Актуальность исследования.
Актуальность лечения больных заболеваниями пародонта не подлежит сомнению. По данным ВОЗ, опубликованным в 1990 г., частота заболеваемости составляет от 65 до 98%, наиболее высокий уровень заболеваемости приходится на возраст 35−44 лет (65−98%) и 15−19 лет (5589%). Таким образом, заболевания пародонта являются не только медицинской, но и социальной проблемой (Дмитриева JI.A., 2001).
Современное представление об этиопатогенезе воспалительных заболеваний пародонта представлено множеством различных механизмов, ведущим из которых является повреждение тканей в результате воздействия патогенных микробных агентов на фоне нарушений иммунного реагирования организма (Загнат В.Ф., 1992; Немецкая Т. Н., 1998; Грудянов А. И., 1999; Воложин А. И., Порядин Г. В, 2000; Безрукова И. В., 2001; Матулян А. А., 1992; Okada М., 1999 и др.). Патогенные микроорганизмы запускают сложный каскад реакций организма, которые приводят к развитию хронического воспаления в тканях пародонта. В результате на фоне нарастающей гипоксии накапливаются молочная кислота и жирные кислоты, развивается клеточный ацидоз, который является причиной активации процессов свободно-радикального окисления, которые, в свою очередь, оказывают разрушающее действие на структуры лизосом и клеточные мембраны (Freeman В.А., Старо J.D., 1982). Одновременно включаются гуморальные механизмы защиты, происходит изменения иммунного реагирования (Орехова Л.Ю., 1997; Горбачёва И. А., 2000; Безрукова И. В., 2001; Максимовский Ю. М. и др., 2003; Булгакова А. И. и соавт., 2002 и др.). Нарушения реологических свойств крови (Иванов В.С., 1985), микроциркуляции и трофики тканей пародонта (Кречина Е.К., 1996; Лепихина Л. И., 1997; Рисованный С. И., 2001; Михалёва Л. М. и соавт., 2004) является результатом иммунологических реакций и усугубляют процессы деструкции костной ткани, проявляющиеся в изменениях минерального состава слюны и крови (Meyle J., 1987; Kuraner Т., 1991). Однако, результаты исследований различных авторов не всегда однозначны и нередко носят противоречивый характер (Строчкова JI.C., 1990; Галикеева А. Ш., 2001; Малехов А. Г., 2002).
Традиционные хирургические методы лечения не лишены недостатков, после их использования снижается: реактивность тканей пародонта, метаболизм, регенераторные свойства, воспаление переходит в подострую-стадию, нередко протекающую по гиперэргическому типу с глубокими расстройствами кровообращения (Рисованный С.И., 2001), которые требуют коррекции в раннем послеоперационном периоде.
В связи с этим представляет интерес препарат «Перфторан» (ОАО НПФ «ПЕРФТОРАН»), первоначально созданный в качестве кровезаменителя с газотранспортной функцией. В последнее время в связи с детальным изучением свойств перфторана (ПФ) область его применения значительно расширилась (Воробьёв СИ., 1990; Тахчиди Х. П., Казайкин ВН., 1997; Софронов Г. А. и др. 1997, 1999; Клигуненко Е. Н. и др., 1999; Барышев Б. А., 2001; Далгатов Г Д. и др., 2001; Железкова Е. В., 2002; Дурново Е. А. и др., 2003; Фурман И. В., 2004; Агапов В С. и др., 2005 и проч.). ПФ обладает высокой динамической кислородной ёмкостью, улучшает текучесть, вызывает дезагрегацию эритроцитов, оказывают мембранстабилизирующее действие и увеличивает поверхностный заряд эритроцитов (Иваницкий Г. Р., 1999; Софронов Г. А., 1997, Барышев Б. А., 2001), а также проявляет свои гипокоагуляционные свойства на фоне постишемических нарушений гемостаза (Орлов А.А., 2003). ПФ способен активировать монооксидантные системы печени (Софронов Г. А., 1997; Шилов В В., 1999; Иноятов Ф. Ш., 2000; Иваницкий F.P. 2001), снижать интенсивность процессов перекисного окисления липидов (Шилов В.В., Софронов Г. А., Плужников Н. Н., 1997, Фурман И. В., 2004 и др-) и повышать активность иммунокомпетентных клеток крови — макрофагов и нейтрофилов (Шибаев.и др1, 1983; Вишневский Ф. Е., Голубев A.M., [Белоярцев Ф.Ф.] и др., 1987). При анализе данных литературных источников выявлено единичное число сообщений о применении ПФ при заболеваниях пародонта. (Жартыбаев Р.Н. и др., 2004, Хамад З. М., 2004; Грудянов А. И., Чупахин П. В., 2005).
Нами не найдено данных о воздействии подслизистого введения, малых доз перфторана на сбалансированность, антиоксидантных систем смешанной слюны и процессов липопероксидации, состояние кислородзависимого и неферментного звеньев фагоцитарной активности полиморфноядерных лейкоцитов капиллярной крови тканей пародонта и о влиянии этих факторов на регенерацию тканей пародонта в послеоперационном периоде.
В связи с вышесказанным:
Целью нашего исследования? явилось повышение эффективности комплексного лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжёлой степени тяжести путём использования подслизистого введения малых доз перфторана в послеоперационном периоде.
Задачи исследования:
1. Изучить влияние подслизистого введения малых доз перфторана на показатели гемокоагуляции, функциональную активность нейтрофилов крови, на активность антиоксидантной системы и процессов перекисного окисления плазмы крови и мягких тканей пародонта в месте введения в эксперименте.
2. Определить характер влияния подслизистого введения различных доз перфторана на процессы заживления мягких тканей пародонта на основании анализа данных морфологического исследования в эксперименте и провести обоснование выбора минимальной эффективной дозы перфторана для, подслизистого введения в послеоперационном периоде у больных хроническими воспалительными заболеваниями пародонта.
3. Изучить эффективность подслизистого введения перфторана в послеоперационном периоде на основании клинического обследования больных хроническим пародонтитом.
4. Исследовать зависимость функциональной активности и содержания лизосомальных катионных белков нейтрофилов капиллярной крови десны, миелопероксидазы ротовой жидкости от тяжести течения воспалительного процесса в тканях пародонта, определить влияние подслизистого введения перфторана в послеоперационном периоде на данные показатели у больных хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжёлой степени тяжести.
5. Определить характер влияния подслизистого введения перфторана на активность нейтрофилов капиллярной крови десны, а также на состояние местных процессов перекисного окисления липидов и систем антирадикальной защиты полости рта у больных хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжёлой степени тяжести.
6. Внедрить разработанный метод подслизистого введения перфторана в комплексном лечении пародонтита в практику здравоохранения.
Научная новизна.
1. Впервые экспериментально изучено (дозозависимое влияние подслизистого введения малых доз ПФ на состояние функциональной активности нейтрофилов крови, активность антиоксидантной системы и процессов липопероксидации непосредственно в зоне введения;
2. Впервые в морфологическом исследовании изучено и доказано положительное влияние подслизистого введения ПФ на регенерацию мягких тканях пародонта.
3. Впервые проведена клиническая оценка и обоснование эффективности местного применения ПФ в виде подслизистых инъекций в.
I • 9 is ' v комплексном лечении больных хроническим парод онтитом, ¦¦':¦¦' | прослежено его влияние на активность миелопероксидазыч полости рта.
Si. ¦ ¦ и лизосомальных катионных белков нейтрофилов капиллярной крови.
Удесны у больных хроническим пародонтитом.
4. Впервые обоснован и внедрён в практику способ подслизистого применения ПФ в дозе 0,1 мл/кг через сутки после операции на тканях пародонта: у больных хроническим пародонтитом средней и тяжёлой степени, тяжести. ,.
Практическая значимость работы? ii ¦ '.
Впервыена экспериментальной моделиоперационной раны на i пародонте-показана эффективность подслизистого применения перфторанав.
I j послеоперационном' периоде. В ходе экспериментального исследования впервые предложен и обоснован метод комплексного лечения-хронических генерализованного пародонтита с подслизистым введениемперфторана по.
I переходной складке в дозе 0,1 мл/кг через сутки после операции.
Клинически обоснован! т внедрён? впрактику новый Способ веденияпослеоперационной, раны на пародонте, которыйбезопасен, эффективен^ и прост в применении и может служить средством повышения эффективности | хирургического этапа лечения? заболевания* и? улучшения качества жизни больных. (Заявка на-изобретение № 2 006 140 224 от 15.11.2006, вх. № 43 868 в соавт. с Дурново Е. А., ФурманИВ-, Березиной ВШЕ)-) '.. ¦
Положения, выносимые на защиту.
1. ГГодслизистое введение перфторана в дозе 0,1 мл/кг ускоряет процессы I заживления мягких тканей" пародонта, оказывает местное активирующее.
N ' i влияние на систему антиоксидантной защиты без значительного общего.
I, воздействия, стимулирует местную противомикробную защиту полости рта.
I ' ' '.
2. Использование подслизистого введения^ перфторана. у больных i: i хроническим генерализованным пародонтитом средней иг тяжёлой.
Г ' ¦ ¦ ¦ ' ' ' ' «' •¦' ¦ ' ¦¦¦-¦ степени тяжести в раннем послеоперационном периоде приводит к повышению активности фагоцитарного звена местной неспецифической реактивности, антирадикальной защиты, способствует ускорению процессов заживления и повышает эффективность хирургического лечения.
Апробация диссертации.
Результаты работы по теме диссертации доложены на X Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 24−25 мая 2005 г.) — на Всероссийской конференции с международным участием «Реаниматология — наука о критических состояниях» 15−17 ноября 2006гна УПГежегодном научном форуме «Стоматология 2006» 05.12.2006 г.
Диссертационная работа апробирована на совместном межкафедральном заседании стоматологических кафедр и ЦНИЛ ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава» 15.03.2007 г.
Внедрение результатов исследования в практику.
Разработанные нами способы лечения пародонтита и способ ведения послеоперационной раны на пародонте с использованием перфторана в комплексном-лечении хронического пародонтита средней и тяжёлой степени тяжести впервые применён и внедрён в практику хирургического отделения стоматологической поликлиники ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава» и активно рекомендуетсяиспользованию в практическом? здравоохранении.
Результаты проведённых исследований используются в научно-преподавательской деятельности сотрудниками кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, на кафедре стоматологии ЦГЕЕС и ППС ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава «.
Публикации по теме диссертации.
По теме диссертационной работы опубликовано 4 научные работы, из них 2 в центральной печати. Получен патент на изобретение «Способ лечения пародонтита» № 2 271 769 по заявке № 2 004 118 216 от 15.06.2004, подана заявка на изобретение «Способ ведения послеоперационной раны на пародонте» № 200 614 024 от 15.11.2006.
Структура и объём диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций и приложений. Работа изложена на 197 страницах, содержит 36 рисунков, 15 таблиц.
Список литературы
состоит из 325 источников, 250 отечественных, 75 иностранных. Работа запланирована и выполнена на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава» .
158 Выводы.
1. В ходе эксперимента установлено, что перфторан при под слизистом введении в малых дозах (0,1 и 0,2 мл/кг) практически не влияет на показатели свёртывающей системы крови, оказывает умеренное стимулирующее действие на фагоцитарную активность нейтрофилов крови без стадии угнетения. Преимущество имеет методика использования перфторана в дозе 0,1 мл/кг, так как данная доза активирует как спонтанную, так и индуцированную реакцию фагоцитов. В ходе эксперимента доказано, что подслизистое введение перфторана в малых дозах 0,1 мл/кг и 0,2 мл/кг практически не влияет на общую антиоксидантную активность, но оказывает выраженное активирующее местное воздействие, которое имеет дозозависимый характер.
2. В ходе экспериментального морфологического исследования доказано, что подслизистое введение перфторана оказывает противовоспалительный эффект в операционной ране на тканях пародонта, ускоряет образование грануляционной ткани и синтез фибробластов. В результате эксперимента установлено, что использование перфторана в дозе 0,1 мл/кг практически не имеет выраженных системных эффектов, но оказывает местное противовоспалительное, ранозаживляющее и антиоксидантное действие и может быть рекомендовано для местного применения в послеоперационном периоде при хирургическом лечении ХВЗП.
3. Использование подслизистого введения перфторана в послеоперационном периоде у больных пародонтитом имеет выраженный клинический эффект, приводит к ускорению регенерации и снижению вероятности рецидивов заболевания.
4. При хроническом пародонтите по данным активности миелопероксидазы и лизосомального катионного теста имеет место угнетение как кислородзависимого, так и неферментного звеньев местной антимикробной защиты. Выявленный эффект более выражен при тяжёлой степени воспаления в пародонте и свидетельствует о более глубоком истощении местных резервных возможностей тканей пародонта и факторов защиты полости рта.
Использование перфторана у больных хроническим пародонтитом не вызывает активацию лизосомального звена антимикробной защиты, т.к. влияет преимущественно на кислородзависимые механизмы клеточной резистентности, оказывает выраженное стимулирующее воздействие на местную МПО-активность ротовой полости при пародонтите средней степени тяжести и нормализующее действие при тяжёлой степени тяжести заболевания.
5. Использование однократного подслизистого введения ПФ в послеоперационном периоде у больных хроническим пародонтитом оказывает стимулирующий эффект на функциональное состояние нейтрофилов капиллярной крови десны как в средней, так и в тяжёлой стадии заболевания без стадии угнетения.
При анализе данных, характеризующих местные процессы свободнорадикального окисления, отмечено вторичное активирующее влияние подслизистого однократного введения перфторана по разработанной нами методике в дозе ОД мл/кг на антиоксидантные системы полости рта, которое сохраняется в течение всего раннего послеоперационного периода, и позволяет исключить эффект «перенапряжения» ферментативного обеспечения местной антиоксидантной защиты.
6. Разработанный и внедрённый в практику здравоохранения метод подслизистого введения перфторана в комплексном лечении пародонтита отличается высокой эффективностью.
Практические рекомендации.
1. У больных хроническим генерализованным пародонтитом. средней и тяжёлой степени тяжести наиболее эффективно подслизистое применение перфторана в послеоперационном периоде в дозе до ОД мл/кг массы тела через сутки после операции, так как данная доза оказывает умеренное активирующее воздействие на фагоцитарную защиту без стадии угнетения и стимулирует антиоксидантные системы в месте введения перфторана, а однократное введение позволяет избежать «перенапряжения» защитных систем.
2. Для использования перфторана в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита средней и тяжёлой степени тяжести рекомендуется использовать перфторан по следующей методике:
• выполняют оперативное вмешательство на пародонте по стандартным методикам лоскутных операций или открытого кюретажа, после чего назначают общее противовоспалительное и местное лечение;
• На следующие сутки проводят медикаментозную антисептическую обработку раны, после чего по переходной складке в зоне оперативного вмешательства производят подслизистое введение перфторана в дозе 0,1 мл/кг (5−7 мл препарата), возможно введение в 2−3 инъекции во избежание механической травмы тканей. Больного наблюдают в течение 20−30 минут и заканчивают местную обработку наложением солкосерил-дентальной адгезивной пасты.
3. Способ подслизистого введения перфторана в послеоперационном периоде при лечении ХВЗП прост в применении, доступен, экономически выгоден, безопасен и рекомендуется к использованию в амбулаторной и стационарной практике хирургической стоматологической помощи. Противопоказаниями к использованию перфторана являются гемофилии и индивидуальная непереносимость препарата.
4. Для более точной оценки степени тяжести поражения при ХВЗП и прогнозирования эффективности лечения могут быть использованы показатели функциональной активности гранулоцитов крови, лизосомальный катионный тест, активность миелопероксидазы ротовой жидкости, а также хемилюминисцентный анализ состояния антиоксидантных систем и процессов липопероксидации ротовой жидкости, отражающие состояния местного первичного фагоцитарного звена и систем антирадикальной защиты.
