Актуальность проблемы Среди болезней органов пищеварения одной из наиболее часто встречающихся является желчнокаменная болезнь (ЖКБ). Практически все исследователи, занимающиеся эпидемиологией ЖКБ, отмечают ее неуклонный рост во всем мире, что наглядно подтверждают данные мировой и российской статистики [22,42,188,199]. В частности, в нашей стране частота ЖКБ в зависимости от региона колеблется в пределах от 5 до 20% среди взрослого населения, в развитых странах Европы и Америки ЖКБ страдают от 10 до 25% популяции [22,28]. Это выдвигает проблему калькулезного холецистита и холедохолитиаза в одну из самых актуальных и значимых проблем билиарной патологии в современной хирургии [55,59,94,124,142].
В настоящее время число операций по поводу ЖКБ не сокращается, а продолжает расти. По России ежегодно выполняемые холецистэктомии (ХЭ) занимают второе место среди всех операций, проводимых населению. По данным американской статистики в США число ежегодно выполняемых оперативных пособий по поводу ЖКБ превышает 600 ООО [28,73]. Нередко хирургическое вмешательство по поводу ЖКБ заканчивается одним из видов внутреннего дренирования желчевыводящих путей с целью устранения механического препятствия оттоку желчи в двенадцатиперстную кишку [холедоходуоденостомией (ХДС), трансдуоденальной папиллосфинктеропластикой (ТДПСП), эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ)]. Вместе с тем, до настоящего момента окончательно не решен вопрос о преимуществе того или иного метода оперативного вмешательства.
На современном этапе развития медицины оценка эффективности лечения и степени тяжести состояния больного, проводимая только по показателям физического состояния пациента (динамика тех или иных клинических проявлений болезни, а также лабораторных и инструментальных данных), считается недостаточной. В связи с этим, разрабатываются новые методы контроля за эффективностью хирургического лечения и течением болезни [71,106,126,179,181,219,].
В последние годы широкое распространение получил термин «качество жизни», связанный со здоровьем, позволяющий дать многоплановый анализ основных составляющих здоровья человека в соответствии с критериями ВОЗ [165,242].
По мнению В. И. Петрова и Н. Н. Седовой (2001) качество жизни (КЖ) представляется как сбалансированность системы биологических, психических и социальных компонентов в человеке.
D. Gollinelli (1998) указывает, что исследование КЖ может применяться для оценки эффективности различных методов лечения заболевания наряду с традиционными показателями.
Таким образом, в мировой практике наметилась тенденция не только количественной, но и качественной оценки, как положительных, так и отрицательных результатов лечения, в том числе ЖКБ. Это очень актуально для выработки тактики, выбора тех или иных методов лечения и является неотъемлемой составляющей квалифицированной хирургической помощи.
Цель исследования:
Целью настоящего исследования является повышение эффективности хирургического лечения больных холедохолитиазом и стенозом большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) путем определения оптимального метода внутреннего дренирования желчевыводящих путей на основании сравнительной оценки отдаленных результатов и КЖ у больных, перенесших различные варианты операций на холедохе и БСДК.
Задачи исследования:
1. Изучить и сравнить отдаленные результаты оперативного лечения больных, перенесших ХЭ с одним из видов внутреннего дренирования желчевыводящих путей (ХДС, ТДПСП, ЭПСТ).
2. Создать оригинальный опросник для изучения специфического КЖ у больных, перенесших ХЭ с одним из видов внутреннего дренирования желчевыводящих путей.
3. Изучить и сравнить показатели специфического КЖ у больных, перенесших ХЭ с одним из видов внутреннего дренирования желчевыводящих путей, применяя специфический опросник КЖ.
4. Изучить и сравнить показатели общего КЖ у больных, перенесших ХЭ с одним из видов внутреннего дренирования желчевыводящих путей, применяя опросник MOS SF-36.
5. Провести патоморфологическую оценку состояния БСДК у больных, перенесших ЭПСТ по поводу холедохолитиаза и стеноза БСДК через 7−14 дней и 8−12 месяцев после операции.
6. Определить наиболее оптимальный метод внутреннего дренирования желчевыводящих путей у больных с осложненным холелитиазом.
Новизна на учного исследования.
1. Разработан и использован оригинальный опросник для определения специфического КЖ с помощью шкал симптомов и оценкой по бальной системе у пациентов, перенесших ХЭ с одним из видов внутреннего дренирования желчевыводящих путей (ХДС, ТДПСП, ЭПСТ).
2. Изучено КЖ с помощью опросника MOS SF-36 и специфического опросника КЖ у пациентов, перенесших ХЭ с одним из видов внутреннего дренирования желчевыводящих путей (ХДС, ТДПСП, ЭПСТ).
3. Дана качественная оценка различных видов внутреннего дренирования желчевыводящих путей на основании изучения специфического и общего КЖ.
4. Проведено гистологическое исследование патоморфологических изменений нервно-мышечных структур БСДК после электротермической травмы при ЭПСТ.
Практическая значимость.
1. Разработан и внедрен в клиническую практику специфический опросник для оценки КЖ с помощью шкал симптомов и оценкой по бальной системе у пациентов, перенесших ХЭ с одним из видов внутреннего дренирования желчевыводящих путей (ХДС, ТДПСП, ЭПСТ).
2. Изучение общего и специфического КЖ расширяет возможности оценки эффективности различных видов оперативного лечения.
3. Установлено, что на отдаленные результаты после внутреннего дренирования желчевыводящих путей оказывают влияние патологические изменения со стороны желчевыводящих путей до операции, метод вмешательства на магистральных желчевыводящих протоках и наличие персистирующей фоновой патологии.
4. Анализ отдаленных результатов и КЖ позволяет рекомендовать ТДПСП и ЭПСТ как наиболее адекватный метод оперативного лечения больных с осложненным холелитиазом.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Отдаленные результаты после внутреннего дренирования желчевыводящих путей зависят как от характера патологических изменений со стороны желчевыводящих путей до операции (холедохолитиаз, стеноз БСДК, холангит), выбора метода вмешательства на магистральных желчевыводящих протоках, так и от персистирующей фоновой патологии (рецидивирующий панкреатит, эрозивный гастрит, бульбит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, функциональная недостаточность двенадцатиперстной кишки).
2. Показатели специфического и общего КЖ у больных, перенесших ХЭ с одним из видов внутреннего дренирования желчевыводящих путей (ХДС, ТДПСП, ЭПСТ) достоверно коррелируют с отдаленными результатами.
3. Изучение КЖ можно использовать для оценки эффективности различных видов оперативного лечения.
4. Патоморфологические изменения в нервно-мышечных структурах БСДК, длительный период восстановления структуры тканей после электротермической травмы при ЭПСТ не исключают поддержания дисфункциональных нарушений в сфинктерной системе БСДК.
5. Анализ отдаленных результатов и КЖ позволяет считать наиболее адекватными методами оперативного лечения ЭПСТ и ТДПСП по сравнению с ХДС у больных с осложненным холелитиазом.
Апробация работы Основные положения диссертации доложены на конференции студентов и молодых ученых ВолГМУ в 2003 г. Материалы диссертации представлены на 5 и 6-ом Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург Гастро-2003 и 2004» и на 5-ом съезде научного общества гастроэнтерологов России, Москва 2005.
Публикации По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 5 в центральных изданиях.
Внедрение результатов работы в практику Результаты диссертационной работы внедрены в лечебную практику хирургических отделений клиники факультетской хирургии на базе ВолГМУ, ММУ ГКБ № 7, ММУ ГКБ № 4, медсанчасти больницы № 40 г. Волгограда.
Материалы работы используются при обучении и проведении практических занятий со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами и слушателями факультета постдипломной подготовки Волгоградского государственного медицинского университета.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста, содержит 26 таблиц, иллюстрирована 8 рисунками, 2 графиками, 11 диаграммами. Список использованной литературы содержит 150 отечественных и 95 зарубежных источников. Диссертация состоит из оглавления, введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения.
ВЫВОДЫ.
1. Отдаленные результаты после внутреннего дренирования желчевыводящих путей зависят как от характера патологических изменений со стороны желчевыводящих путей до операции (холедохолитиаз, стеноз БСДК, холангит), выбора метода вмешательства на магистральных желчевыводящих протоках, так и от персистирующей фоновой патологии (хронический панкреатит, эрозивный гастрит, бульбит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, функциональная недостаточность двенадцатиперстной кишки).
2. Показатели специфического и общего КЖ у больных, перенесших ХЭ с одним из видов внутреннего дренирования желчевыводящих путей (ХДС, ТДПСП, ЭПСТ), достоверно коррелируют с характером отдаленных результатов.
3. Изучение КЖ можно использовать для оценки эффективности различных видов оперативного лечения.
4. Патоморфологические изменения со стороны нервного аппарата БСДК и длительный период восстановления этих структур после электротермической травмы при ЭПСТ не исключают поддержания дисфункциональных нарушений в сфинктерной системе БСДК.
5. Анализ отдаленных результатов и КЖ позволяет считать наиболее адекватными методами оперативного лечения ЭПСТ и ТДПСП по сравнению с ХДС у больных с осложненным холелитиазом.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Специфический опросник «Оценка состояния здоровья у больных с заболеваниями гепатобилиарной системы» может быть использован для изучения КЖ у больных с холелитиазом и другими заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны.
2. Необходимым элементом оценки эффективности хирургического лечения осложненного холелитиаза является изучение и оценка специфического и общего КЖ.
3. Наиболее адекватным методом оперативного лечения можно считать ЭПСТ и ТДПСП по сравнению с ХДС у больных с осложненным холелитиазом.
