Сравнительные эпидемиологические аспекты рака желудка и рака ободочной кишки в рамках установления общих и индивидуальных факторов риска (на модели Ростовской обл.)

Актуальность проблемы.

Внимание отечественных и зарубежных ученых привлекает факт мировой онкологической статистики, связанный с особенностями многолетней динамики показателей заболеваемости раком органов пищеварения населения различных районов земного шара, подтверждающий существование двух противоположных тенденций — снижение частоты рака желудка (РЖ) и рост рака ободочной кишки (РОК).

В России за последнее десятилетие по частоте выявляемое&tradeрак желудка устойчиво занимает 2-е место. Число вновь выявленных больных снизилось с 1990 г. на 16%. Мужчины болеют раком желудка в 2 раза чаще, чем женщины (соответственно. 33,9 и 14,8 /оооо)з причем эта разница увеличивается с возрастом. Однако по данным 2003 г. в «грубых» показателях эта разница сократилась (соответственно 38,7°/0ооо и 25,0°/оооо), з. в стандартизованных — увеличилась в 2,5 раза (31,0°/оооо и 13,1°/00оо) — Причем величина общего показателя в сравнении с 1990 г. возросла (Чиссов В.И., Старинский В. В., Петрова Г. В., 2005). Наиболее часто рак желудка выявляют в 45−49 лет, однако основной пик заболеваемости раком этой локализации приходится на возрастную группу 70−74 года и старше (Чиссов В.И., Дарьялова С. Л., 2000).

В 2000 г. выявлено 47,6 тыс. новых случаев колоректального рака, что на 11,6 тыс. (24,0%) превысило число заболевших в 1989 г. Среди мужчин заболеваемость составляет 11,60/00о (ь, а среди женщин — 9,2°/00ооКак видно, разница в величине этих показателей выражена незначительно. По данным 2003 г. (Чиссов В.И. с соавт.) это соотношение изменилось — в грубых показателях женщины болеют чаще — 21,6°/оооо против 17,4°/00оо5а в стандартизованныхмужчины — 13,9°/оооо против 11,5°/оооо. Эти показатели по величине превосходят уровень 2000 г. Как видно из этих данных уровень заболеваемости РОК среди женщин стремительно приближается к уровню такого показателя при раке желудка, среди мужчин сохраняется разница в 2 раза. Наиболее часто РОК выявляется в возрасте старше 50 лет с постепенным повышением уровня заболеваемости в группах населения старше 75 лет (Аксель Е.М., Двойрин В. В., Трапезников Н. Н., 1994).

Приведенные выше данные отмечают значительные отличия в основных показателях заболеваемости РЖ и РОК. Этому факту необходимо найти объяснение и разработать научно обоснованную систему мероприятий по профилактике рака изучаемых локализаций, что является одной из актуальных проблем в онкологии (Далидович К.К., 1996).

Как известно (Tomas L., 1987), чем выше генетическая однородность сравниваемых популяций, тем меньшей будет роль генетического компонента, как одной из причин наблюдаемой частоты опухолей. Поэтому представляется оправданным считать ведущей причиной различий частоты злокачественных новообразований — действие факторов онкологического риска рака желудка и рака толстого кишечника, в условиях одной территории с установлением причин различного уровня распространения рака в его отдельных регионах и среди различных контингентов населения, но близких по месту происхождения.

В этом плане чрезвычайно важными являются сравнительная оценка факторов риска возникновения рака желудка и ободочной кишки и установление их связи с процессами, происходящими в окружающей среде и образе жизни населения.

Большой интерес представляет выявление отличий и сходств в комплексе факторов риска рака желудка и рака ободочной кишки.

При этом большое значение имеет изучение в числе факторов — вопросов питания, водопользования, использования средств бытовой химии, образа жизни больного, его вредных привычек, особенностей физической активности, а также особенностей отношения человека к лечению: невыполнение назначений врача, самолечение различными фармакологическими средствами, особенно антибиотиками, сульфаниламидными препаратами, слабительными средствами, играющими немаловажную роль в развитии осложнений в виде хронических процессов желудка и кишечника.

При рассмотрении известных факторов канцерогенеза у человека становится ясно, что наиболее многочисленной группой агентов такого рода (Tomas L., 1987), являются промышленные химикаты и отдельные препараты, используемые в качестве лекарственных средств, особенно в популяциях, которые подвергались действию высоких доз канцерогенов, хотя доля случаев рака, связанных только с ними, гораздо меньше доли случаев, связанных с критерием, который в эпидемиологии рака выступает как моноэтиологический канцерогенный фактор в том числе и для рака желудка. Кроме того, существует единодушное мнение о важности диетического фактора, т. е. того что мы едим и в каком виде (Tomas L., 1986, Yu М.С., Но Н. С.С. et al., 1986) как риска заболеваемости раком.

В настоящее время этот фактор выступает в онкологии на первый план среди причин заболевания отдельными формами рака — его роли выделяется 35%, курению 30%, т. е. самая высокая величина частоты этиологических факторов злокачественных новообразований.

Увлеченность изучением только факторов риска не всегда может обеспечить осуществление профилактических мероприятий государственного уровня или индивидуального, так как это зависит от их возможной управляемости. Еще в 1974 г. А. В. Чаклин обращал наше внимание на необходимость изучения факторов, обеспечивающих устойчивость данного контингента к развитию соответствующих злокачественных новообразований.

В рамках разработки путей профилактики рака очень важно признать факт практического обвала профилактической направленности здравоохранения, вместе с этим профосмотров различных контингентов населения, их скринингов. В этом плане большой интерес представляют организационные формы самоорганизации человека на основе независимого от сложившейся системы медицинской помощи альтернативного пути обращения к высококвалифицированным специалистам.

Академик РАМН Ю. С. Сидоренко в 1984 г. предложил систему самоконтроля своего здоровья на основе «Календаря Вашего здоровья», опыт применения которого в течение 20 лет показал высокую эффективность своевременного выявления рака различных локализаций.

Разработанная в институте система «Мониторинга здоровья» на основе усовершенствованного «Календаря здоровья» с включением в него факторов риска предоставляет возможность для подхода к индивидуальной профилактике рака.

Учитывая вышесказанное, большой интерес представляет разработка «Календаря Вашего здоровья» на основе установленных факторов различия и сходства в этиопатогенезе РЖ и РОК для контингента лиц с риском изучаемых заболеваний.

Индивидуальные «Календари здоровья» с одной стороны, по своему содержанию более близки к проблемам здоровья данного пациента, с другой, будут способствовать его обучению, ориентации в изменении состояния здоровья и необходимости в тревожных случаях своевременно отреагировать и обратиться к соответствующему специалисту. Это обеспечит осуществление как первичной, так и вторичной профилактики рака изучаемых форм. Такой всесторонний подход к поиску пути профилактики двух ведущих локализаций в системе ЖКТ будет иметь как научное, так и практическое и социально-экономическое значение. Учитывая опыт РНИОИ в этом направлении, в рамках других локализаций рака, моделью исследования мы выбрали Ростовскую область.

Цель исследования. Установить общие и индивидуальные факторы риска заболевания раком желудка и ободочной кишки на основе их сравнительного эпидемиологического изучения и разработать алгоритм организационных форм индивидуальной профилактики рака этих локализаций.

Задачи исследования.

1. Провести сравнительную, онкоэпидемиологическую оценку основных показателей заболеваемости раком желудка и раком ободочной кишки на территории Ростовской области.

2. Провести сравнительную медико-географическую оценку региональной распространенности рака желудка и рака ободочной кишки на территории Ростовской области.

3. Провести сравнительный корреляционный анализ связи частоты рака желудка и ободочной кишки в отдельных городах и районах Ростовской области.

4. Изучить взаимосвязь частоты заболеваемости раком желудочно-кишечного тракта с условиями водопользования.

5. Изучить частоту неблагоприятных факторов в анамнезе жизни больных раком желудка и раком ободочной кишки и на основе метода распознавания образа установить общие и индивидуальные факторы риска для каждой формы рака.

6. Разработать на основе полученных результатов алгоритм организационных форм индивидуальной профилактики изучаемых форм рака с помощью самоконтроля здоровья.

Новизна исследования:

1. Впервые проведено сравнительное медико-географическое картографическое исследование территориальной распространенности рака желудка и рака ободочной кишки с установлением корреляционной связи между частотой заболеваемости каждой формы рака в каждом городе и районе.

2. Впервые проведена сравнительная онкоэпидемиологическая оценка частоты факторов риска рака желудка и рака ободочной кишки, как регионально, так и среди различных контингентов населения.

3. Впервые, научно обоснованно, с использованием метода распознавания образа получены прогностические диагностические коэффициенты, с помощью которых индивидуализированы факторы риска для заболевания раком желудка и раком ободочной кишки и установлены общие факторы развития рака обеих форм.

4. Впервые проведено изучение роли условий водопользования в частоте заболеваемости раком желудочно-кишечного тракта с установлением потенциального относительного риска.

5. Впервые предложена организационная форма индивидуальной профилактики рака желудка и рака ободочной кишки на основе комплексной системы «Мониторинга здоровья» с использованием «Календаря Вашего здоровья».

Практическая значимость. Широкое внедрение разработанной и научно-обоснованной организационной формы комплексной системы профилактики рака желудка и рака ободочной кишки — «Мониторинга здоровья», включающего индивидуальный подход к отбору и динамическому наблюдению групп онкологического риска заболеваемости раком желудка и раком ободочной кишки, обеспечит совершенствование методов первичной и вторичной профилактики рака этих локализаций в условиях, как онкологической службы, так и общелечебной сети.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Рак желудка и рак ободочной кишки не во всех регионах и контингентах населения подчиняются общим тенденциям (на зарубежном и федеральном уровнях) соответствующего снижения или роста величины своих показателей. Это объясняется особенностями их этиопатогенеза и наличием воздействия комплекса факторов риска в данном регионе и образе жизни отдельных контингентов населения.

2. Установленные нами комплексы факторов риска индивидуальные для заболевания раком желудка и раком ободочной кишки, и общие для рака обеих форм могут стать основой для формирования групп лиц онкологического риска для рака каждой формы и в целом для заболевания раком желудочно-кишечного тракта.

3. «Календари Вашего здоровья» для мониторинга лиц, входящих в группы риска заболевания раком желудка или раком ободочной кишки, анкета для формирования групп риска заболевания раком желудочно-кишечного тракта, разработанные с помощью научнообоснованных методов исследования, могут служить основой для разработки организационных форм индивидуальной профилактики рака желудка и рака ободочной кишки в рамках предложенного нами алгоритма.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практику Ростовского научно-исследовательского онкологического института (научно-практическая конференция, семинары для онкологов Ростовской области, в «Дни открытого приема» населения, в поликлинике, в онкологических учреждениях Ростовской области, вошли в основу разработки республиканской программы развития онкослужбы Ингушетии и ее национальной противораковой программы. Внедрено в Северной Осетии-Алании и Кабардино-Балкарии.

Апробация работы.

Выводы, практические рекомендации, основные положения и результаты исследования доложены на заседаниях «Дня онкологов», Ассоциации онкологов ЮФО, на межрайонной онкологической конференции в г. Пятигорске, в выступлениях и в материалах III съезда онкологов СНГ в г. Минске (2003), научно-практической конференции по организации онкослужбы в г. Казани (2005 г.).

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании отделов эпидемиологии и профилактики рака, поликлиники и отдела общей онкологии РНИОИ 27 февраля 2006 г.

256 ВЫВОДЫ.

1. Сравнительный анализ частоты заболеваемости раком желудка и ободочной кишки в отдельных городах и районах показал, что в зависимости от комплекса факторов риска, действующих в данном регионе или контингенте населения, формируется соответствующий уровень заболеваемости раком этих форм.

2. В городах, где среди мужчин отмечается высокий уровень частоты рака ободочной кишки, в сравнении с уровнем частоты рака желудка, имеется высокая и положительная по знаку прямолинейная корреляционная связь между частотами рака этих форм (г=0,93- Р<0,01). В городах, где среди женщин наблюдается высокий уровень рака желудка и низкий уровень рака ободочной кишки, отмечается средний степени отрицательная по знаку линейная корреляционная связь (г —0,42- Р=0,05);

3. В районах, где уровень частоты рака ободочной кишки выше, чем рака желудка — у мужчин отмечается высокая линейная корреляционная зависимость (г=0,961, Р<0,01), а у женщин — выше среднего линейная взаимосвязь (г=0,704, Р<0,01) между частотами рака этих форм. В районах, где частота рака желудка и рака ободочной кишки равнозначны, у мужчин отмечается очень высокая прямая линейная корреляционная связь между изучаемыми частотами (г=987 «1,0, Р<0,01), а у женщин — положительная по знаку линейная зависимость г=0,959, Р<0,01. В районах, где уровень рака желудка выше, чем рака ободочной кишки среди мужчин, корреляционная связь между ними не установлена (г-=-0Л1, Р=0,6), среди женщин отмечается средней силы прямая линейная связь г=0,779, Р<0,01.

4. Канцерогенный потенциальный относительный риск роста уровня онкологической заболеваемости, желудочно-кишечного тракта при употреблении питьевой воды из системы водоподготовки (река, водохранилище), значительно выше, чем при подземном водоснабжении (соответственно 172,06 и 2,12 дополнительных случаев на 100 000 нас.). Это обусловлено наличием в летнее время в разводящей сети водопровода хлорорганических соединений и N-нитрозаминов (от 0,0001 до 0,001мкг/л), увеличением количества сероводорода, азота, аммиака, а также дефицитом кислорода.

5. Комплекс общих факторов риска заболевания раком желудка и ободочной кишки, а также индивидуальных для каждой локализации, установленный в результате расчета и анализа прогностических диагностических коэффициентов, является основой формирования организационных форм индивидуальной профилактики рака желудка и ободочной кишки.

6. При разработке мероприятий как первичной, так и вторичной форм профилактики рака желудка или рака ободочной кишки не следует ориентироваться только на их общие тенденции, а на сочетание величин их частоты в конкретных регионах или контингентах населения. В районах или городах, где их частоты равнозначны, или уровень частоты рака ободочной кишки выше частоты рака желудка — для этих целей можно использовать общий комплекс факторов риска.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

На основе результатов проведенного исследования, выводов и основных положений для практического здравоохранения при разработке противораковых мероприятий в отношении рака желудочно-кишечного тракта следует рекомендовать:

1. Алгоритм организационных форм направленной индивидуальной профилактики рака желудка. и рака ободочной кишки, включающий «Мониторинг здоровья» на основе самоконтроля здоровья с помощью «Календаря Вашего здоровья».

2. При разработке организационных мероприятий как первичной, так и вторичной профилактики рака желудка или рака ободочной кишки органам здравоохраненияследует ориентироваться не только на их общие тенденции, но и на сочетание величин их частоты в конкретных регионах или контингентах населенияв районах или городах, где их частоты равнозначны, или уровень частот рака ободочной кишки превышает величину частоты рака желудка — можно использовать для профилактики обеих локализаций общий комплекс факторов риска.