Актуальность исследования Среди причин смерти населения застойная сердечная недостаточность занимает одно из ведущих мест. Несмотря на определенные достижения в вопросах диагностики и лечения застойной сердечной недостаточности, прогноз для этих больных до настоящего времени остается неблагоприятным (Зиц С.В., 2000).
По своей распространённости хроническая сердечная недостаточность сопоставима с самыми опасными эпидемиологическими болезнями. Средняя 5-летняя смертность больных ХСН составляет 57%, а при тяжелых стадиях она ещё выше (Коц Я.И. с соавт., 2000).
В Рекомендациях по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов (2001) отмечается, что для хронической формы сердечной недостаточности характерны периодически возникающие эпизоды обострения заболевания. Причины ухудшения состояния больного не всегда ясны.
В последнее время большое внимание уделяется изучению феномена так называемой безболевой ишемии миокарда, значение которой в патогенезе ХСН изучено недостаточно. Неизвестна истинная распространённость безболевой ишемии среди больных с хронической сердечной недостаточностью, её связь с тяжестью заболевания. Не до конца изучена связь безболевой ишемии миокарда и систолической и диастолической функций левого желудочка, нарушение которых лежит в основе синдрома хронической сердечной недостаточности.
Особенностью феномена безболевой ишемии миокарда является то, что её выявление возможно только объективными методами (ЭКГ, холтеровское мониторирование ЭКГ, нагрузочные пробы и т. д.). Однако в Рекомендациях по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов (2001) суточное мониторирование ЭКГ рекомендуют проводить только в случаях симптоматических аритмий.
Хорошо известна клиническая эффективность препаратов группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, их положительное влияние на качество жизни больных ХСН, прогноз и течение хронической сердечной недостаточности, процессы ремоделирования левого желудочка. Однако в отношении антиишемической активности ингибиторов АПФ данные в литературе разноречивы. Не определено влияние ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента на безболевую ишемию миокарда у больных хронической сердечной недостаточностью.
Цель и задачи исследования
Целью работы явилось выявление у больных ХСН, развившейся на фоне ИБС, связи безболевой ишемии миокарда с тяжестью и особенностями проявлений хронической сердечной недостаточности и определение влияния ингибитора АПФ фозиноприла на безболевую ишемию миокарда.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
1. Выявить и оценить параметры безболевой ишемии миокарда у больных хронической сердечной недостаточностью разных функциональных классов.
2. Сопоставить наличие, количество и продолжительность эпизодов безболевой ишемии миокарда с клиническими особенностями и тяжестью хронической сердечной недостаточности, наличием сопутствующей артериальной гипертонии, показателями внутрисердечной гемодинамики, нарушениями ритма сердца и его вариабельности.
3. Оценить динамику показателей безболевой ишемии миокарда, систолической и диастолической функций левого желудочка, нарушений ритма сердца и его вариабельности под влиянием ингибитора АПФ фозиноприла.
Научная новизна Впервые детально изучена безболевая ишемия миокарда у больных хронической сердечной недостаточностью. Получены новые данные о наличии и выраженности безболевой ишемии миокарда у больных ИБС, осложнённой хронической сердечной недостаточностью. Доказана связь безболевой ишемии миокарда с тяжестью ХСН, наличием сопутствующей артериальной гипертонии, гипертрофией, дилатацией полости и диастолической дисфункцией левого желудочка, нарушениями ритма сердца и его вариабельности. Впервые установлена антиишемическая эффективность ингибитора ангиотензинпревращающего фермента фозиноприла в отношении безболевой ишемии миокарда у больных хронической сердечной недостаточностью.
Практическая значимость Рекомендовано более широкое использование холтеровского мониторирования ЭКГ у больных хронической сердечной недостаточностью всех функциональных классов для раннего выявления безболевой ишемии миокарда с целью коррекции лечения, а также для оценки эффективности проводимой терапии. Разработаны показания для суточного мониторирования ЭКГ при хронической сердечной недостаточности. Предложено использование ингибитора АПФ фозиноприла для лечения безболевой ишемии миокарда у больных хронической сердечной недостаточностью всех функциональных классов.
Основные положения, выносимые на защиту: 1. У больных с хронической сердечной недостаточностью методом суточного мониторирования ЭКГ регистрируется безболевая ишемия миокарда, частота выявления и выраженность которой определяется тяжестью ХСН и наличием сопутствующей артериальной гипертонии.
2. Безболевая ишемия миокарда коррелирует с гипертрофией, дилатацией полости и диастолической дисфункцией левого желудочка, нарушениями сердечного ритма и снижением его вариабельности.
3. При прогрессировании хронической сердечной недостаточности, особенно при отсутствии приступов стенокардии, необходимо проведение объективных методов исследования, в частности холтеровского мониторирования ЭКГ, для выявления безболевой ишемии миокарда и своевременного проведения антиишемической терапии.
4. Ингибитор АПФ фозиноприл обладает антиишемической активностью в отношении безболевой ишемии миокарда у больных хронической сердечной недостаточностью всех функциональных классов, действуя как прямо, так и опосредованно через регресс гипертрофии, уменьшение полости и диастолической дисфункции левого желудочка.
Внедрение результатов исследования Результаты проведённого исследования используются в лечебной и диагностической работе терапевтических отделений Оренбургской областной клинической больницы № 2, применяются в учебном процессе кафедры госпитальной терапии им. Р. Г. Межебовского с курсом клинической фармакологии ГОУ ВПО ОрГМА Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Апробация работы Результаты исследования доложены на Третьей Всероссийской конференции «Современные возможности Холтеровского мониторирования» (Санкт-Петербург, 2002), Ежегодной Всероссийской конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность' 2002» (Москва, 2002), Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к клинической практике» (Санкт-Петербург, 2002), Региональных научно-практических конференциях молодых учёных и специалистов (Оренбург, 2002, Оренбург, 2003).
Публикации по теме диссертации По материалам диссертации опубликовано 10 работ, из них 5 в центральной, 3 в региональной, 2 в местной печати, в том числе 2 статьи.
Объём и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 130 работ отечественных и 104 работы зарубежных авторов.
ВЫВОДЫ.
1. У больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии во время проведения суточного мониторирования ЭКГ часто регистрируются эпизоды ишемии, не сопровождающиеся болевым синдромом или его эквивалентами — безболевая ишемия миокарда.
2. При нарастании тяжести хронической сердечной недостаточности увеличивается частота выявления и достоверно возрастает выраженность безболевой ишемии миокарда, которая характеризуется количеством, продолжительностью эпизодов и величиной изменений конечной части комплекса QRST.
3. Выраженность безболевой ишемии миокарда коррелирует, помимо тяжести хронической сердечной недостаточности, с гипертрофией, дилатацией полости и диастолической дисфункцией левого желудочка, а также с наджелудочковыми и желудочковыми нарушениями ритма сердца и снижением его вариабельности. Это подтверждает, что безболевая ишемия миокарда способствует прогрессированию хронической сердечной недостаточности и, следовательно, требует своевременного выявления и коррекции.
4. Сопутствующая артериальная гипертония у больных с хронической сердечной недостаточностью увеличивает частоту выявления и выраженность безболевой ишемии миокарда.
5. Включение ингибитора ангиотензинпревращающего фермента фозиноприла в комплексное лечение больных хронической сердечной недостаточностью приводит к уменьшению частоты выявления и выраженности безболевой ишемии миокарда, что подтверждает антиишемическое действие фозиноприла.
6. Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента фозиноприл способствует снижению системного артериального давления, регрессу гипертрофии и уменьшению полости левого желудочка, улучшает систолическую и диастолическую функции левого желудочка у больных ХСН, ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. В связи с необходимостью своевременного выявления безболевой ишемии миокарда у больных хронической сердечной недостаточностью рекомендуется более широкое применение холтеровского мониторирования ЭКГ, которое является относительно доступным, неинвазивным, не имеющим противопоказаний методом, позволяющим наиболее полно оценить наличие и выраженность безболевой ишемии миокарда и её динамику в процессе лечения.
2. Показаниями к суточному мониторированию ЭКГ у больных хронической сердечной недостаточностью рекомендуется считать:
• ухудшение течения заболевания, нарастание ФК хронической сердечной недостаточности при отсутствии для этого видимых причин, то есть, возможно, связанное с феноменом безболевой ишемии миокарда;
• жалобы больного, которые могут быть следствием нарушений ритма сердца (сердцебиение, потеря сознания, головокружение), что может иметь место при безболевой ишемии миокарда;
• оценка проводимого лечения в отношении этого феномена.
3. Параметры безболевой ишемии миокарда (количество и продолжительность эпизодов, распределение их в течение суток, выраженность изменений на ЭКГ), сочетание её с нарушениями сердечного ритма необходимо учитывать при выборе лекарственных препаратов и схемы приема.
4. Рекомендуется применение ингибитора АПФ фозиноприла, в том числе и в качестве антиишемического препарата, у больных хронической сердечной недостаточностью всех функциональных классов.
