Применение современных малоинвазивных технологий в лечении билиоуролитиаза

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Желчнокаменную болезнь называют «болезнью века», камни желчного пузыря и желчных протоков наблюдаются у 10% - 20% населения мира. Это служит поводом для ежегодного проведения в мире до 2,5 миллионов плановых и экстренных операций на желчновыводящих путях [64].

Статистические данные последних лет свидетельствуют о значительном увеличении количества больных с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) [60, 31, 71, 177, 147], в том числе с сопутствующими соматическими заболеваниями, что определяет актуальность проблемы в отношении проведения своевременной санации при данной патологии [13, 14, 159, 175, 180]. Такова тенденция практически во всех развитых странах мира.

Одновременно повысился и продолжает расти уровень заболеваемости мочекаменной болезнью (МКБ). Заболеваемость нефролитиазом в мире достигла 3% [17, 3, 152]. Распространённость МКБ продолжает прогрессивно увеличиваться и в России. С 1997 по 2001 год отмечен рост МКБ в 1,2 раза и составляет в среднем по России 34,2%. [54]. МКБ является одним из наиболее частых заболеваний людей пожилого возраста с тенденцией к её учащению после 60 лет [38].

Дальневосточная железная дорога (ДВЖД) располагается на территории 5 регионов: Хабаровский и Приморский края, Амурская и Еврейская автономная области и САХА-Якутия, являющихся сложными по физико-химическому составу воды, качеству продуктов, что приводит к повышению заболеваемости органов желчевыводящей и мочевыводящей систем среди работников дороги.

По данным службы медицинского обеспечения на ДВЖД с 2000 по 2003 год, среди её работников, отмечено увеличение заболеваемости желчнокаменной болезни на 9,7%, а МКБ — на 17.3%.

В тоже время, существующие регламентирующие приказы (90 и 15ЦЗ) ограничивают допуск работников к основным профессиям с данными заболеваниями. Это, несомненно, определяет не только медицинскую, но и социальную актуальность проблемы.

Выросла и продолжает расти частота сочетания ЖКБ и МКБ. На наличие калькулеза в желчных и мочевых путях обращали внимание многие отечественные и зарубежные авторы [80, 102, 29, 5, 86, 72, 43, 44,120,122,130,156,184].

По данным отечественных авторов [85, 98, 45, 42, 56, 122, 123, 14], больные с сочетанием желчнокаменной и мочекаменной болезни наблюдались в 8−28,7% случаев. По данным зарубежных авторов — до 611,6% [126, 150, 184].

Приводимые авторами немногочисленные наблюдения позволяют считать, что проблема билиоуролитиаза (БУЛ), особенно тактика и методы лечения, изучены недостаточно. Диагностика и лечение больных с данной патологией в различных отделениях и клиниках, хирургических и урологических, являются длительными и дорогостоящими.

Как желчнокаменная, так и мочекаменная болезнь в отдельности, особенно при сочетанном поражении, сопряжены с опасностью развития грозных осложнений, включая и летальные исходы [45].

Увеличение числа больных с желчнокаменной болезнью пожилого и старческого возраста с серьезными сопутствующими заболеваниями и высокой степенью операционного риска требует новых подходов к лечению этого страдания [84, 61].

Развитию современных концепций лечения этого заболевания во многом способствовали новые технологические приемы.

Несмотря на внедрение малоинвазивных методов лечения, основные принципы желчной хирургии не потеряли своего значения. И эндоскопическая, и традиционная хирургия преследует одни и те же цели: удаление желчного пузыря с камнями или восстановление пассажа желчи в кишечник путём эндоскопической папиллосфинктеротомии или папиллодилятации [71, 144, 145, 161].

Однако частота осложнений и летальных исходов, особенно у контингента больных пожилого возраста, неоднозначны в зависимости от применяемого метода лечения [14, 61, 113, 131, 159, 125].

В настоящее время в России, как и во всем мире, в хирургическом лечении целого ряда заболеваний, в том числе и ЖКБ, методом выбора стали малоинвазивные оперативные вмешательства.

В лечении ЖКБ с успехом применяется холецистэктомия из минидоступа с элементами открытой лапароскопической техники — минихолецистэктомия. [78, 116]. Авторы считают, что данный метод малотравматичен и экономичен.

Клинические результаты минихолецистэктомии мало, чем отличаются от других малоинвазивных методов хирургического лечения хронического калькулёзного холецистита [7, 96, 189].

Основной причиной послеоперационной летальности при открытых оперативных вмешательствах по поводу МКБ, является почечная недостаточность [16, 18, 82]. С момента внедрения малоинвазивных методов лечения, количество открытых оперативных вмешательств, при МКБ в мире, снизилось до 11% [54].

Л. И. Роман и Э. Л. Хавин (1971), Ю. С. Семенюк (1992), В. Р. Корита (1993, 1998), П. И. Шустер и И. Ю. Шемякин (1998) оперативные вмешательства у больных с неосложненным билиоуролитиазом (НБУЛ) рекомендуют выполнять одномоментно или последовательно, не выписывая больного из стационара. Однако в этих работах вмешательства носили «открытый характер». Такое последовательное вмешательство целесообразно выполнять с использованием двух доступов: пиелолитотомию — из люмботомического доступа, а холецистэктомию из верхнее-срединной или подрёберной лапаротомии. При симультанных открытых вмешательствах И. Б. Розанов и А. С. Тепляшин (1987), П. И. Шустер (1998) рекомендуют использовать один подреберный доступ, В. Р. Корита (1992) пришел к выводу, что следует придерживаться принципа.

• каждому органу свой доступ.

В последние годы в хирургии и урологии широко применяются в изолированном виде малоинвазивные методы лечения ЖКБ и МКБ такие, как: лапароскопическая холецистэктомия [25, 26, 8, 94, 95, 110, 64, 132, 185, 181], дистанционная ударно-волновая литотрипсия [36, 51, 50, 99, 2, 3, 82, 141, 136], контактная литотрипсия [52, 41, 4, 138, 148], которая представляет хорошую альтернативу экстракорпоральной ударноволновой литотрипсии [172].

П. И. Шустер (1998) предлагает следующую тактику лечения больных билиоуролитиазомтак, при ранней диагностике билиоуролитиаза оптимальным является применение малоинвазивных методов лечения — лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ), дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ) или контактной литотрипсии (КЛТ). Однако малоинвазивные методы применяются в разных стационарах (хирургических и урологических) и в разную госпитализацию. При необходимости выполнения открытой операции.

• наиболее эффективна и целесообразна, по мнению автора, одномоментная санация желчных и мочевых путей, т. е. симультанные операции.

В доступной нам литературе мы не нашли сообщений о комплексном применении малоинвазивных методов лечения неосложнённого билиоуролитиаза.

Поэтому представляется перспективным применение современных малоинвазивных методов лечения, таких как ЛХЭ, ДЛТ, КЛТ при сочетании желчнокаменной и мочекаменной болезни последовательно или одномоментно — симультанно, при одной госпитализации.

ЦЕЛЬЮ нашего исследования явилось улучшение ближайших результатов лечения больных с сочетанием неосложнённых форм желчнокаменной и мочекаменной болезни путём рационального применения малоинвазивных технологий.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. При подозрении на неосложнённый билиоуролитиаз составить алгоритм обследования больных с данной патологией.

2. Выработать тактику лечения больных с сочетанием неосложнённых форм ЖКБ и МКБ.

3. Определить последовательность применения малоинвазивных методов лечения в зависимости от локализации мочевых конкрементов при НБУЛ.

4. Оценить степень травматического воздействия на стенку желчного пузыря при применении дистанционной ударно-волновой литотрипсии.

5. Оценить эффективность лечения и ближайшие результаты у больных с неосложнённым билиоуролитиазом при использовании различных вариантов малоинвазивных технологий.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

1. Разработана программа лечения больных с неосложнённым билиоуролитиазом путём использования лапароскопической холецистэктомии, применения дистанционной ударно-волновой и контактной литотрипсии.

2. Выработан алгоритм последовательности применения малоинвазивных технологий при лечении больных с неосложнённым билиоуролитиазом.

3. Выявлены различные степени изменений травматического воздействия ударной волны на стенку желчного пузыря при ДУВЛ.

4. Доказана эффективность предлагаемых методов лечения НБУЛ с использованием малоинвазивных технологий.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ заключается в улучшении результатов лечения больных с НБУЛ: снижении количества дней нетрудоспособности, связанных как с уменьшением послеоперационного койко-дня, так и с уменьшением количества госпитализаций, уменьшении количества анестезиологических пособий и ранних послеоперационных осложнений, сокращении сроков реабилитации и в целом улучшении качества жизни больных. Достигнуто снижение затрат на лечение.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ ДИССЕРТАЦИИ Определение показаний и оценка лечебных возможностей современных малоинвазивных технологий при неосложнённом билиоуролитиазе.

Алгоритм применения малоинвазивных технологий при лечении неосложнённого билиоуролитиаза.

Анализ причин развития осложнений в раннем послеоперационном периоде и их устранение при применении малоинвазивных технологий.

Оценка нового подхода в лечении неосложнённого билиоуролитиаза с применением современных методов малоинвазивных технологий.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ Предложен алгоритм обследования больных с ЖЕСБ и МКБ, с целью выявления неосложнённых форм желчнокаменной и мочекаменной болезни и определения тактики лечения.

Разработан метод лечения неосложнённого билиоуролитиаза с помощью лапароскопической холецистэктомии и контактной литотрипсии (рационализаторское предложение № 2397, зарегистрированное ДВГМУ 14.02.05 «Способ одномоментного лечения сочетания неосложненнои желчнокаменной и мочекаменной болезни»).

Предложен и внедрён в клиническую практику метод лечения неосложнённого билиоуролитиаза с помощью применения лапароскопической холецистэктомии и дистанционной ударно-волновой литотрипсии (рационализаторское предложение № 2396, зарегистрированное ДВГМУ 14.02.05 «Способ последовательного малоинвазивного хирургического лечения неосложнённой желчнокаменной и мочекаменной болезни»).

Методы внедрёны в практику работы хирургической клиники Дорожной клинической больницы ст. Хабаровск-1, хирургического отделения отделенческой больницы ст. Владивосток, в хирургических и урологических отделениях стационаров, оказывающих хирургическую помощь населению Хабаровского, Приморского краев, Амурской и Еврейской автономных областей.

Результаты и положения исследования используются на лекциях и практических занятиях по хирургии и урологии со студентами старших курсов лечебного и педиатрического факультетов ГОУ ВОП ДВГМУ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения работы доложены:

1. На заседании научно-медицинского общества урологов (г. Хабаровск, 2002 г).

2. На III Дальневосточной конференции урологов (г. Владивосток, 2003 г).

3. Результаты работы используются в стационарах хирургического профиля и в настоящее время внедрены в практику клиники госпитальной хирургии ГОУ ВОП ДВГМУ Росздрава и ДКБ на ст. Хабаровск — 1 (2001 — 2004 г).

3. Публичная апробация работы состоялась в г. Хабаровске «27» апреля 2005 г.

ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 1 в международном сборнике, 5 в центральной печати, 2 в региональном печатном сборнике. Зарегистрировано 2 рационализаторских предложения.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 116 страницах машинописного стандартного текста, включая список литературы. Состоит из введения, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, содержит 1 схему, 4 рисунка, 6 таблиц, 12 гистограмм и 6 клинических примеров. Указатель литературы содержит 123 источника на русском языке и 69 — на иностранных языках.

ВЫВОДЫ.

1. При подозрении на НБУЛ целесообразно использовать предложенный алгоритм обследования.

2. При диагностике НБУЛ показаны малоинвазивные методы лечения, а при наличии противопоказаний к ним — традиционные методы лечения симультанно.

3. При локализации мочевых конкрементов в лоханке или верхней трети мочеточника предлагается выполнение ЛХЭ, затем ДУВЛпри локализации конкрементов в средней и нижней трети мочеточникаКЛТ одновременно с ЛХЭ.

4. При первоначальном выполнении ДУВЛ в стенке желчного пузыря отмечаются различные по степени тяжести посттравматические изменения, потенциально предрасполагающие к развитию деструктивного холецистита.

5. Различные варианты применения малоинвазивных технологий позволяют улучшить качество лечения и ближайшие результаты, сократить сроки госпитализации и снизить экономические затраты на лечение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С целью выявления неосложнённого билиоуролитиаза, при обследовании больных с желчнокаменной и мочекаменной болезнью амбулаторно или в стационаре рекомендуется выполнять ультразвуковое исследование желчной и мочевой системы, как скриннинг — обследование.

2. При наличии сочетанного калькулёза рекомендуется проведение дополнительного специального обследования желчевыводящих и мочевыводящих путей для выявления сопутствующей патологии.

3. При ранней диагностике сочетания неосложнённых форм желчнокаменной и мочекаменной болезни и отсутствии противопоказаний целесообразно применение малоинвазивных методов лечения.

4. При сочетании калькулёза желчного пузыря и камней почки или верхних отделов мочеточника, лапароскопическую холецистэктомию и дистанционную ударно-волновую литотрипсию рекомендуется выполнять последовательно, не выписывая больного из стационара.

5. При сочетании калькулёза желчного пузыря и конкрементов средних и нижних отделов мочеточника, контактную пневматическую литотрипсию и лапароскопическую холецистэктомию рекомендуется выполнять симультанно.

6. В случае наличия противопоказаний для применения малоинвазивных методов лечения при ЕБУЛ рекомендуется выполнять традиционные оперативные вмешательства симультанно.

Автор выражает искреннюю благодарность и признательность своему научному руководителю профессору д.м.н. Е. И. Кропачёвой и заведующему кафедрой госпитальной хирургии лечебного факультета ДВГМУ доценту к.м.н. С. Н. Качалову за неоценимую помощь в планировании, организации и оформлении результатов исследования.

Благодарность заведующему кафедрой факультетской хирургии лечебного факультета ДВГМУ, профессору д.м.н. В. Р. Корите за предоставленный исследовательский материал.

Благодарность заведующему кафедрой патологической анатомии ДВГМУ доценту к.м.н. П. Б. Ладнюк и доценту к.м.н. А. Н. Евсееву за помощь в проведение морфологических исследований.

Благодарность доценту к.м.н. В. А. Коновалову и доценту к.м.н. С. И. Чичкань.

Благодарность доц. кафедры лучевой диагностики ДВГМУ и заведующей отделением ультразвуковой диагностики к.м.н. О. Б. Сиротиной.

Благодарность заведующему лабораторией Е. А. Яценко.

Благодарность врачам хирургического отделения, отделения ультразвуковой диагностики, реанимационно-анестезиологического отделения Дорожной клинической больницы на станции Хабаровск — 1 ДВЖД и администрации больницы.