Анамнез жизни. 
Туберкулез легких

Родился 23.05.1977 в г. Омске. Рос и развивался соответственно возрасту. Закончил 11 классов, получил среднее специальное образование по профессии сварщик. Материально-бытовые условия удовлетворительные: проживает в 3х-комнатной квартире (совместно проживает трое взрослых: сестра, зять, племянник). Они здоровы. Операция по поводу ЗЧМТ в 1996 году. Гемотрансфузий не было. Вредные привычки: курит с 14 лет по 1 пачке в день, алкоголь в умеренном количестве, употребление наркотиков отрицает. Из сопутствующих заболеваний: Хронический вирусный гепатит С, нефроптоз справа. Венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез без особенностей. Наследственный анамнез отягощен: ГБ у матери. В местах лишения свободы не находился. В армии не служил.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОСМОТРА

Состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, температура тела в норме. Телосложение правильное. Рост 170 см, вес 70 кг. Конституционный тип нормостенический.

Окраска кожи и видимых слизистых бледно-розового цвета. Сыпи, расчесов, рубцов, шелушения, телеангиоэктазий нет. Влажность, эластичность кожи нормальная. Тургор сохранен. Ногти обычной формы, гладкие, блестящие, поперечной исчерченности нет.

Подкожно жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет.

Лимфатические узлы: видимого увеличения подчелюстных, шейных, подмышечных, паховых лимфатических узлов нет. Пальпируются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, не увеличены, гладкие, безболезненные, не спаянны с окружающими тканями, мягко-эластичной консистенции.

Мышечная система развита умеренно, тонус мышц сохранен, болезненность при движении и пальпации мышц отсутствует.

Костно-суставная система: деформаций, искривлений костей нет. Болезненность костей при поколачивании и постукивании отсутствует. Суставы обычной конфигурации. Отечности, покраснения, болезненности, флюктуации не выявлено.

Органы дыхания

Дыхание свободное, через нос. Грудная клетка нормостенической формы, западений, выбуханий нет. Надключичные и подключичные ямки выражены умеренно, расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм. Болезненности при нагрузке на позвоночник нет. Лопатки симметричны, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Втяжения межреберных промежутков нет, вспомогательные мышцы не участвуют. Дыхание брюшного типа ритмичное, средней глубины с частотой ЧДД 18 в минуту. Одышки, удушья нет.

При пальпации грудная клетка безболезненная над всей ее поверхностью, эластичная, голосовое дрожание равномерно проводится на симметричные участки обеих половин грудной клетки. Резистентность в норме. Симптом Поттенджера-Воробьева отрицательный.

При сравнительной перкуссии отмечается притупление легочного звука в области S1−2. При топографической перкуссии верхушки легких спереди находятся: справа на 3 см., слева на 4 см. выше ключиц.

Нижние границы: справа по срединно-ключичной линии — 6 ребро, по средней аксиллярной линии — 8 ребро, по лопаточной — 10 ребро; слева посрединно-ключичной линии — 6 ребро, по средней аксиллярной линии — 8 ребро, по лопаточной — 10 ребро.

Аускультация: в области S1−2 дыхание ослаблено. Хрипов, крепитаций, шума трения плевры нет.

Сердечно-сосудистая система

При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Патологических пульсаций над областью сердца и крупных сосудов нет.

При пальпации верхушечный пальпируется в V межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии, локализованный, средней силы и высоты. Патологические пульсации, систолическое и диастолическое дрожание отсутствуют.

При перкуссии границы относительной сердечной тупости:

Правая граница на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье, верхняя в 3-м межреберье, левая в 5-межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии Сосудистый пучок располагается в 1 и 2-ом межреберье, не выходит за края грудины — 6 см.

При аускультации сердца тоны сердца приглушены, ритмичные. Шумов нет.

На лучевых артериях пульс 64 удара в мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаковый на правой и левой руке. АД 120/80, ЧЧС 64 в мин.

Органы пищеварения

Осмотр: Слизистая оболочка полости рта розового цвета, без высыпаний и изъязвления. Губы розового цвета, трещин, высыпаний нет. Язык влажный, налета нет; трещин, язв, припухлостей не отмечено. Зев обычной окраски, влажный, без налета. Миндалины не увеличены, розовые, без налета.

Осмотр живота: живот обычной формы, симметричный с обеих сторон, участвует в акте дыхания. Пупочное кольцо не расширено, пупок умеренно втянут. Перистальтика при осмотре не видна. «Головы медузы» нет. Рубцов нет. Грыж нет.

Пальпация живота: При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

При глубокой пальпации (по Образцову-Стражеско):

сигмовидная кишка — пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; не урчит.

слепая кишка — пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; не урчит.

поперечная ободочная кишка — пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная.

большая кривизна желудка — пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная.

Перкуссия живота: Свободной жидкости (асцита) в брюшной полости не определяется. Симптомы флюктуации, «лягушачьего живота» отрицательны. Печень и желчный пузырь: при осмотре выпячиваний и деформаций в области печени нет. Пальпируется нижний край печени по краю реберной дуги, безболезненный, закруглен. Границы печени по Курлову: 10,9,7 см. При пальпации желчного пузыря симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательные.

Селезенка не пальпируется. Перкуторно определяются границы селезенки: длинник — 6 см, поперечник-4 см.

Система органов мочевыделения

Поясничная область при осмотре без особенностей. При пальпации безболезненна, почки и мочевой пузырь не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система

Видимого увеличения щитовидной железы нет. Пальпируется перешеек щитовидной железы шириной 0,5 см, с гладкой поверхностью, эластичный, безболезненный. Доли не пальпируются. Тремор рук отсутствует.

Нервная система

Сознание ясное. Память, интеллект не изменен. Настроение спокойное. Больной не вспыльчив, не раздражителен. Состояние органов чувств: зрение в норме. Слух, обоняние, осязание, вкус сохранены. Сон спокойный.