствующие курсы лекций по патологической анатомии, хирургии и эндоскопии студентам высших медицинских учебных заведений и врачам-курсантам институтов повышения квалификации.

Положения, выносимые на защиту:

1. У пациентов после эзофагопластики развиваются патологические состояния, наиболее характерными из которых являются астенический синдром, демпинг-синдром, дискинезия искусственного пищевода и нарушение проходимости эзофагоанастомоза.

2. После эзофагоколонопластики чаще наблюдается гипотония и деформация трансплантата, рефлюкс в пищевод. После эзофагогастропластики чаще развивается рубцовый стеноз эзофагогастроанастомоза и атрофия слизистой оболочки трансплантата.

3. В колонотрансплантате преобладает пролиферативно-катаральная форма изменений, в гастротрансплантате — атрофически-склерозирующий процесс. Наблюдается корреляция ультраструктурных изменений эпителия и эндотелиоцитов капилляров.'.

4. Искусственный пищевод, сформированный из желудочной трубки, в меньшей степени подвержен развитию патологических состояний, чем толстокишечный трансплантат, а структурная реорганизация слизистой оболочки более адекватна выполнению пищеводной функции, что свидетельствует в пользу выбора данного органа для эзофагопластики при доброкачественных заболеваниях пищевода.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции с международным участием «Медицина и образование в XXI веке» (Новосибирск, 2004), Всероссийских 12-ой и 13-ой научно-практических конференциях «Достижения современной гастроэнтерологии» (Томск, 2004, 2005), научной конференции с международным участием «Проблемы лимфологии и интерстициального массопереноса» (Новосибирск, 2004), XII симпозиуме Японо-Российского медицинского обмена (Красноярск, 2005), XV научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2005), Дальневосточной окружной научно-практической конференции «Новые технологии в эндоскопической диагностике и лечении» (Владивосток, 2005), научной конференции «Актуальные проблемы современной хирургии» (Новосибирск, 2005), XI Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2005), III Joint National Conference of the Russian American Medical Association and the Russian American Dental Association (Washington, USA, 2005).

ВЫВОДЫ.

1) По данным комплексного патоморфологического и клинико-эндоскопического анализа искусственного пищевода, выделены две формы структурной перестройки трансплантата (пролиферативно-катаральная и атрофичес-ки-склерозирующая), которые реализуются на основе эпителиально-стро-мальных взаимоотношений и ассоциированы с определенным видом органа-донора. Структурные реакции желудочного и толстокишечного трансплантатов детерминированы новыми условиями их функционирования, поэтому, несмотря на качественные различия изменений, по сути своей они имеют приспособительное значение.

2) В слизистой оболочке искусственного пищевода, сформированного из толстой кишки, преобладает пролиферативно-катаральная форма структурных изменений. Микроскопически наблюдаются признаки пролиферации эпителия либеркюновых крипт с гиперплазией бокаловидных клеток. Выявлены два варианта пролиферативной реакции толстокишечного эпителия: с сохранением клеточной дифференцировки и с нарушением процесса диффе-ренцировки, включая случаи диспластической трансформации (9,5%). В строме перманентная лимфоплазмоцитарная инфильтрация в ряде случаев сопровождается нерезко выраженными склеротическими изменениями. В 38% наблюдений обнаружена бактериальная контаминация трансплантата.

3) На ультраструктурном уровне основу клеточной популяции либеркюновых крипт в одних случаях составляют зрелые бокаловидные клетки с признаками высокой секреторной активности, в других случаях в составе эпителия представлены клетки разной степени дифференцировки с типичными особенностями внутриклеточной организации. Эндотелиоциты кровеносных капилляров характеризуются структурными признаками функциональной активности, в перикапиллярных зонах выявляются различные клеточные кооперации.

4) В слизистой оболочке искусственного пищевода, сформированного из желудочной трубки, доминирует атрофически-склерозирующая форма структурных изменений. Микроскопически отмечаются дистрофия поверхностно-ямочного эпителия, атрофия фундальных желез различной степени выраженности (69%) в ряде случаев в сочетании с пилорической хметаплазией (31%). В строме выражены гипертрофия и склероз мышечной пластинки, полиморфноклеточная инфильтрация и склеротические изменения собственного слоя. В 15% случаев обнаружена контаминация слизистой оболочки трансплантата Helicobacter pylori.

5) На ультраструктурном уровне в эпителии желудочной трубки обнаружены дегенеративные изменения преимущественно главных и париетальных клеток, что отражает нарушение, процессов ферментои кислотовыделения при относительном сохранении секреции мукоида. Эндотелиоциты кровеносных капилляров характеризуются редукцией органелл биосинтеза и трансмембранного транспорта. В перикапиллярных зонах уменьшено число клеточных компонентов, перициты с признаками атрофических изменений.

6) В клиническом статусе пациентов, перенесших эзофагопластику, отмечено развитие астенического и демпинг-синдрома, диареи, дискинезии трансплантата, нарушения проходимости эзофагоанастомоза. Рентгеноскопически после пластики пищевода толстой кишкой наиболее характерными являются синдромы гипотонии (48%), деформации трансплантата (8%), пре-данастомотического провисания петли кишки (14%), рефлюксы в пищевод (30%). При пластике желудочной трубкой чаще всего выявляется развитие стеноза эзофагогастроанастомоза (57%).

7) При эндоскопическом исследовании отмечено преобладание рубцовых стенозов эзофагогастроанастомозов (61%) по сравнению с эзофагоколоноа-настомозами (19%). Эндоскопическая картина колонотрансплантата характеризуется наличием признаков гипотонии и деформации органа с нарушением его функции, обнаружены явления трансплантата (8%), язвы искусственного пищевода (5%). В желудочной трубке наблюдаются атрофические изменения слизистой оболочки (26%), зарегистрирован рефлюкс желчи (18%).

8) На основании сравнительного клинико-морфологического анализа двух видов искусственного пищевода показано, что эзофагопластика желудочной трубкой имеет преимущество перёд пластикой толстой кишкой. Желудочный трансплантат более эффективно выполняет функцию пищевода, не ухудшая своих качеств с течением времени, в меньшей степени подвержен развитию патологических состояний, которые устраняются малоинвазивными методами эндоскопической коррекции. j «¦: «.