Ахалазия кардии. 
Фармакотерапия гастроэнтерологических заболеваний

Основные задачи фармакотерапии ахалазии кардии безотносительно к реальности их выполнения сводятся к следующим:

• — уменьшение дисфагии, вплоть до полного ее устранения;
• — предотвращение и купирование пищеводных болей;
• — воздействия на сопутствующий эзофагит.

В известном руководстве Е. Hafter (1978) «Praktische Gast-roenterologie» раздел, посвященный лечению ахалазии кардии, начинается с фразы: «Медикаментозная терапия недейственна». За истекшие с выхода этого руководства 10 лет список лекарственных средств, используемых при данном заболевании, обогатился разве что нифедипином (коринфаром, кордафеном, фени-гидином). При всем том утверждение Хафтера кажется излишне категоричным. В сочетании с жизненной и диетической регламентацией фармакологические воздействия способны облегчить течение заболевания.

Диета при ахалазии кардии должна отвечать примерно тем же требованиям, что и при эзофагитах. Дневной рацион разделяется на 4−5 приемов пищи. Ее необходимо тщательно прожевывать. Для облегчения поступления пищи в желудок после завершения еды следует сделать несколько энергичных глотков теплой воды или чая.

Во время еды больному предпочтительно уединяться и стараться найти способы облегчения глотания. Сюда относятся сильное выгибание кзади шеи и грудной клетки, опыт Вальсальвы. Подчас помогают гимнастические упражнения после еды.

Медикаментозное лечение имеет свои особенности. Из-за затруднения проглатывания лекарств и их задержки в пищеводе часто приходится отдавать предпочтение их сублингвальному приему или инъекционному введению.

Лекарственное лечение находит применение преимущественно на более ранних стадиях ахалазии кардии, когда преобладают явления пищеводной гиперкинезии. Однако при выборе противодействующих ей лекарственных агентов необходима осмотрительность. Согласно Е. Ingelfinger и соавт. (1954). атропин и другие холиполитикц вызывают изменения пищеводной моторики, подобные присущим ахалазии кардии. По утверждению Е. Hatter (1978), упомянутые средства здесь противопоказаны. Но есть и противоречащие этому факты. Так, А. Л. Гребенев (1967) не смог подтвердить данные Е. Ingelfinger. Одна наша больная ахала-зией кардии облегчала прохождение пищи сублингвальным приемом перед едой 1−2 таблеток аэрона, предпочитая его коринфару. Все же определенные сомнения в отношении целесообразности использования при ахалазии кардии холинолитиков остаются. Осторожнее не прибегать к их сильнодействующим представителям. Для пробного курса лечения допустимо использовать средние дозы препаратов с мягким эффектом (экстракт белладонны. — 0,015 г, платифиллин — 0,005 г, метацин — 0,004 г внутрь, аэрон — 1−2 таблетки под язык).

Сравнительно недавно в терапии ахалазии кардии, как упоминалось, стали применяться коринфар и его аналоги. Они представляют собой антагонистов ионов кальция. Согласно исследованиям J. Blackwell и соавт (1981), коринфар вызывает у здоровых лиц и больных ахалазией кардии снижение тонуса нижнего сфинктера пищевода и интенсивности перистальтики его тела. Это нашло подтверждение в более поздних исследованиях К. Rich-ter и соавт. (1985).

Назначают коринфар по 10−20 мг (1−2 таблетки) за 20- 30 мин до еды внутрь или (предварительно раздробив таблетку в порошок) сублингвально. Признавая целесообразность использования коринфара при ахалазии кардии, отметим, что разительного эффекта он все же не дае+.

Способность нитратов расслаблять гладкую мускулатуру проявляется и по отношению к пищеводу, чем обосновывается их применение при ахалазии кардии. Существенно и то, что часть относящихся сюда средств может применяться сублингвально. Последнее, в частности, относится к нитроглицерину, который принимается по 1−2 таблетки (по 0,5 мг) непосредственно перед едой или во время нее. Он может облегчать глотание и приступо образные боли, обусловленные эзофагоспазмом. Однако из-за кратковременности эффекта и не всегда хорошей переносимости он все же находит при ахалазии кардии ограниченное применение.

Больше отвечают требованиям систематизированного курсового лечения нитраты с пролонгированным действием. Из них назовем нитросорбид (по 10−20 мг) и эринит (в той же дозе), который менее активен. Тот и другой принимают как внутрь, так и сублингвально, причем последний способ приема обеспечивает более выраженный эффект. Из других препаратов этой группы назовем сустак, нитроне (нитромак, су сгонит). Все они назначаются 3, а иногда и 4 раза в день за 20−30 мин до еды.

В терапии ахалазии кардии находят применение и миотроп-ные гпазмолитики. Папаверин, но-шпо., галидор в уже приводившейся дозировке принимают 3−4 раза в день за /г ч до еды. Однако в случаях резко нарушенного глотания или при часто повторяющихся спастических болях приходится прибегать к внутримышечному введению папаверина или но-шпы по 2 мл 2% раствора. Интересам обезболивания отвечает прием перед едой анестезина или 0,5−1% раствора новокаина, но достигаемый эффект часто не отличается выраженностью.

В числе применяемых при ахалазии кардии средств Д. И. Та-мулевичюте, А. М. Витенас (1986) называют метоклопрамид. Его назначение кажется более обоснованным при ослаблении перистальтической активности пищевода.

Ахалазия кардии не только сопровождается присущими ей проявлениями, но в силу прогрессирующего течения и накладываемых жизненных ограничений резко отрицательно сказывается на нервно-психической сфере больных. Отсюда на том или ином этапе течения этого заболевания почти с неизбежностью приходится прибегать к психотропным средствам. Выбор их конкретного представителя определяется особенностями невроза.

При неэффективности консервативного лечения прибегают к хирургическим пособиям. Наиболее принятое из них — бескровная дилатация или дивульсация кардии — сводится к ее растяжению или разрыву циркулярной мускулатуры различными дилататорами или пневмобаллоном. Согласно В. X. Василенко и соавт. (1976), положительные результаты достигаются в 60- 80%. Однако не столь редки осложнения, а в /з-^/з случаев возникают рецидивы. Реже, почти исключительно в далеко зашедших случаях, приходится прибегать к хирургическому ножу. Предложено свыше 25 видов оперативных вмешательств. Не вдаваясь в их технические детали, отметим необходимость предоперационной подготовки.

Местные санационные процедуры сводятся к повторным промываниям пищевода слабыми растворами антисептиков. Не меньшее значение приобретает комплекс лекарственных воздействий, преследующих цель общего укрепления организма.

Этой задаче отвечает внутримышечное введение витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, анаболических стероидов. Из числа последних назначают ретаболил по 1 ампуле 1 раз в 2−3 нед, феноболин по 1 ампуле 1 раз в 7−10 дней. Показаны внутривенные инфузии белковых гидролизатов, жировых эмульсий, растворов глюкозы и электролитов.

Заключая, сошлемся на мнение N. Barrett (1964), который, проследив на протяжении 30 лет судьбу 100 больных ахалазией кардии, отнес ее к категории «фатальных болезней». Поскольку за истекшие с тех пор четверть века не было предложено ничего существенно нового в терапии этого заболевания, казалось бы, пессимистическая оценка N. Barrett остается в силе. Все же к ней нельзя безоговорочно присоединиться. Складывается впечатление, что начатая на ранних стадиях и в части случаев сочетающаяся с кардиодилатациси, фармакитерапия способна улучшить прогноз заболевания.