Заключение. 
Гериатрические аспекты при ведении пациентов с ишемической болезнью сердца

Выводы:

• 1) Сравнение отдаленных результатов лечения больных ИБС с ХСН при хирургическом и медикаментозном подходах показывает преимущества хирургического метода в отношении улучшения клинических и функциональных показателей: в группе больных после хирургического лечения: у 32% больных отсутствуют симптомы ХСН, у 36%- имеются симптомы сердечной недостаточности III ФК, у 32%- IIIIV ФК, в группе медикаментозного лечения преобладает доля пациентов с тяжелыми симптомами ХСН: у 33%-1- II ФК, у 67%- IIIIV ФК. В отдаленном периоде в хирургической группе ФВ ЛЖ составила 43,0±1,7%, индекс сферичности ЛЖ- 0,76±0,03, частота значимой митральной регургитации (3−4 степени)-9% тогда как в медикаментозной группе, соответственно- 28,0±3,77% (р=0,0001); 0,87±0,02 (р=0,07); и 50% (р=0,01).
• 2) 7-летняя выживаемость больных ИБС с ХСН при хирургическом лечении составила 77%, при медикаментозном — 65% (р=0,101).
• 3) Объем жизнеспособного миокарда и рубцовой ткани имеет существенное значение в прогнозе восстановления функции миокарда после реваскуляризации, а при естественном течении заболевания — в дальнейшем развитии и прогрессировании заболевания:
  • — в хирургической группе с преобладанием жизнеспособного миокарда в отдаленные сроки наблюдается значительное уменьшение объемных показателей ЛЖ, улучшение глобальной сократительной функции ЛЖ;
  • — в хирургической группе с преобладанием рубцового поражения миокарда не наблюдается существенного улучшения глобальной сократительной функции ЛЖ, объемные показатели ЛЖ имеют тенденцию к увеличению, в сравнении с исходными данными;
  • — в медикаментозных группах более выраженное ухудшение структурно-функциональных параметров наблюдается в группе с преобладанием рубцового поражения.
• 4) Отдаленная выживаемость больных ИБС с ХСН после хирургического лечения достоверно различается в группах больных с преобладанием рубцового (47%) и жизнеспособного (90%) миокарда (р=0,005). Отдаленная выживаемость больных, находившихся на медикаментозной терапии, статистически не различается в группах с преобладанием рубцового (40%) и жизнеспособного (65%) миокарда (р= 0,21).
• 5) У больных с преобладанием рубцового поражения миокарда отдаленные результаты лечения сопоставимы при хирургическом и медикаментозном подходах, показатели отдаленной выживаемости (47% и 40%) также статистически не различаются (р= 0,98) при данных методах лечения.
• 6) Значимыми предикторами выживаемости в течение 7 лет у больных ИБС с ХСН после хирургического лечения, являются: КСО менее 150 мл (^=6,1, р=0,014); прирост ФВ ЛЖ более, чем на 30% от исходного на малых дозах добутамина (>^=6,71, р=0,01); наличие жизнеспособного миокарда в более
• 50% сегментов ЛЖ (^=9,9, р=0,003); ФИП ПЖ более 25% 0^=8,71, р=0,003); диастолическая площадь ПЖ менее 20 см² (^=4,86, р=0,027); среднее давление в ЛА менее 35 мм.рт.ст. (^=4,69, р=0,03); выполнение полной реваскуляризации миокарда (/^=18,53, р=0,0001); вьшолнение реконструкции ЛЖ при постинфарктной аневризме ЛЖ (^=7,83, р=0,005); отсутствие значимой митральной регургитации (3−4 степени) после операции (1^=7,39, р=0,007).
• 7) Значимыми предикторами неблагоприятного исхода (смерть) в течение 3 лет у больных ИБС с ХСН при медикаментозном лечении являются: «рестриктивный» тип диастолической дисфункции ЛЖ (я2=3,75, р=0,05); ФИП ПЖ менее 25% (^=3,47, р=0,05); диастолическая площадь ПЖ более 20 см² (^=4,43, р=0,035); наличие клинических симптомов правожелудочковой недостаточности (гепатомегалия, отеки нижних конечностей, гидроторакс) (^=4,94, р=0,026).

Рекомендации

• 1) При выборе тактики лечения больных ИБС с хронической сердечной недостаточностью необходимо выполнение теста на оценку жизнеспособного миокарда с определением его объема.
• 2) Пациентам с объемом жизнеспособного миокарда более 50% сегментов левого желудочка показано выполнение реваскуляризации миокарда.
• 3) Пациентам с объемом рубцового поражения более 50% сегментов ЛЖ возможно рассмотрение 2 методов леченияхирургического и медикаментозного, так как отдаленные результаты сопоставимы у этой категории больных при данных двух подходах.
• 4) Для улучшения отдаленных результатов хирургического лечения больных ИБС с ХСН необходимо: выполнение полной реваскуляризации миокарда, особенно важно выполнить реваскуляризацию всех жизнеспособных сегментов; выполнение коррекции сопутствующей структурной патологии сердцареконструкция ЛЖ при постинфарктной аневризме ЛЖ, коррекция митральной недостаточности.
• 5) При выборе метода реваскуляризации между АКШ и ТЛБАП у больных с ХСН, главным аргументом должна быть возможность выполнения полной реваскуляризации миокарда. При наличии постинфарктной аневризмы ЛЖ или значимой митральной регургитациипредпочтительнее хирургический подход.
• 6) При определении прогноза больных ИБС с ХСН важную прогностическую информацию дают показатели функции ПЖ (диастолическая площадь ПЖ, ФИП ПЖ) и допплеровская оценка диастолической функции ЛЖ. Оценка этих параметров должна быть включена в повседневную клиническую диагностику.
• 7) Пациенты с ХСН, имеющие маркеры неблагоприятного ближайшего прогноза, которым невозможно выполнение хирургического лечения, должны рассматриваться как кандидаты для трансплантации сердца или имплантации прибора искусственного сердца.