Экспертная оценка ошибок и осложнений в практике терапевтической стоматологии при лечении кариеса зубов и его осложнений (медико-правовые аспекты)

На современном этапе развития российского общества особую актуальность приобретают вопросы правовой охраны главных ценностей человека — его жизни и здоровья. Законы и иные нормативные акты представляются весьма важными инструментами, посредством которых может быть реализовано право гражданина на охрану здоровья и медицинскую помощь, закрепленные в Конституции Российской Федерации (1993). Конечно, не все проблемы могут быть решены законами. Однако улучшение в деле охраны здоровья людей невозможно без соответствующей правовой базы.

Любой врач, занимаясь стоматологической практикой, должен не только знать и выполнять свои обязанности, но и иметь четкое представление о той ответственности, которую он несет за их невыполнение или ненадлежащее выполнение.

Взаимоотношения сотрудников клиники с пациентами регулируются не только юридическими, но и морально-этическими нормами. Причем если нормы закона предполагают их неукоснительное соблюдение каждым человеком, а за неисполнение или ненадлежащее исполнение законов установлена юридическая ответственность (дисциплинарная, административная, гражданско-правовая, уголовная), то морально-этические нормы законом не закреплены и их нарушение не влечет юридической ответственности. Вместе с тем многие вопросы, связанные с действиями врачей в отношении пациентов, находятся на грани между морально-этическими и правовыми нормами, поэтому их правильная квалификация может в определенных случаях сказаться на дальнейшей судьбе конкретного врача.

Важную роль в повышении уровня оказания медицинской помощи играет всестороннее изучение данных судебно-медицинских экспертиз, проводимых при рассмотрении гражданских дел в связи с исками пациентов или их представителей к медицинским работникам.

В.П. Новоселов, Л. В. Канунникова, 2000; Г. А. Пашинян, 2002; С. О. Захаров, 2003).

Оказание качественной и эффективной медицинской помощи — одна из актуальных проблем отечественного здравоохранения, отличающаяся особенной остротой в стоматологии. Несмотря на конституционную гарантию бесплатной медицинской помощи (ст. 41 Конституции РФ) и введение обязательного медицинского страхования, на практике лечение больных в государственных, муниципальных и частных стоматологических клиниках осуществляется в основном за счет самих пациентов. Фактор потребности в стоматологической помощи вступает в противоречие с финансовыми возможностями, что в значительной степени ограничивает доступность квалифицированных услуг.

За последние годы наблюдается рост стоматологических заболеваний и их осложнений, способных привести к развитию серьезной патологии и отрицательно повлиять на качество жизни больных. Последние, как правило, становятся причиной конфликтов, жалоб пациентов на недостаточность или некачественность стоматологической помощи (М.Г. Рафибеков, 2002; В. И. Акопов, 2003).

В период с 1992 до 1997 года в рамках правовой реформы были приняты «Закон о защите прав потребителей» (1992), «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993), Уголовный и Гражданский Кодексы РФ (1996, 1994), Уголовно — процессуальный и Гражданско-процессуальный кодексы РФ (2003), ряд федеральных законов прямого действия в сфере здравоохранения. В совокупности эти факторы, усиленные деятельностью средств массовой информации, общественных организаций, страховых компаний, Государственного Комитета по антимонопольной политике привели к росту правовой информированности населения: по данным Российского Фонда правовых реформ (1999) более половины граждан готовы обратиться в суд для защиты нарушенных прав, хотя и не обладают полными представлениями о них. Количество исков по так называемым «врачебным делам» неуклонно растет (В.В. Жаров, 2001). Этому способствуют и такие обстоятельства, как стремительный рост за последние годы темпов развития и внедрения в практику российских стоматологов современных технологий лечения, и в тоже время значительное отставание технической оснащенности лечебных учреждений, то есть присутствует конфликт между требованиями пациентов и возможностями клиники.

В противоположность достаточно большому объему законодательной базы в отношении защиты прав пациентов, права врачей остаются практически незащищенными. В частности, в «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993) внесена только одна строка о праве врачей на защиту своей профессиональной чести и достоинства, но нет указания на право и защиту в случае конфликтной ситуации (А.П. Громов, 1976; В. А. Глушков, 1984; Ю. Д. Сергеев, 1998; И. С. Мыльникова, 1995, 1996; В. В. Садовский, 1998; Ю. Л. Образцов, Т. Н. Юшманова, 1999; А. Хорошавкина, 1999, В. В. Жаров, С. П. Фадеев, 2001; М. Brazier, 1987;, М. Boland, 1995).

Целый ряд публикаций посвящен вопросам наступления ответственности медицинских работников в случае ненадлежащего оказания лечебно-диагностической помощи, как уголовного, так и гражданско-правового характера (Ф.Ю. Бердичевский, 1970; B.C. Свадковский, 1974; Ю. Д. Сергеев, 1988; Е. Иоффе, 1996, 2000; С. И. Козицина, Л. В. Пинчук, 1999; Ю. Л. Образцов, Т. Н. Юшманова, 1999; В. В. Хохлов, Ю. А. Хозяинов, 2000; В. В. Сергеев с соавт., 2000; Г. А. Пашинян с соавт., 2000; Е. С. Тучик с соавт., 2000).

Ненадлежащее оказание медицинской помощи и неграмотное оформление документации может привести к юридической ответственности. Единственным щитом врача является высокое качество работы, высокий уровень правовой грамотности и грамотно оформленная документация. Этим определяется актуальность проблемы защиты прав врачей.

Недостаточно глубокая разработка данных вопросов в судебно-медицинской и стоматологической литературе послужила основанием для выполнения данного научного исследования.

Цель исследования.

Разработать критерии экспертной оценки ошибок и неблагоприятных исходов в практике терапевтической стоматологии при лечении кариеса зубов и его осложнений на основании клинического, судебно-медицинского и правового исследования для выработки мер по их предупреждению.

Исходя из цели исследования, были поставлены следующие задачи:

1. Провести ретроспективный анализ медицинской документации (медицинских карт стоматологических больных) для выявления частоты встречаемости профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов в практике терапевтической стоматологии.

2. Систематизировать профессиональные ошибки и неблагоприятные исходы при лечении кариеса зубов и его осложнений.

3. Выявить основные причины, способствующие возникновению профессиональных ошибок и осложнений при лечении кариеса зубов и его осложнений.

4. Выявить причины возникновения конфликтов между врачом стоматологом—терапевтом и пациентом, предложить комплекс мер по их предупреждению.

5. Выработать научно-обоснованные экспертные критерии оценки профессиональных ошибок и осложнений в клинике терапевтической стоматологии при лечении кариеса зубов и их осложнений и на их основе сформулировать рекомендации по их устранению.

Научные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Для уменьшения конфликтов между пациентами и стоматологами необходимо улучшить оформление медицинской документации, подробно информировать пациентов о возможных неблагоприятных исходах и побочных явлениях при лечении кариеса зубов и его осложнений и получить их согласие.

2. Для повышения уровня медико-правовых знаний врачей-стоматологов разработаны специальные обучающие анкеты с целью уменьшения частоты возникновения конфликтных ситуаций.

3. Разработан алгоритм проведения судебно-медицинской экспертизы при возникновении гражданских исков на некачественное оказание терапевтической стоматологической помощи, предусматривающий освидетельствование пациентов в крупных стоматологических клиниках с учетом соответствующих специалистов.

4. Анализ комиссионных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов свидетельствует, что улучшение качества терапевтической стоматологической помощи при кариесе зубов и его осложнениях включает разработку и применение в практике новых методов диагностики, технических средств и материалов.

Научная новизна исследования.

Впервые проведена экспертная оценка профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов в практике терапевтической стоматологии при лечении кариеса зубов и его осложнений по данным медицинской документации, заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание стоматологической помощи и анализа деятельности стоматологических учреждений. Проанализированы причинно-следственные связи между допущенными профессиональными ошибками и наступившими неблагоприятными исходами (врач-профессиональная ошибка—неблагоприятный исход-врач).

Проанализировано качество заполнения медицинских карт стоматологического больного, документа, позволяющего защитить действия врача-стоматолога.

Разработаны специальные предложения в виде обучающей анкеты для повышения уровня медико-правовых знаний врачей стоматологов—терапевтов с целью снижения частоты возникновения конфликтных ситуаций и созданию благоприятной обстановки для осуществления лечебного процесса.

Разработан алгоритм производства комиссионной (комплексной) г судебно-медицинской экспертизы по гражданским искам пациентов на некачественное оказание терапевтической стоматологической помощи при лечении кариеса зубов и его осложнений.

Практическая значимость работы.

Результаты, полученные при изучении медицинской документации, целенаправленно при лечении кариеса зубов и его осложнений, анализа причин возникновения конфликтов между пациентами и врачами-стоматологами, социологического исследования стоматологов-терапевтов и пациентов позволяют оценить о состоянии медицинской документации стоматологических учреждений, об уровне медико-правовой осведомленности врачей-стоматологов—терапевтов и разработать комплекс мер по улучшению оформления медицинской карты стоматологического больного и повышению медико—правовой осведомленности врачей—стоматологов.

На основе проведенного исследования разработаны практические рекомендации, направленные на предупреждение возникновения профессиональных ошибок и возникновения конфликтов между стоматологами-терапевтами и пациентами при лечении кариеса зубов и его осложнений.

Внедрение результатов исследования и публикации.

Материалы диссертации включены в курс лекций и практических занятий на кафедрах судебной медицины Московского государственного медико-стоматологического университета, терапевтической стоматологии Нижегородской государственной медицинской академии для студентов стоматологического факультета и стоматологии ЦПК и ППС.

Материалы диссертации внедрены в практику Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г. Москвы.

Структура и объем диссертации

.

Диссертация изложена на 195 листах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы о материале и методах исследования, 4-х глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 177 источников, в том числе 159 отечественных и 18 зарубежных. Диссертация содержит 21 рисунок, 2 таблицы и 4 приложения.

162 ВЫВОДЫ.

1. Анализ ошибок и неблагоприятных исходов в клинике терапевтической стоматологии при лечении кариеса зубов и его осложнений свидетельствует, что одним из важных источников, позволяющим проанализировать качество оказания стоматологической услуги является медицинская карта стоматологического больного (МКСБ).

Изучение 2000 МКСБ и 36 000 записей в них выявило наличие серьезных дефектов (более 95%) в виде отсутствия диагноза, описания рентгенограмм, сокращения, приписки, исправления, несоответствие жалоб, объективных данных поставленному диагнозу.

2. Результаты социологического исследования свидетельствуют о недостаточных медико-правовых знаний врачами-стоматологами вопросов основ Законодательства и применения правовых знаний в практической деятельности.

Для повышения медико-правовых знаний врачей—стоматологов необходимо разработать специальную программу, предусматривающую организацию циклов лекций и практических занятий на курсах усовершенствования врачей, а также для врачей интернов, клинических ординатор и ассистентов.

3. Анализ профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов в клинике терапевтической стоматологии, основанных на изучении 2000 медицинских карт стоматологического больного, социологического исследования респондентов (500 стоматологов — терапевтов и 500 пациентов), 85 заключений комиссионных судебномедицинских экспертиз позволили предложить классификацию ошибок встречающихся при лечении кариеса зубов и его осложнений, которая может быть использована для улучшения качества лечения пациентов, а также при проведении экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание терапевтической стоматологической помощи.

4. Анализ комиссионных и комплексных судебно — медицинских экспертиз, проведенных по поводу неблагоприятных исходов в клинике терапевтической стоматологии при лечении кариеса зубов и его осложнений показали, что причиной возникновения гражданских исков пациентов в 25% случаев являлись диагностические, а в 30% случаев лечебно-тактические ошибки.

Большинство гражданских исков пациентов было обусловлено нарушением морально — этических и деонтологических норм при общении с медицинским персоналом.

5. При производстве комиссионных и комплексных судебно-стоматологических экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание терапевтической стоматологической помощи при лечении кариеса и его осложнений целесообразно проводить освидетельствование в стоматологических поликлиниках с участием ведущих специалистов в данной области, имеющих специальную подготовку по вопросам качества экспертизы и медицинского права.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Во избежание возникновения необоснованных претензий со стороны пациентов необходимо тщательное заполнение всех граф медицинской карты стоматологического больного, дополненной страницей для информирования пациента на проведение медицинского вмешательства (Информированное согласие на проведение медицинского вмешательства) и получение его согласия на план лечения, предупреждение больного о возможных осложнениях и побочных явлениях.

2. Для предупреждения возникновения конфликтов между пациентом и врачом-стоматологом необходимо знание своих прав в сфере медицины, что является залогом повышения качества медицинских услуг. С этой целью необходимо обучение специалистов современным технологиям лечения и формирование четких представлений и знаний юридических и этических основ своей профессиональной деятельности.

3. С целью устранения недостатков при оформлении медицинской документации считаем целесообразным ввести в план обучения как на вузовском этапе, так и на этапе последипломного образования циклы, лекции и семинарские занятия, посвящённые этой проблеме.

4. При производстве комиссионной судебно-стоматологической экспертизы по гражданским искам пациентов на некачественное оказание стоматологической помощи при лечении кариеса зубов и его осложнений целесообразно освидетельствование больных в стоматологических поликлиниках с участием ведущих специалистов в данной области.