На основании жалоб: на малопродуктивный частый кашель равной интенсивности днем и ночью, общую вялость, плохой аппетит, заложенность носа, обильное прозрачное отделяемое из носа, повышение температуры до 38С, беспокойный сон;
Данных анамнеза заболевания: заболел в ноябре, когда появился сухой кашель, заложенность носа. Лечились дома сиропом Лазолван и назальными каплями Називин. На протяжении недели, состояние ухудшилось (кашель стал более сильным, частым; поднялась температура до 38С), обратились в поликлинику по месту жительства. Участковым педиатром (со слов матери) был поставлен диагноз ОРВИ и назначено лечение: Супракс, Кипферон, Эриспал, Називин. После курса лечения кашель и насморк остался. Через некоторое время самостоятельно пролечились Аскорилом, — кашель и насморк полностью не прошли. Данное ухудшение произошло 31марта, когда поднялась температура до 39 -в поликлинике участковый педиатр направил в детскую больницу им. Г. К. Филиппского для дальнейшего обследования и лечения;
Данных объективного осмотра: Частота дыхательных движений 33 в минуту, зев гиперемирован, при аускультации жесткое дыхание, ослабленное, сухие рассеянные хрипы; а так же методов лаб.-инстр. исследований: ОАК: сдвиг лейкоцитарной формулы влево, R-графия ОГК: изменения по бронхитическому типу (легочный рисунок усилен и деформирован за счет периваскулярного и перибронхиального компонентов в прикорневых зонах. Корни расширены и не структурны за счет реакции в прикорневой клетчатке.), Исследование крови на ЦМВ Ig M: отриц, Определение в крови AT Ig M к вирусу простого герпеса: отриц, Определение уровня АТ Ig G к капсидному антигену вируса Эпштейна-Барр:отриц.;
заключение
ЛОР-врача: острый ринит.
Можно выставить окончательный клинический диагноз:
- а) основное заболевание: Острый (простой) бронхит
- б) осложнения: нет
- в) сопутствующие заболевания: Острый ринит
