Этиология и патогенез

Среди сложных проявлений «острого живота» заболевания желчного пузыря желчнокаменная болезнь занимают важное место. Желчная колика, как показывает само название, проявляется в виде приступов жестоких болей, чаще всего связанных с желчнокаменной болезнью. В более редких случаях наступает и при отсутствии желчных камней — при воспалительном процессе желчного пузыря некалькулезного характера, при дискинезиях желчных путей или при прохождении по желчным путям кровяного сгустка, глисты, пузыря эхиноккока.

Боли при колике, связанной с желчнокаменной болезнью, вызываются спазмом гладких мышц пузыря и протоков, который возникает как реакция на препятствие к опорожнению пузыря при вхождении камня в шейку пузыря или в пузырный проток. Спазм развивается и при прохождении камня по протокам. При отсутствии камней спазм гладкой мускулатуры может возникнуть рефлекторно при воспалительном процессе в пузыре; наконец, желчная колика может развиться при расстройстве двигательной функции отдельных частей системы желчных путей, т. е. при дискинезиях. В основе дискинезий лежат нарушения иннервации нервномышечного аппарата желчных путей, обеспечивающего одновременное открытие сфинктера Одди в устье общего желчного протока и сфинктера Люткенса в шейке желчного пузыря. В результате дискинезий развиваются две формы застоя желчи: спастическая и атоническая.

Приступ колики наступает часто среди полного здоровья, внезапно; в других случаях развитию колики предшествуют легкие диспептические явления и тупые нерезкие боли в области правого подреберья. Из моментов, способствующих развитию колики, следует отметить погрешность в диете (употребление жирной пищи), физическое переутомление, тряскую езду, нервно-психическую травму.

Желчная колика обычно начинается ночью или поздно вечером, чаще всего через 3—4 часа после вечерней еды, т. е. в момент действия пузырного рефлекса.

Симптомы. Ярким проявлением желчной колики служит острая, схваткообразная боль в области правого подреберья, распространяющаяся в подложечную область и по всему животу и иррадиирующая в правое плечо, ключицу, руку, в межлопаточное пространство. Характер иррадиации болей соответствует висцеросенсорному рефлексу и зонам Геда—Захарьина. Боли настолько сильные, что больные мечутся в постели, стонут («морфинные боли»).

Одновременно с болями возникает тошнота, рвота, не облегчающая боли. В рвотных массах содержится съеденная пища, часто бывает примесь желчи. Частыми, но не обязательными симптомами колики являются озноб и повышение температуры. Лихорадка держится недолго, 1—2 дня. При объективном исследовании обнаруживается напряженность брюшной стенки в правом подреберье, особенно напряжена правая прямая мышца живота.

При пальпации определяется выраженная болезненность в области желчного пузыря, который может прощупываться. При поколачивании по краю нижних ребер по парастернальной линии вызывается резкая болезненность (положительный симптом Ортнера). Надавливание на френикус справа вызывает резкую болезненность (френикус-симптом Мюсси—Георгиевского). В ряде случаев определяется болезненная, несколько увеличенная печень.

Язык обложен, живот вздут. Стул задержан. Желтуха, как правило, развивается через 24—48 часов после начала желчной колики и вызывается закрытием просвета общего желчного протока камнем или вследствие спазма его мускулатуры. Очень частым признаком колики является нейтрофильный лейкоцитоз.

Продолжительность приступа желчной колики — от нескольких часов до суток и более. Колика может закончиться выходом камня в кишечник, что подтверждается нахождением камня в фекальных массах, но не ранее чем через 1—2—3 дня после приступа. Описанными приступами желчной колики на почве желчнокаменной болезни страдают лица скорее пожилого возраста, причем женщины чаще, чем мужчины.

Очень часто желчнокаменная болезнь сочетается с ожирением, подагрой, атеросклерозом. У лиц, страдающих атеросклерозом коронарных артерий, приступ колики может рефлекторно вызвать стенокардию и даже инфаркт миокарда.

Одновременно с желчнокаменной болезнью в большинстве случаев развивается и холецистит. Но не исключена возможность развития холецистита и некалькулезного характера. Возраст больных холециститом без желчнокаменной болезни более молодой — 25— 30 лет. Боли при остром некалькулезном холецистите тоже локализуются в правом подреберье, в эпигастральной области. Иррадиация болей такая же, как и при желчнокаменной болезни, но в отличие от таковой выражена менее четко. Важным в диагностическом отношении симптомом острого холецистита является лихорадка, которая держится более длительное время, чем при желчнокаменной болезни. Температура повышается до 38—39 и даже до 40°. Гектическая лихорадка с предшествующими сильными ознобами говорит за гнойное воспаление желчного пузыря.

В большей степени, чем при желчнокаменной болезни, при остром холецистите страдает общее состояние больного. При объективном исследовании защитная реакция в виде напряжения мышц выражена настолько, что провести пальпацию очень трудно — «доскообразная» резистентность брюшной стенки. Пальпация затруднена и по причине вздутия живота.

Симптом Щеткина-Блюмберга вследствие раздражения брюшины, покрывающей желчный пузырь, положительный. При меньшей болезненности и менее выраженной напряженности брюшных мышц иногда удается прощупать желчный пузырь в виде эластичного, округлой формы тела, очень болезненного. Часто наблюдается при остром холецистите нерезко выраженная желтуха вследствие распространения инфекции на желчные протоки и печеночные ходы (ангиохолецистит). Исследование крови устанавливает выраженный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево. Боли при дискинезиях желчных путей имеют сходство с коликой при желчнокаменной болезни, но они не бывают очень интенсивными и продолжительными и не имеют иррадиации.

Боли при дискинезиях в большинстве случаев не сопровождаются повышением температуры и лейкоцитозом. При пальпации мышечное напряжение брюшной стенки отсутствует. При спастическом застое желчи пузырь чаще не увеличен, а при атоническом — желчный пузырь увеличен и может прощупываться. Так как дискинезии желчных путей представляют собой частое проявление общего невроза, то в клинике этого функционального страдания надо учитывать и другие нервно-вегетативные нарушения.

Дифференциальный диагноз. Приступ желчной колики нередко может дать повод к неправильному диагнозу, поэтому при дифференциальном диагнозе следует прежде всего исключить острые хирургические заболевания: острый аппендицит, особенно при высоком расположении червеобразного отростка, перфоративную язву желудка и 12-перстной кишки.

Боли при аппендиците вначале локализуются вокруг пупка, позднее сосредоточиваются в области слепой кишки, никуда не иррадиируют, но усиливаются при кашле. Температура повышается, но незначительно. Для диагноза острого аппендицита имеет большое значение триада симптомов: состояние пульса, языка и живота. Пульс в первые сутки учащается до 90—100 ударов в минуту. Язык в самом начале влажный, но скоро становится сухим. При пальпации живота определяется резкая болезненность и напряжение брюшной стенки в правой подвздошной области. Симптом Щеткина — Блюмберга положительный.

В тех случаях, когда дифференциальная диагностика желчной колики и аппендицита затруднительна, правильнее решать вопрос в пользу аппендицита и направлять больного для аппендэктомии. Для перфоративной язвы характерна «кинжальная» боль, не ослабевающая и в последующие часы. Локализация болей при прободной язве желудка — в области пупка и правее его, а при прободении дуоденальной язвы — часто в правой подвздошной области. Тошнота и рвота обычно отсутствуют. Живот в первые же часы представляется плоским или втянутым. Брюшная стенка в дыхании не участвует. В связи с неподвижностью диафрагмы дыхание исключительно грудное и поверхностное. При пальпации живота определяется «деревянный», доскообразный живот.

Большое диагностическое значение имеет обнаружение тимпанического звука в области печеночной тупости, т. к. при перфорации язвы в брюшную полость проникает большое количество газа. Приступ желчной колики может симулировать инфаркт миокарда; это относится к тем редким случаям колики, когда боли иррадиируют не вправо, а в левую половину грудной клетки, или при малой выраженности местных симптомов.

С другой стороны, нельзя забывать и о возможности рефлекторной грудной жабы при желчнокаменной болезни.

Для инфаркта миокарда характерно общее тяжелое состояние больного, выраженные признаки острой сердечной и сосудистой недостаточности, изменения со стороны сердца. Перечисленные симптомы и данные анамнеза, указывающие на приступы грудной жабы в прошлом, дают возможность поставить правильный диагноз инфаркта миокарда.

Правосторонний плеврит и правосторонняя нижнедолевая пневмония, когда вовлекается в процесс диафрагмальная плевра, тоже могут дать повод для ошибочного диагноза, так как боли при диафрагмальном плеврите локализуются в правом подреберье и могут, как и при желчной колике, иррадиировать в правое плечо и руку. При этом может выступать и напряжение брюшной стенки в правом; верхнем квадранте живота. Но в этих случаях напряжение брюшных мышц не бывает резко выраженным, и при глубокой пальпации можно напряжение преодолеть, чего не бывает при желчной колике.

Тщательное физикальное исследование органов дыхания позволяет установить правильный диагноз плеврита и пневмонии.

Неотложная помощь будет зависеть от причины, вызвавшей желчную колику. Так, при колике, вызванной желчнокаменной болезнью, прежде всего надо стремиться к устранению боли. Для этого необходимо:

• 1. Подкожное введение 1 мл 0,1% раствора сернокислого атропина и 1 мл 1—2% раствора промедола. В легких случаях этого бывает достаточно для снятия болей.
• 2. При тяжелой колике одновременно с атропином (но не в одном шприце) подкожно вводится 1 мл 1% раствора солянокислого морфина или 2% раствора омнопона. Весьма положительное спазмолитическое действие оказывает внутримышечное введение эуфиллина.
• 3. Очень благоприятный эффект дает применение тепла в виде грелки, припарок или бутылки с горячей водой.
• 4. При тошноте и рвоте полезно пероральное применение 0,5%, раствора новокаина — 1—2 столовые ложки или хлороформенной воды по 1 столовой ложке 2—3 раза в день.
• 5. Если во время приступа колики возникает коллаптоидное состояние, то необходимо ввести 1 мл 10% кофеина или 1—2 мл кордиамина.

По окончании острых болей можно оставить больного дома для продолжения лечения (диетическое, медикаментозное). В тех случаях когда купировать приступ полностью не удалось, больного следует госпитализировать в терапевтическое отделение.

Если приступ колики вызван острым холециститом, то рекомендуется во избежание развития местного перитонита назначать холод на область желчного пузыря и при повышенной температуре — антибиотики (стрептомицин по 250 000—500 000 единиц 2 раза в сутки). Полезно стрептомицин комбинировать с синтомицином или левомицетином.

В связи с тем, что за последнее время при остром холецистите стали чаще прибегать к оперативному вмешательству, после применения неотложных мероприятий больного необходимо госпитализировать, желательно в хирургическое отделение. Если больной помещен в терапевтическое отделение, то консультация и наблюдение хирурга обязательны.

Если установлено, что приступ колики вызван дискинезиями, то рекомендуется, как и при желчнокаменной болезни, тепло на область правого подреберья, введение атропина или промедола. Полезно назначать и седативную терапию (препараты брома и валерьяны).