Контроль артериального давления

АГ представляет собой распространенное заболевание, которое встречается у большинства больных СД и является ведущим фактором риска развития как сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений, так и микроваскулярных осложнений диабета (ретинопатии, нефропатии и пр.). И если при СД 1 типа АГ обычно является следствием формирования диабетической нефропатии, то при более распространенном варианте диабета — СД 2 типа — наличие АГ тесно коррелирует с уровнем кардиоваскулярного риска в целом.

Взаимосвязь между СД и АГ по отношению к сердечно-сосудистому континууму можно назвать синергической. Вследствие такого «суммирования» неблагоприятных влияний АГ и СД на здоровье пациента, к целевым уровням АД на фоне диабета предъявляются более жесткие требования, чем в общей популяции.

Эти требования уже несколько лет практически не меняются, поскольку обладают высоким уровнем доказательности и на сегодняшний день являются общепризнанным стандартом диагностики и ведения АГ при диабете.

Уровень АД у больных СД должен контролироваться при каждом посещении врача. Измерение АД должно осуществляться по общепринятым стандартам: в положении сидя (ноги пациента на полу, руки на уровне груди), после 5 мин отдыха. Наличие АД, превышающего целевой уровень, что подтверждается и повторным измерением при другом визите, следует расценивать как АГ и назначать соответствующее лечение (уровень доказательности С).

Целевым уровнем систолического АД у больных диабетом по-прежнему считается 130 мм рт. ст. (уровень доказательности С), диастолического — 80 мм рт. ст. (уровень доказательности В), за исключением особых клинических ситуаций, например наличия поражения почек, при котором целевые уровни АД еще ниже.

Лечение мягкой АГ (130−139/80−89 мм рт. ст.) можно начинать с модификации образа жизни, без применения фармакотерапии. Если в течение 3 мес целевой уровень АД при такой стратегии не достигается, назначаются антигипертензивные препараты (уровень доказательности А).

Пациентам с изначально более высокими значениями АД (140/90 мм рт. ст. и выше) одновременно следует давать рекомендации по модификации образа жизни и выписывать антигипертензивные средства. При этом приоритет стоит отдавать ингибиторам АПФ или БРА II, к которым при необходимости рекомендуется добавлять тиазидный диуретик (при коэффициенте клубочковой фильтрации ниже 50 мл/мин/1,73 м2 — петлевой диуретик). На фоне применения ингибиторов АПФ, БРА II и/или диуретиков необходимо контролировать функцию почек и уровень калия в сыворотке крови.

Как правило, для успешного лечения пациентам с АГ и СД требуется комбинированная антигипертензивная терапия (2 и более препарата разных классов), ввиду более низких целевых уровней АД, чем в общей популяции (уровень доказательности В).

У беременных пациенток с АГ и СД целевыми уровнями АД следует считать 110−129/65−79 мм рт. ст., что обусловлено как интересами ребенка (предупреждение задержки внутриутробного развития), так и интересами здоровья матери. Важно помнить, что во время беременности противопоказаны как ингибиторы АПФ, так и БРА II.

Следует избегать и длительного применения диуретиков — у беременных это может привести к уменьшению объема циркулирующей крови и соответственно к ухудшению утероплацентарной перфузии. Среди препаратов, доказавших свою эффективность и безопасность при беременности, в руководстве называются метилдофа, лабеталол, дилтиазем, клонидин (клофелин), празозин.

Рекомендации по лечению АГ у детей и подростков остались прежними.

В дополнение к этим рекомендациям следует отметить, что хотя диагностика АГ осуществляется на основании измерений «офисного» АД, важно поощрять и такие подходы, как домашние измерения АД (самоконтроль пациента) и суточное мониторирование АД в амбулаторных условиях. Результаты таких измерений позволяют выявить некоторую долю пациентов со скрытой АГ, а также лиц с «гипертензией белого халата». В некоторых исследованиях продемонстрировано, что домашние измерения АД даже лучше коррелируют с кардиоваскулярным риском, чем «офисные» (G. Bobrie et al., 2004; R. Sega et al., 2005).

Рекомендации по модификации образа жизни также не претерпели изменений. Хотя убедительных доказательных данных по этому вопросу нет, общепринятыми подходами к нелекарственному лечению АГ считаются уменьшение потребления соли, борьба с избыточной массой тела, увеличение в рационе питания доли овощей, фруктов и других продуктов с низким содержанием жиров, прекращение злоупотребления алкоголем, повышение физической активности. Модификация образа жизни особенно показана для данной категории больных, ввиду благоприятного влияния одновременно и на уровень АД, и на липидный обмен, и на гликемию; хотя до сих пор неизвестно, как, собственно, соблюдение этих рекомендаций влияет на кардиоваскулярный риск.

Что касается фармакологических методов лечения АГ у больных диабетом, то приоритетными являются, как уже было отмечено, ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), то есть ингибиторы АПФ и БРА II. Однако и остальные классы антигипертензивных препаратов первого ряда (в-адреноблокаторы, диуретики, блокаторы кальциевых каналов) также неоднократно демонстрировали свои преимущества в лечении АГ, в том числе и на фоне СД, успешно снижая общий кардиоваскулярный риск.

Преимущества ингибиторов РААС перед другими современными антигипертензивными препаратам в общей популяции гипертензивных пациентов на сегодняшний день четко не доказаны, однако для больных диабетом ситуация несколько иная. В ряде клинических исследований и метаанализов последних лет было показано, что применение ингибиторов РААС у пациентов с СД может обеспечить уникальные преимущества, в первую очередь при раннем назначении (желательно в качестве инициальной терапии). Так, в ходе исследования HOPE установлено, что применение ингибитора АПФ рамиприла у пациентов с СД и высоким сердечно-сосудистым риском существенно уменьшает вероятность кардиоваскулярных событий. В исследованиях CHARM и LIFE препараты класса БРА II убедительно продемонстрировали возможность уменьшения числа серьезных сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с застойной СН, в том числе и в подгруппе больных с СД. Та же группа препаратов доказала свои преимущества перед блокаторами кальциевых каналов у пациентов с выраженной нефропатией на фоне СД 2 типа, уменьшая риск развития СН (L.M. Laffel et al., 1995; G.L. Bakris et al., 2000; T. Berl et al., 2003).

В стандартах ADA приводятся ссылки и на многие другие исследования, посвященные изучению ингибиторов РААС у больных СД, однако указывается, что доказательные данные по этому вопросу остаются несколько противоречивыми. Тем не менее эксперты посчитали возможным обратить внимание практических врачей на приоритетность назначения ингибиторов АПФ и БРА II для стартовой терапии АГ при СД.