Сестринский процесс. 
Сестринский процесс при заболеваниях щитовидной железы

Философия сестринского дела Постановление правительства Российской Федерации от 05.11.97, № 1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» предусмотрено осуществление реформы, направленной на повышение качества, доступности и экономической эффективности медицинской помощи населению в условиях формирования рыночных отношений.

Медицинским сестрам отводится одна из ведущих ролей в решении задач медико-социальной помощи населению и повышении качества и эффективности медицинских услуг сестринского персонала в ЛПУ. Функции медицинской сестры разнообразны и ее деятельность касается не только диагностического и лечебного процесса, но и ухода за пациентами с целью полной реабилитации больного.

Первое определение сестринского дела дала всемирно известная медицинская сестра Флоренс Найтингейл. В своих известных «Записках об уходе» в 1859 г. она писала, что сестринское дело — это «действие по использованию окружающей пациента среды в целях содействия его выздоровлению».

В настоящее время сестринское дело — неотъемлемая составная часть системы здравоохранения. Оно является многогранной медико-санитарной дисциплиной и имеет медико-социальное значение, поскольку призвано поддерживать и охранять здоровье населения.

В 1983 г. в Голицино прошла I Всероссийская научно-практическая конференция, посвященная теории сестринского дела. В ходе конференции сестринское дело рассматривалось как часть системы здравоохранения, наука и искусство, которые направлены на решение существующих и потенциальных проблем, касающихся здоровья население в условиях постоянно меняющейся окружающей среды.

Согласно международной договоренности, концептуальной моделью сестринского дела является структура, основанная на философии сестринского дела, включающей четыре парадигмы: сестринское дело, личность, окружающая среда, здоровье.

Понятие личности занимает особое место в философии сестринского дела. Объектом деятельности медицинской сестры является пациент, человек как совокупность физиологических, психосоциальных и духовных потребностей, удовлетворение которых определяет рост, развитие и слияние его с окружающей средой.

Сестре приходится работать с разными категориями пациентов. И для каждого пациента сестра создает атмосферу уважительного отношения к его настоящему и прошлому, к его жизненным ценностям, обычаям и убеждениям. Она принимает необходимые меры безопасности пациента, если его здоровью угрожает опасность со стороны сотрудников или других людей.

Окружающая среда рассматривается как важнейший фактор, оказывающий влияние на жизнедеятельность и здоровье человека. Она включает в себя совокупность социальных, психологических и духовных условий, в которых протекает жизнедеятельность человека.

Здоровье рассматривается не отсутствие болезней, а как динамическая гармония личности с окружающей средой, достигаемая посредством адаптации.

Сестринское дело является наукой и искусством, направленным на решение существующих проблем, связанных со здоровьем человека в изменяющихся условиях окружающей среды.

Философия сестринского дела устанавливает основные этические обязанности специалистов по обслуживанию человека и общества; цели, к которым стремится профессионал; моральные качества, добродетели и навыки, ожидаемые от практикующих специалистов.

Основной принцип философии сестринского дела — уважение прав и достоинств человека. Он реализуется не только в работе сестры с пациентом, но и в ее сотрудничестве с другими специалистами.

Международным советом медицинских сестер был разработан кодекс поведения медицинских сестер. Согласно этому кодексу, фундаментальная ответственность медсестер имеет четыре главных аспекта: 1) содействие укреплению здоровья, 2) профилактика заболеваний, 3) восстановление здоровья, 4) облегчение страданий. Этот кодекс определяет также ответственность медицинских сестер перед обществом и коллегами.

В 1997 г. Российской ассоциацией медицинских сестер принят Этический кодекс медицинских сестер России. Составляющие его содержание принципы и нормы конкретизируют нравственные ориентиры в профессиональной сестринской деятельности.

II.Основная часть.

1. Понятие о сестринском процессе (теоретическая часть) Сестринский процесс является одним из основных понятий современных моделей сестринского дела. В соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта по сестринскому делу, сестринский процесс — это метод организации и исполнения сестринского ухода за пациентом, нацеленный на удовлетворение физических, психологических, социальных потребностей человека, семьи, общества.

Целью сестринского процесса является поддержание и восстановление независимости пациента, удовлетворение основных потребностей организма.

Сестринский процесс требует от сестры не только хорошей технической подготовки, но и творческого отношения к уходу за пациентами, умения работать с пациентом как с личностью, а не как с объектом манипуляций. Постоянное присутствие сестры и ее контакт с пациентом делают сестру основным звеном между пациентом и внешним миром.

Сестринский процесс состоит из пяти основных этапов.

1. Сестринское обследование. Сбор информации о состоянии здоровья пациента, который может носить субъективный и объективный характер.

Субъективный метод — это физиологические, психологические, социальные данные о пациенте; релевантные данные об окружающей среде. Источником информации является опрос пациента, его физикальное обследование, изучение данных медицинской документации, беседа с врачом, родственниками пациента.

Объективный метод — это физическое обследование пациента, включающее оценку и описание различных параметров (внешний вид, состояние сознания, положение в постели, степень зависимости от внешних факторов, окраска и влажность кожных покровов и слизистых оболочек, наличие отека). В обследование также входит измерение роста пациента, определение массы его тела, измерение температуры, подсчет и оценка числа дыхательных движений, пульса, измерение и оценка артериального давления.

Конечным результатом этого этапа сестринского процесса является документирование полученной информации создание сестринской истории болезни, которая является юридическим протоколом — документом самостоятельной профессиональной деятельности медсестры.

2. Установление проблем пациента и формулировка сестринского диагноза. Проблемы пациента подразделяются на существующие и потенциальные. Существующие проблемы — это те проблемы, которые беспокоят пациента в настоящее время. Потенциальные — те, которые еще не существуют, но могут возникнуть с течением времени. Установив оба вида проблем, сестра определяет факторы, способствующие или вызывающие развитие этих проблем, выявляет также сильные стороны пациента, которые он может противопоставить проблемам.

Поскольку у пациента всегда бывает несколько проблем, сестра должна определить систему приоритетов. Приоритеты классифицируются как первичные и вторичные. Первичным приоритетом обладают проблемы, которые в первую очередь могут оказать пагубное влияние на больного.

Второй этап завершается установлением сестринского диагноза. Между врачебным и сестринским диагнозом существует различие. Врачебный диагноз концентрируется на распознавании патологических состояний, а сестринский — основывается на описании реакций пациентов на проблемы, связанные со здоровьем. Американская ассоциация медицинских сестер, например в качестве основных проблем, связанных со здоровьем выделяет следующие: ограниченность самообслуживания, нарушение нормальной жизнедеятельности организма, психологические и коммуникативные нарушения, проблемы, связанные с жизненными циклами. В качестве сестринских диагнозов они используют такие, например, словосочетания, как «дефицит гигиенических навыков и санитарных условий», «снижение индивидуальной способности к преодолению стрессовых ситуаций», «беспокойство» и т. п.

3. Определение целей сестринского ухода и планирование сестринской деятельности. План сестринского ухода должен включать оперативные и тактические цели, направленные на достижение определенных результатов долгосрочного или краткосрочного характера.

Формируя цели, необходимо учитывать действие (исполнение), критерий (дата, время, расстояние, ожидаемый результат) и условия (с помощью чего и кого). Например, «цель — пациент к 5 января с помощью медсестры должен вставать с кровати». Действие — вставать с кровати, критерий 5 января, условие — помощь медсестры.

Определив цели и задачи по уходу, сестра составляет письменное руководство по уходу, в котором должны быть подробно перечислены специальные действия медсестры по уходу, записываемые в сестринскую историю болезни. сестринский процесс щитовидная железа.

4. Реализация планируемых действий. Этот этап включает меры, которые принимает медицинская сестра для профилактики заболеваний, обследования, лечения, реабилитации пациентов.

Существует три категории сестринского вмешательства. Выбор категории определяется нуждами пациентов.

предписаний врача и под его наблюдением. Независимое сестринское вмешательство предусматривает действия, осуществляемые медсестрой по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями, без прямого требования со стороны врача. Например, обучение пациента гигиеническим навыкам, организация досуга пациента и др.

Взаимозависимое сестринское вмешательство предусматривает совместную деятельность сестры с врачом, а также с другими специалистами.

При всех типах взаимодействия ответственность сестры исключительно велика.

5. Оценка эффективности сестринского ухода. Этот этап основан на исследовании динамических реакций пациентов на вмешательства сестры. Источниками и критериями оценки сестринского ухода служат следующие факторык оценка ответной реакции пациента на сестринские вмешательства; оценка степени достижения поставленных целей сестринского ухода служат следующие факторы: оценка ответной реакции пациента на сестринские вмешательства; оценка степени достижения поставленных целей сестринского ухода; оценка эффективности влияния сестринской помощи на состояние пациента; активный поиск и оценка новых проблем пациента.

Важную роль в достоверности оценки результатов сестринского ухода играет сопоставление и анализ полученных результатов.

Лечебное питание при эндемическом зобе Основным этиологическим фактором эндемического зоба является недостаточное поступление в организм йода в связи с низким содержанием его в почве, воде и, следовательно, продуктах питания в некоторых местностях (Западная Украина, Беларусь, Узбекистан, Россия (Карелия, верховья реки Волги, Мари Эл, Урал, Центральный и Северный Кавказ, Киргизия, Забайкалье).

Развитию этого заболевания способствует недостаточное, однообразное, несбалансированное питание (обедненное белком, витаминами, преимущественно углеводное, с надостаточным или избыточным содержанием жиров).

Диетотерапия строится в зависимости от функционального состояния щитовидной железы. При нормальной ее функции показана диета № 15. При повышенной функции щитовидной железы следует придерживаться рекомендаций, указанных для диффузного токсического зоба. Для больных, у которых зоб протекает с пониженной функцией щитовидной железы, показана диета, рекомендованная больным гипотиреозом. Особенно важным является введение в организм достаточного количества йода. С этой целью необходимо употребление йодированной соли (содержит 25 г йодида калия на 1 т натрия хлорида) и продуктов, богатых йодом (блюда из морской и океанической рыбы, крабов, креветок, кальмаров, морской капусты).

Имеются указания на зобогенное действие некоторых продуктов (капуста, редис, брюква, репа, укроп, грецкие орехи), в связи с чем целесообразно ограничить их употребление.

Лечение эндемического зоба Основным методом лечения эндемического зоба является применение тиреоидных препаратов. Они тормозят выброс тиреотропина по принципу обратной связи, уменьшая размеры щитовидной железы. Эти препараты уменьшают также аутоиммунные реакции в щитовидной железе, являются средством профилактики гипотиреоза и малигнизации у больных эутиреоидным зобом и средством заместительной терапии при развитии гипотиреоза.

Показания для назначения тиреоидных препаратов при эндемическом зобе:

диффузный эутиреоидный зоб 1в-2−3 ст. увеличения (по мнению некоторых эндокринологов — 1а-2−3 ст.);

гипотиреоз у больного с любой формой и с любой степенью увеличения щитовидной железы (методику лечения см. в гл. «Лечение гипотиреоза»).

Для лечения эндемического зоба применяют L-тироксин, трийодтиронин, тиреотом, тиреотом-форте.

L-тироксин назначается вначале по 50 мкг в сутки утром до еды (при появлении диспептических явлений после еды). При отсутствии явлений медикаментозного гипотиреоза (потливость, тахикардия, чувство раздражительности жара) через 4−5дней можно постепенно повышать дозу и довести ее до оптимальной — 100−200 мкг в сутки. Препарат следует назначать преимущественно в первой половине дня.

Начальная доза трийодтиронина составляет 20 мкг 1−2 раза в день (в первой половине дня), в последующем через каждые 5−7 дней при хорошей переносимости и отсутствии явлений медикаментозного гипертиреоза дозу можно постепенно повышать и довести ее до 100 мкг в сутки.

Лечение тиреотомом (в 1 таблетке содержится 10 мкг Т3 и 40 мкг Т4) начинается с Ѕ таблетки в день (утром), затем постепенно каждую неделю дозу повышают и доводят до 2 таблеток в сутки.

Тиреотом-форте (1 таблетка содержится 30 мкг Т3 и 120 мкг Т4) назначается вначале по Ѕ таблетки в сутки, в дальнейшем при хорошей переносимости дозу препарата повышают до 1 -11/2 таблетки в сутки.

Реже в лечении эндемического зоба применяют тиреокомб. 1 таблетка тиреокомба содержит 10 мкг Т3, 70 мкг Т4 и 150 мкг калия йодида. Начальная доза препарата составляет ½ таблетки в сутки, в дальнейшем доза постепенно повышается каждые 5−7 дней и доводится до оптимальной (1−2 таблетки в сутки). Учитывая наличие в тиреокомбе калия йодида и во избежание передозировки йода, приводящей к йод-базедовизму, лечение тиреокомбом целесообразно проводить курсами по 2−3 месяца с перерывами на такой же срок.

Лечение больных эндемическим зобом тиреоидными препаратами длится долго — в течение 6−12 месяцев в зависимости от динамики размеров щитовидной железы.

В ходе лечения тиреоидными препаратами каждые 3 месяца следует проводить контрольные осмотры больного с изменением окружности шеи, УЗИ щитовидной железы, пальпацией зоба. При уменьшении зоба дозы тиреоидных препаратов можно понижать.

В последние годы появились сообщения о возможности лечения диффузного эутиреоидного зоба калия йодидом. Препарат выпускается фирмой «Берлин-хеми» в таблетках с содержанием в 1 таблетке 262 мкг калия йодида, что соответствует 200 мкг йода.

Согласно инструкции фирмы, дозировки калия йодида следующие:

новорожденным, детям и подросткам -½−1 таблетка в сутки (т.е. 100−200 мкг йода);

взрослым молодого возраста — 1 ½−2 ½ таблетки в сутки (т.е. 300−500 мкг йода).

Лечение зоба у новорожденных производится обычно 2−4 недели. Лечение зоба у детей, подростков и взрослых длится в течение 6−12 месяцев и дольше.

Считается, что вышеуказанные дозы калия йодида не вызывают эффекта Wolf-Caikoff (т.е. не вызывает торможение органификации йода в щитовидной железе, его усвоения и не нарушают синтеза тиреоидных гормонов). Такой эффект развивается только при назначении доз йода свыше 1мкг в сутки.

При эндемическом зобе с гипертиреозом назначаются оптимальные дозы тиреоидных препаратов для компенсации, но достигают этих доз постепенно, особенно у лиц пожилого возраста.

Лечение гипотиреоза проводится тиреоидными препаратами пожизненно.

Лечение гипотиреоза Гипотиреоз — синдром недостаточного обеспечения организма гормонами щитовидной железы.

В зависимости от причины различают следующие формы заболевания: первичную, вторичную, третичную, перефирическую, смешанную, врожденную, приобретенную.

Первичный гипотиреоз — недостаточная продукция гормонов щитовидной железы, обусловленная различными патологическими процессами в самой железе. Эта форма гипотиреоза встречается наиболее часто и составляет 90−95% всех случаев недостаточности функции щитовидной железы.

Вторичный гипотиреоз — недостаточная функция щитовидной железы, обусловленная нарушением образования или секреции тиреотропного гормона аденогипофизом.

Третичный гипотиреоз — недостаточная функция щитовидной железы, обусловленная поражением гипоталамуса и уменьшением секреции тиреолиберина.

Перифирическая форма гипотиреоза — это гипотиреоз, связанный с инактивацией тиреоидных гормонов в процессе циркуляции или обусловленный снижением чувствительности клеточных рецепторов тиреоидзависимых органов и тканей к тироксину и трийодтиронину при нормальном биосинтезе и секреции тиреоидных гормонов.

Этиологическое лечение Этиологическое лечение гипотиреоза возможно далеко не всегда и почти неэффективно. В редких случаях этиологическое лечение может оказать положительный эффект. Так своевременная противовоспалительная терапия при инфекционно-воспалительном поражении гипоталамо-гипофизарной области может привести к восстановлению тиреотропной функции гипофиза. Обратимым может быть лекарственный гипотиреоз.

Заместительная терапия тиреоидными препаратамми Основными методами лечения первичного, вторичного и третичного гипотиреоза является заместительная терапия тиреоидными гормонами и содержащими их препаратами.

Применяются следующие тиреоидные препараты.

Тиреоидин (высушенная щитовидная железа животных) — выпускается в таблетках по 0.05 и 0.1 г. Содержание йода в тиреоидине составляет от 0.1 до 0.23%. Содержание Т3 и Т4 в тиреоидине зависит от того, из щитовидной железы какого животного он получен. В тиреоидине, полученном из щитовидной железы свиньи, соотношение Т4 иТ3 составляет (2−3):1, крупного рогатого скота — 3:1, овец — 4.5:1. Ориентировочно0.1 г тиреоидина содержит 8−10 мкг Т3 и 30−40 мкг Т4.

L-тироксин (эутирокс) -натриевая соль левовращающего тироксина, выпускается в таблетках по 50 и 100 мкг. Действие L-тироксин после приема внутрь проявляется через 24−48 часов, период полувыведения составляет 6−7 дней.

Трийодтиронин — выпускается в таблетках по 20 и 50 мкг. Действие трийодтиронина начинается спустя 4−8 ч после приема внутрь, максимум действия приходится на 2−3-й день, полное выведение препарата из организма наступаетчерез 10 дней.

При приеме трийодтиронина внутрь всасывается 80−100% препарата, трийодтиронин обладает в 5−10 раз большей биологической активностью, чем тироксин.

Тиреотом — 1 таблетка препарата содержит 40 мкг Т4 и 10 мкг Т3.

Тиреотомфорте — 1 таблетка препарата содержит 120 мкг Т4 и 30 мкг Т3.

Тиреокомб — 1 таблетка препарата содержит 70 мкг Т4, 10 мкг Т3 и 150 мкг калия йодида.

Основными принципами лечения гипотиреоза тиррреоидными препаратами являются:

заместительная терапия тиреоидными препаратами проводится в течение всей жизни, за исключением преходящих форм гипотиреоза (при передозировке тиреостатических средств во время лечения токсического зоба или в раннем послеоперационном периоде после субтотальной резекции щитовидной железы);

подбор доз тиреоидных препаратов должен производиться постепенно и остторожно с учетом возраста больных, сопутствующих заболеваний, степени тяжести гипотиреоза и длительности его лечения. Чем тяжелее гипотиреоз и чем дольше больные находились без заместительной терапии, тем выше чувствительность организма (особенно миокарда) к тиреоидным препаратам;

при лечении больных пожилого возраста с сопутствующей ИБС начальные дозы тиреоидных препаратов должны быть минимальными и повышение их должно производиться медленно, под контролем ЭКГ. Большие дозы препаратов и быстрое увеличение доз могут вызвать обострение ИБС, возможно развитие безболевой ишемии миокарда;

назначение следующей дозы производится после проявления полного эффекта от предыдущей дозы (для проявления полного эффекта Т3 требуется 2−2.5 недели, Т4 — 4−6 недель).

Препаратом выбора в лечении гипотиреоза является L-тироксин в силу следующих обстоятельств:

отрицательное кардиотропное действие L-тироксина значительно менее выражено, чем у трийодтиронина и содержащих его препаратов;

постоянная конверсия тироксина в трийодтиронин обеспечивает минимальные колебания уровня в крови трийодтиронина — биологически более активного гормона.

Начальная доза L-тироксина в большинстве случаев составляет 1.6 мкг/кг 1 раз в сутки (в среднем 100−125 мкг в сутки. Учитывая возможность безболевой ишемии миокарда, пожилым больным L-тироксин назначают по 25−50 мкг 1 раз в сутки.

Суточную дозу препарата следует увеличивать постепенно, на 25−50 мкг каждые 4 недели, до полной компенсации недостаточности щитовидной железы. Лечение проводится под контролем уровня Т4 и ТТГ в крови и динамики клинических проявлений. Уровень ТТГ при первичном гипротиреозе повышен и в ходе лечения гипотиреоза нормализуется медленно.

Некоторые эндокринологи рекомендуют начинать лечение тироксином с 10−25 мкг, увеличивая дозу на 25 мкг каждые 4 недели (до 100−200 мкг в сутки).

Обычно доза тироксина, необходимая для достижения эутиреоза, составляет 150−200 мкг в сутки. Однако эта доза не может быть одинаковой для всех больных. Доза тироксина, обеспечивающая эутиреоидное состояние, индивидуальна и может значительно отличаться от указанной.

Монотерапия трийодтиронином не получила широкого распространения в связи с более выраженным отрицательным кардиотропным влиянием (особенно у лиц пожилого возраста) по сравнению с тироксином, а также потому, что для обеспечения стабильного уровня трийодтиронинав крови необходимы более частые приемы.

Многими эндокринологами применяется методика комбинированного лечения трийодтиронином и тиреоидином.

Начальные дозы трийодтиронина составляют 2−5 мкг, тиреоидина — 0.025−0.05 г. Затем дозу трийодтиронина повышают каждые 3−5 дней на 2−5 мкг и тиреоидина — на 0025−0.05 г каждые 7−10 дней до достижения оптимальной дозы, вызывающей эутиреоидное состояние. Эта доза, разумеется индивидуальна и может достигать для тиреоидина 0.2−0.25 г, для трийодтиронина — 50 мкг. Иногда эти дозы могут быть даже более высокими.

Считается, что 25 мкг трийодтиронина эквивалентны 100 мкг тироксина по влиянию на миокард.

При отсутствии тироксина для заместительной терапии гипотиреоза можно воспользоваться комбинированными препаратами — тиреокомб, тиреотом, тиреотом-форте. Начальная доза этих препаратолв составляет ?-½ таблетки 1 раз в день. Дальнейшее повышение доз производится медленно — на ?-½ таблетки 1 раз в 1−2 недели до достижения оптимальной дозы (она может достигать 1−2 таблеток в день, иногда больше).

Монотерапия тиреоидином в настоящее время применяется редко. Это обусловлено не стабильным составом препарата, а также плохой его всасываемостью слизистой оболочкой ЖКТ (в кишечнике тиреоидин вначале гидролизуется и только потом содержащиеся в нем Т3 иТ4 всасываются в кровь). Кроме того, в тиреоидине содержится тиреоглобулин и другие антигенные структуры, которые могут способствовать аутоиммунизации щитовидной железы.

Однако при отсутствии других препаратов тиреоидных гормонов приходиться проводить заместительную терапию тиреоидином. Начальная доза тиреоидина для людей молодого и среднего возраста составляет 0.05 г, а для пожилых людей — 0.025г. Через каждые 3−5 дней дозу постепенно увеличивают, доводя ее до оптимальной (0.15−0.2 г в сутки, редкобольше).

При наличии ИБС тиреоидин назначают по 0.02 г, увеличивая дозу каждую неделю на 0.01 г. Одновременно следует назначать средства, улучшающие коронарное кровообращение и обменные процессы в миокарде.

Особенности лечения гипотиреоза у больных с сопутствующей ИБС На фоне лечения тиреоидными препаратами у больных ИБС могут участиться приступы стенокардии, повыситься АД, развиться тахикардия, возможны различные аритмии. Описаны случаи инфаркта миокарда у больных ИБС при лечении тиреоидными препаратами.

Правила лечения гипотиреоза у больных с сопутствующей ИБС:

лечение гипотиреоза следует начинать с минимальных доз тиреоидных препаратов и медленно повышать их до оптимальных доз, вызывающих эутиреоидное состояние;

предпочтение из всех тиреоидных препаратов следует отдать L-тироксину как наименее кардиотоксичному;

лечение тиреоидными препаратами и особенно увеличение их дозы должны проводиться под контролем АД, ЧСС, ЭКГ;

следует учитывать способность тиреоидных препаратов усиливать действие антикоагулянтов;

при развитии инфаркта миокарда необходимо отменить тиреоидные препараты на несколько дней с последующем назначением их в меньшей дозе.

Лечение врожденного гипотиреоза При лечение врожденного гипотиреоза рекомендуются следующие дозы L-тироксина: в возрасте 1−6 месяцев — 25−50 мкг в сутки, в возрасте 7−12 месяцев 50−75 мкг в сутки, в возрасте 2−5 лет — 75−100 мкг в сутки, в возрасте 6−12 лет — 100−150 мкг в сутки, в возрасте старше 12 лет — 150 мкг в сутки.

Лечение вторичного гипотиреоза При лечении больных вторичным гипотиреозом препараты тиреотропина почти не используются, так как они обладают аллергизирующими свойствами. К этим препаратам вырабатываются антитела, снижающие их эффективность.

Основным методом лечения вторичного гипотиреоза также является заместительная терапия тиреоидными препаратами. Принципы лечения такие же, как и при первичном гипотиреозе, однако следует учесть, что вторичный гипотиреоз часто сочетается с гипокортицизмом вследствие недостаточной продукции кортикотропина и быстрое увеличение дозы тиреоидных гормонов может вызвать острую надпочечниковую недостаточность. В связи с этим заместительная терапия тиреоидными препаратами в первые 2−4 недели должна сопровождаться приемом небольших доз преднизолона (5−10 мг в сутки), особенно при тяжелом течение гипотиреоза.

В редких случаях вторичного не далеко зашедшего гипотиреоза (опухоль гипоталамо-гипофизарной зоны, инфекционно-воспалительный процесс в этой зоне) этиологическое лечение (лучевая терапия, противовоспалительное лечение) может привести к выздоровлению.

При лечении третичного гипотиреоза лечение тиреолиберином широкого распространения не получило и основой терапии является применение тиреоидных препаратов.

Кроме заместительной терапии тиреоидными препаратами больные гипотиреозом должны получать поливитаминные комплексы, необходимо также проводить коррекцию нарушений липидного обмена и принимать средства, улучшающие функциональное состояние головного мозга (пирацетам, ноотропил).

Лечение гипотиреоза проводится пожизненно. После подбора оптимальной дозы гормонального препарата больной должен обследоваться ежегодно, при этом обязательным является содержание в крови тиреоидных гормонов и тиреотропина. Оптимальной дозой тироксина считается такая, которая обеспечивает эутиреоидное состояние и нормальный уровень тиреотопина в крови. Обычно это 100−200 мкг тироксина или 2−4 таблетки тиреотома или 1.5−2.5 таблетки тиреокомба в сутки.

При длительной терапии тиреоидными препаратами переносимость их больными может улучшаться, к тому же с возрастом потребность в тиреоидных препаратах несколько снижается. Тем не менее врач должен постоянно обращать внимание на возможность проявления побочных действий тиреоидных препаратов, что наиболее вероятно при передозировке:

тахикардия, нарушение сердечного ритма, обострение ИБС;

артериальная гипертензия;

диспептические явления и боли в эпигастрии.

В лечении периферической формы гипотиреоза в настоящее время рекомендуется применение плазмафереза и гемосорбции, что позволяет в ряде случаев удалить из крови антитиреоидные антитела и восстановить чувствительность тканей к тиреоидным гормонам.

Диспансеризация Диспансерное наблюдение больных гипотиреозом осуществляется эндокринологом пожизненно.

Задачами диспансерного наблюдения является прежде всего подбор адекватной, хорошо переносимой дозы тиреоидных препаратов и обеспечение эутиреоидного состояния.

Лечение в амбулаторных условиях проводится при гипотиреозе легкой и средней степени тяжести. Госпитализации подлежат больные с тяжелым течением гипотиреоза и больные с гипотиреозом, осложненными тяжелыми сопутствующими заболеваниями (гипертоническая болезнь, ИБС и др.).

Больной осматривается эндокринологом и терапевтом 3−4 раза в год. Во время посещений врача производится общий анализ крови и мочи, анализ крови на содержание холетерина, триглицеридов, bлипопротеидов, глюкозы, записывается ЭКГ. Необходим постоянный контроль за массой тела больного, 2 раза в год производится определение содержание в крови Т3, Т4, антител к тиреоглобулину, кортизола, тиреотропного гормона. Результаты этих исследований учитываются при выборе дозы тиреоидных препаратов.

Во время диспансерного наблюдения решается вопрос о трудоспособности больного. Больные с легкой и средней степенями тяжести гипотиреоза при своевременно начатой и адекватно проводимой заместительной терапии восстанавливают трудоспособность, однако следует избегать тяжелого физического труда и работы, связанной с пребыванием на улице в холодную пору года.

При тяжелом гипотиреозе возможно значительное снижение трудоспособности, особенно у лиц интеллектуального труда.