Ситуационные задачи. 
Иммунология

Задача 1. Больной Л., 56 лет, обратился в клинику с жалобами на сухой кашель, общее недомогание, быструю утомляемость при физической нагрузке. Нередко замечал в скудной мокроте прожилки крови, похудел. Снижение массы тела связывает с частыми обострениями бронхита. Месяц назад лечился по поводу кандидоза слизистой оболочки полости рта. В течение последних 6 месяцев беспокоят частые диспепсические расстройства. При рентгеноскопии в прикорневой зоне левого легкого обнаружена тень неправильной формы. При бронхоскопии левый нижнедолевой бронх сужен и в его просвете видна опухоль, кровоточащая при касании. Томография легкого подтвердила наличие опухоли в области корня легкого. Метастазов в лимфоузлах средостения не обнаружено. В крови эритроцитов 3,3×10¹²/л, лейкоцитов 2,7X 10⁹/л, тромбоцитов 90×10⁹/л, снижено содержание IgG, IgM.

• 1. Охарактеризуйте иммунологический статус больного.
• 2. Какие синдромы могут подтвердить этот статус у больного?
• 3. С чем связано нарушение иммунологического статуса у больного?
• 4. Чем обусловлены диспептические расстройства у больного?

Эталоны ответа

1. Вторичный иммунодефицит, возникший в рамках паранеопластического синдрома (часто сопутствует злокачественной опухоли).

• 2. Иммунологическую недостаточность подтверждают следующие синдромы: синдром инфекционных осложнений (бактериальные и грибковые инфекции), синдром желудочно-кишечных расстройств (диспепсические расстройства), гематологический синдром (анемия, лейкопения, тромбоцитопения).
• 3. С иммуносупрессивным действием опухоли, отрицательным азотистым балансом в рамках паранеопластического процесса, диспептическими расстройствами (синдром мальабсорбции).
• 4. Снижение уровня IgM и, возможно, IgA как средства защиты от кишечной инфекции приводит к активации патогенной и условно патогенной кишечной микрофлоры.

Задача 2. Родители 5-летнего Коли обеспокоены частыми инфекционными заболеваниями в виде отита, синусита, пневмонии средней степени тяжести с того времени, как он был переведена на искусственное вскармливание (в возрасте 8 месяцев). При лабораторном исследовании крови выявлена нейтропения с ядерным сдвигом нейтрофилов вправо (2,6×10⁹/л). Клинико-иммунологическими исследованиями выявлено в сыворотке крови многократное уменьшение содержания IgA, IgM и IgG, а также значительное снижение количества В-лимфоцитов. Рентгенологически отмечалась гипоплазия лимфоидной ткани. Кроме того, в биоптате лимфоузлов и костного мозга отсутствовали плазмоциты.

• 1. О какой патологии можно предполагать?
• 2. По какому типу наследуются это заболевания?
• 3. Почему мальчик не болел в течение первых 8 месяцев жизни?
• 4. Как лечат данное заболевание?

Эталоны ответа

• 1. Наследственный иммунодефицит с преимущественным поражением В-системы. Это подтверждают частые инфекционные заболевания, отсутствие фракции у-глобулинов в протеинограмме, снижение уровня IgA, IgM и IgG, лейкопения и снижение количества В-лимфоцитов в крови, отсутствие плазмоцитов в биоптате лимфоузлов и костного мозга.
• 2. Аутосомно-рецессивному, сцеплено с Х-хромосомой, поэтому болеют только мальчики.
• 3. Это связано с присутствием в крови ребенка противоинфекционных антител, получаемых с материнским молоком.
• 4. Лечение — заместительная терапия у-глобулином, плазмой, у-глобулин необходимо вводить в течение всей жизни. В периоды обострения инфекционных заболеваний следует применять антибиотики.

Задача 3. Родители двухлетнего Саши Н. обратились в клинику для обследования: в возрасте 1 года был диагностирован порок развития аорты, часто болеет. Из анамнеза жизни известно, что у ребенка отит, частые бронхиты, пневмонии, энтероколит. С первых дней жизни периодически возникают судороги. Недавно лечили по поводу кандидамикоза. Объективно: пониженное питание, низко расположенные ушные раковины, широкая переносица, косой разрез глаз, микрогнатия и незаращение твердого и мягкого неба. При обследовании выявлена аплазия тимуса, в крови снижено содержание Т-лимфоцитов, лимфоцитопения, гипокальциемия.

• 1. Какое заболевание можно предполагать?
• 2. Каковы причина и механизмы развития данного заболевания?
• 3. Какой иммунодефицит имеет место у ребенка?
• 4. Какие иммунотропные препараты желательно назначить ребенку?

Задача 4. В ожоговое отделение поступил В., 45 лет, с термическими ожогами нижних конечностей и живота II—III степени площадью 48% в состоянии ожогового шока. Больной заторможен, дыхание частое поверхностное с участием вспомогательной мускулатуры, АД 75/50 мм рт. ст., ЧСС —135 мин¹. На электрокардиограмме одиночные и групповые экстрасистолы, депрессия сегмента ST, инверсия зубца Т. Объем циркулирующей крови уменьшен на 30%, показатель гематокрита возрос до 0,57 л/л. В крови увеличено содержание лейкоцитов за счет нейтрофилов, уменьшено содержание Т-лимфоцитов и иммуноглобулинов G и М.

• 1. Какой вид иммунодефицита имеет место у больного?
• 2. Какие факторы обусловливают нарушение функций иммунной системы?
• 3. Чем объясняется повышенная чувствительность пациента к бактериальным инфекциями?
• 4. За счет чего может снижаться интенсивность фагоцитоза?
• 5. Каков механизм формирования первоначально вторичного В-клеточного, а позднее Т-клеточного иммунодефицита?
• 6. Как лечить такого больного?