В последние годы большое значение отводится роли хеликобактерной инфекции при негастроинтестинальных заболеваниях [54, 85, 128, 138, 147, 151, 161, 176, 180, 185, 187, 194, 207]. При многих заболеваниях инфицирование Helicobacter pylori (Н.pylori) вносит свой вклад в течение патологического процесса. В большинстве случаев прослеживается аутоиммунный механизм повреждения, инициируемый H. pylori, хотя многие детали реализации этого механизма остаются неизученными. Проводимые ранее исследования связи H. pylori и сахарного диабета (СД) 1 типа пока демонстрируют противоречивые данные [121, 122, 133, 136, 177, 191, 196, 209, 211].
В настоящее время СД является одной из серьёзных медико-социальных проблем здравоохранения практически всех стран мира. В Российской Федерации, по данным обращаемости, насчитывается около 300 тыс. больных СД 1 типа [19]. За последние годы наблюдается тенденция к росту СД 1 типа среди детей. СД приводит к ранней инвалидизации и летальности, которые обусловлены сосудистыми осложнениями: микроангиопатиями (нефропатия и ретинопатия), макроангиопатиями и нейропатиями. Эпидемиологические и проспективные исследования свидетельствуют о наличии прямой зависимости между уровнем гликемии и степенью прогрессирования микрососудистых осложнений. Пациенты с СД 1 типа, у которых дебют заболевания приходится на возраст до пубертата, имеют более высокий риск развития диабетической нефро-патии и сопряженной с этим ранней летальности. Наряду со степенью компенсации длительность сахарного диабета является наиболее важным фактором, влияющим на частоту развития микроангиопатий.
В последние годы обращает на себя внимание частое выявление хронического гастрита при СД 1 типа у детей (100%) [35]. По эпидемиологическим данным отечественных исследователей [92] отмечается высокая частота инфицирования хеликобактерной инфекцией среди детей с СД 1 типа, которая встречается у 2/3 больных и составляет 75,5%. Частота выявления H. pylori зависит не только от возраста пациентов, но и от длительности течения основного заболевания [51].
В настоящее время общепризнана роль Н.ру1оп в развитии и поддержании воспалительных изменений в слизистой оболочке желудка и ДПК. Интенсивность и активность воспаления, тенденцию его развития характеризуют фагоциты, которые для первичной атаки используют усиленное потребление кислорода и активацию свободнорадикального окисления. Доказано, что активные формы кислорода (АФК) способны оказывать повреждающее действие на мембраны клеток посредством стимуляции перекисного окисления липидов (ПОЛ) [87]. Это может сопровождаться истощением антиоксидантной защиты (АОЗ) и развитием окислительного стресса. В физиологических условиях в организме имеется постоянный баланс между уровнем свободных радикалов (ок-сидантов) и активностью системы АОЗ. Окислительный стресс сопровождается нарушением равновесия между указанными системами с увеличением количества оксидантов, которые ведут к повреждению биологических молекул в клетках, что сопровождается повышением их содержания в биологических средах и тканях организма. Известно, что при СД основная роль в развитии сосудистых осложнений принадлежит аутоокисленному гликозилированию и окислительному стрессу, вызванному нарушением углеводного обмена. Кроме этого, причинами, приводящими к окислительному стрессу, могут быть инфекции, различные повреждения (травмы), повышение уровня эндогенных и экзогенных токсинов и другие. Перечисленные состояния сопровождаются активированием различных ферментных систем, которые реагируют с пероксидами и стимулируют свободнорадикальные повреждения различных клеток [18]. Н.ру1оп приводит к инфильтрации слизистой оболочки желудка (СОЖ) нейтрофилами и моноцитами, которые являются главными источниками продукции АФК.
На сегодняшний день проблема влияния сопутствующей гастродуоде-нальной патологии на течение СД 1 типа у детей малоизучена. Поэтому, изучение кислородзависимого метаболизма фагоцитов, АОЗ, отражающих окислительный стресс у детей с СД 1 типа на фоне сопутствующей гастродуоденальной патологии, поможет получить более полную информацию о взаимосвязи гастродуоденита и диабета, что важно для лечения и профилактики осложнений у данных пациентов.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Изучение эндоскопических и морфологических особенностей СОЖ и двенадцатиперстной кишки (ДНК) с оценкой влияния патологии гастродуоде-нальной зоны на механизмы развития окислительного стресса у детей при СД 1 типа.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
1. Изучить эндоскопические и морфологические изменения СОЖ и ДНК, состояние кислородзависимого метаболизма фагоцитов и АОЗ крови в зависимости от данных анамнеза, степени тяжести, состояния компенсации при поступлении в стационар у детей с СД 1 типа.
2. Выявить особенности состояния кислородзависимого метаболизма фагоцитов и АОЗ крови в зависимости от степени выраженности патологии гастро-дуоденальной зоны и обсеменения Н.ру1оп СОЖ.
3. Провести сравнительное изучение' эндоскопических и морфологических изменений СОЖ и ДПК, состояния кислородзависимого метаболизма фагоцитов и АОЗ крови в зависимости от наличия или отсутствия СД 1 типа.
4. Выявить особенности эндоскопических и морфологических изменений СОЖ и ДПК, кислородзависимого метаболизма фагоцитов и АОЗ в зависимости от развития повторной декомпенсации СД 1 типа в течение года наблюдения после выписки из стационара.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
Выявлено, что у детей с СД 1 типа при поступлении в стационар чаще выявляется хеликобактер-ассоциированный пангастрит с преобладанием атро-фических изменений слизистой оболочки антрального отдела и диффузный эрозивный дуоденит.
Впервые показано, что средняя степень обсеменения Н.ру1оп СОЖ у больных СД 1 типа сопровождается выраженным угнетением АОЗ нейтрофилов на фоне роста содержания в крови ЦИК и активации процесса ПОЛ.
Обнаружено, что увеличение степени тяжести СД 1 типа наблюдается на фоне активации кислородзависимого метаболизма нейтрофилов с подавлением в них активности фермента АОЗ.
Впервые установлена связь развития повторной декомпенсации и нарастания степени тяжести СД 1 типа в течение года наблюдения с наличием атро-фического пангастрита, обусловленного средней степенью обсеменения Н.ру1оп СОЖ при поступлении в стационар.
У больных СД 1 типа, у которых в течение года наблюдения была повторная декомпенсация, выявлялось прогрессирующее угнетение АОЗ (глута-тионредуктазы) нейтрофилов.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
Обоснована целесообразность включения ФЭГДС с морфологическим исследованием и оценкой степени обсеменения Н.ру1оп СОЖ в комплекс методов обязательного обследования детей с СД 1 типа.
На основании анализа эндоскопических и морфологических данных доказано, что средняя степень обсеменения Н.ру1оп СОЖ является фактором, способствующим неблагоприятному течению СД 1 типа у детей.
Предложено определение уровня глутатионредуктазы нейтрофилов при поступлении в стационар для выявления состояния окислительного стресса и прогнозирования повторной декомпенсации СД 1 типа у детей в течение года наблюдения.
РЕШЕНИЕ ПОСТАВЛЕННЫХ ЗАДАЧ.
Специальные методы исследования проводились на кафедре госпитальной педиатрии Ярославской государственной медицинской академии (ректор — академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Ю. В. Новиков, заведующий кафедрой — доктор медицинских наук, профессор В.И. Марушков) под руководством доктора медицинских наук, профессора А. Е. Кратнова. Набор больных в группы наблюдения проводился в эндокринологическом отделении детской клинической больницы № 3 г. Ярославля (главный врач — A.C. Дудин).
АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РАБОТЫ.
Материалы исследований использованы в учебном процессе^ на кафедре госпитальной педиатрии ЯГМА, внедрены в работу эндоскопического кабинета детской клинической больницы № 3 г. Ярославля. Результаты работы применяются в практической работе эндокринологического отделения детской клинической больницы № 3 г. Ярославля.
Основные положения работы и результаты исследований доложены на XXXI научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии (г. Москва, 13−14 октября 2003 г.), на IX Конгрессе педиатров России «Актуальные вопросы педиатрии» (г. Москва, 10−12 февраля 2004 г.), на 6-м Международном Славяно-Балтийском научном медицинском форуме «Санкт-Петербург — Гастро-2004» (г. Санкт-Петербург, 13−16 сентября 2004 г.), на VIII-м Всероссийском научном Форуме с международным участием имени академика В. И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (г. Санкт-Петербург, 27−30 сентября 2004 г.), где заняла III место в Конкурсе молодого иммунолога по номинации «Клиническая иммунология», на областной научно-практической конференции педиатров, посвященной 40-летию детского отделения областной клинической больницы г. Ярославля (г. Ярославль, 25 ноября 2004 г.), на III Всероссийской научно-практической конференции «Достижения науки в практику детского эндокринолога» (г. Москва, 23−24 мая 2005 г.), где награждена дипломом за лучшую работу в детской диабетологии, на 7-м Международном Славяно-Балтийском научном медицинском форуме «Санкт-Петербург — Гастро-2005» (г. Санкт-Петербург, 11−13 мая 2005 г.), на IX-м Всероссийском научном Форуме с международным участием имени академика В. И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (г. Санкт-Петербург, 25−28 мая 2005 г.).
По теме диссертации опубликовано 17 работ, из них 13 в центральных научных изданиях.
ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.
Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 212 источников, из них 117 отечественных и 95 иностранных работ. Диссертация иллюстрирована 67 таблицами, 4 схемами, 1 рисунком и 1 графиком.
выводы.
1. У детей с СД 1 типа, в отличие от больных без диабета, чаще выявляется хе-ликобактер-ассоциированный пангастрит с преобладанием атрофических изменений слизистой оболочки антрального отдела и диффузный эрозивный дуоденит.
2. Увеличение степени тяжести СД 1 типа наблюдается на фоне активации ки-слородзависимого метаболизма нейтрофилов при снижении в них активности ферментов АОЗ.
3. Средняя степень обсеменения Н.ру1оп СОЖ у больных СД 1 типа сопровождается выраженным угнетением АОЗ нейтрофилов, активацией процесса ПОЛ и ростом содержания в крови ЦИК.
4. Развитие повторной декомпенсации и нарастание степени тяжести СД 1 типа в течение года наблюдения у больных, инфицированных Н.ру1оп, наблюдается на фоне глубокого угнетения АОЗ (глутатионредуктазы) нейтрофилов и ассоциируется с атрофическим пангастритом, выявляемым при поступлении в стационар.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Рекомендуется в комплекс методов обязательного обследования детей с СД 1 типа включать ФЭГДС с морфологическим исследованием и последующей оценкой степени обсеменения Н.ру1оп СОЖ для прогнозирования неблагоприятного течения СД 1 типа.
2. Рекомендуется определение уровня глутатионредуктазы нейтрофилов при поступлении в стационар для выявления состояния окислительного стресса с целью определения вероятности развития повторной декомпенсации СД 1 типа у детей.
