Рубцовые стриктуры пищевода

Рубцовые стриктуры (сужения) пищевода (РСП) — осложнение острых и хронических воспалительных процессов пищевода различной природы. Наиболее часто они развиваются в исходе коррозивного эзофагита, обусловленного химическим ожогом, и рефлюкс-эзофагита, вызванного забросом агрессивного желудочного и (или) кишечного содержимого на фоне несостоятельности пищеводно-желудочного замыкательного механизма. Нередко наблюдаются и послеоперационные стриктуры пищевода, а точнее — пищеводных анастомозов.

Эзофагиты другой этиологии как причина РСП встречаются значительно реже (при туберкулезе, сифилисе, дифтерии, системных заболеваниях соединительной ткани — чаще склеродермии, радиационном поражении и др.).

Этиология и патогенез. Послеожоговые РСП — осложнение химических ожогов пищевода. Последние возникают в результате случайного или преднамеренного (например, с целью самоубийства) приема едких жидкостей (кислот, щелочей и других химически агрессивных субстанций). В прошлом нередко встречались ожоги пищевода каустической содой, уксусной эссенцией, серной кислотой. В настоящее время чаще наблюдаются ожоги чистящими жидкостями, раствором аммиака, электролитом для заправки аккумуляторных батарей.

Ожоги щелочами протекают более тяжело, так как при этом формируется глубокий колликвационный (влажный) некроз, поражающий не только всю толщу пищеводной стенки, но и нередко распространяющийся на окружающую клетчатку и соседние органы. При ожогах кислотами образуется коагуляционный (сухой) некроз в виде плотного струпа, который в какой-то мере ограничивает дальнейшее проникновение кислоты в более глубоко лежащие ткани. В течение первых 5—10 дней с момента ожога происходит отторжение некротических участков с формированием язв. Затем они покрываются грануляционной тканью, которая в дальнейшем замещается рубцовой, и образуется стриктура пищевода.

В течении ожоговой болезни выделят четыре периода:

I — гиперемия, отек, некроз;

II — формирование ожогового струпа;

III — отторжение ожогового струпа;

IV — формирование рубцовой стриктуры.

Периоды I—III длятся каждый, но две недели, период IV — от двух недель до двух лет.

Различают три степени тяжести химического ожога пищевода:

I — поражаются поверхностные слои эпителия слизистой пищевода. Вследствие ожога развивается десквамативный эзофагит, в исходе которого, как правило, происходит полное выздоровление;

II — слизистая поражается на всю глубину с частичным вовлечением подслизистого слоя. Развивается язвенно-некротический эзофагит, а впоследствии — послеожоговая РСП;

III — наблюдается поражение всех слоев стенки пищевода, нередко некроз распространяется па параэзофагеальную клетчатку, трахею, плевру, перикард и другие органы. Иногда наступает перфорация пищевода как следствие деструкции стенки органа.

Тяжесть ожога зависит от характера, концентрации и количества выпитой агрессивной жидкости.

Пептические стриктуры пищевода — осложнение рефлюкс-эзофагита. В свою очередь, рефлюкс-эзофагит вызывается различными нарушениями замыкательного аппарата пищеводно-кардиальной области, среди которых наиболее часто встречаются ГПОД. У ряда больных рефлюкс-эзофагит развивается после операций на пищеводе и желудке (гастрэктомии, проксимальной резекции желудка, резекции пищевода, эзофагокардиомиотомии и др.). При длительном течении эзофагита воспалительный процесс распространяется на мышечный слой и даже на параэзофагеальную клетчатку с формированием РСП. Кроме того, стриктура может развиться при заживлении пептической язвы пищевода.

Обычно образование пептической РСП — процесс довольно длительный (в сравнении с послеожоговым сужением), занимающий месяцы и годы. Однако в ряде случаев он развивается стремительно, например при длительном стоянии назогастрального зонда, обычно у больных, перенесших операции на органах брюшной полости с тяжелым, осложненным течением послеоперационного периода.

Послеоперационные рубцовые стриктуры — это чаще всего сужения не самого пищевода, а анастомозов пищевода с желудком или кишкой, накладываемых при гастрэктомии, проксимальной резекции желудка или резекции пищевода. Причины их развития разнообразны: технические погрешности при формировании анастомоза (избыточная или недостаточная мобилизация сшиваемых органов, вовлечение в шов большого массива тканей, применение слишком толстых и грубых нитей и т. д.), вторичное заживление несостоятельности швов, значительная ишемия тканей в зоне соустья, индивидуальная реакция на шовный материал.

Нередко в клинической практике встречаются ситуации, когда в патогенезе РСП участвуют различные факторы. Так, в процессе формирования дистальной послеожоговой стриктуры пищевода вследствие вторичного укорочения пищевода развивается ГПОД. После проведенного бужирования просвет пищевода восстанавливается, однако очень скоро стриктура рецидивирует, но уже не как ожоговая, а как пептическая, поскольку антирефлюксный механизм ввиду повреждения дистального сегмента пищевода резко нарушен.

Классификация. Классификация предусматривает распределение РСП по различным признакам (локализация и выраженность сужения, характер его, количество стриктур, наличие осложнений и др.).

Подробную классификацию послеожоговых РСП предложили Г. Л. Ратнер и В. И. Белоконев в 1982 г. Это составная часть классификации так называемой послеожоговой непроходимости пищевода, которая бывает не только механической (обусловленной собственно стриктурой), но и функциональной (анорексия, функциональная дисфагия). Авторы классифицируют непроходимость пищевода по этиологии (ожоги кислотами, щелочами и другими агрессивными агентами); по времени развития (ранняя — до 4 недель, поздняя — позже 4 недель). Послеожоговые РСП разделяют следующим образом.

• 1. По степени сужения (соответственно выраженности дисфагии).
• 2. По локализации стриктуры:
  • а) высокие — устье пищевода, шейный отдел;
  • б) срединные — аортальные, бифуркационные;
  • в) низкие — эпифрепальные, кардиальные;
  • г) комбинированные — пищевода и желудка.
• 3. По протяженности:
• 1) короткие: мембранозные, циркулярные (менее 3 см);
• 2) трубчатые (более 3 см);
• 3) четкообразные;
• 4) тотальные.
• 4. По форме сунрастенотического расширения:
  • а) коническая;
  • б) мешотчатая.
• 5. По наличию осложнений:
  • а) ложные ходы в средостение;
  • б) дивертикулы пищевода;
  • в) рубцовое укорочение пищевода;
  • г) пищеводно-респираторные свищи.

Классификация пептических стриктур пищевода значительно проще. Так, А. Ф. Черноусов считает принципиально важным деление пептических стриктур на короткие (до 3 см) и протяженные (более 3 см), а также на первичные (развиваются как осложнение рефлюкс-эзофагита на почве ГПОД) и вторичные (осложнение безуспешных, часто повторных, хирургических вмешательств на кардии).

Клиническая картина. В клинической картине РСП ведущим оказывается симптомокомплекс, который проявляется в нарушении проходимости пищевода. Его составляют дисфагия, пищеводная рвота, потеря массы тела. Появление и прогрессирование этой симптоматики различаются при разных по происхождению типах РСП.

В клинической картине ожога пищевода преобладают сильные жгучие боли в полости рта, за грудиной и в эпигастрии, осиплость голоса, одышка, сильное слюнотечение. Вскоре после приема агрессивной жидкости развивается тяжелая дисфагия; попытка проглатывания жидкости резко болезненна. Часто имеет место многократная болезненная рвота. Развивается картина интоксикации, вызванная резорбтивным действием яда. Нарастают гипертермия, олигоанурия. Ряд больных погибает именно от нарастания иолиорганной недостаточности в первые часы после ожоговой травмы. Перфорация пищевода (или желудка) при III степени ожога резко ухудшает прогноз.

Если осложнения не развились, состояние больных к концу первой недели после ожоговой травмы заметно улучшается. Уменьшаются интенсивность болей, саливация и жажда, улучшаются самочувствие и сон. Больные начинают глотать жидкую и густую пищу. Это связано с уменьшением отека, отторжением некротических участков слизистой и образованием гранулирующих изъязвлений. Постепенно болезненность проходит, дисфагия уменьшается.

Однако с шестой недели по мере замещения грануляции фиброзной тканью вновь усиливается дисфагия, которая носит прогрессивно нарастающий характер. Приспосабливаясь к своему страданию, больные долго и тщательно пережевывают пищу, запивают ее жидкостью. Прием пищи существенно растягивается во времени. Затем, по мере ретракции рубцов, проходимость пищевода ухудшается. Возникает пищеводная рвота — сразу после проглатывания пищи. Далее пациент перестает глотать даже воду.

Тяжелая обструкция пищевода, характеризующаяся III и IV степенями дисфагии, обычно сопровождается слюнотечением. Больные с трудом проглатывают слюну и вынуждены ее выплевывать, поэтому возникает ложное ощущение, что слюны стало выделяться существенно больше, чем раньше.

Пептические стриктуры пищевода характеризуются несколько иной картиной. Длительное время у больных присутствуют жалобы, типичные для рефлюкс-эзофагита: изжога, отрыжка кислым желудочным содержимым или воздухом, боли за грудиной. Изжога усиливается после еды и в наклонном положении туловища, а также при физической нагрузке. По мере формирования стриктуры появляется дисфагия, а изжога уменьшается и даже исчезает. Нередки боли за грудиной — как при глотании, так и вне его — и боли в проекции мечевидного отростка грудины. Эрозии и язвы пищевода, сопутствующие пептической стриктуре, могут быть источником кровотечения, иногда довольно массивного.

Объективное исследование при РСП выявляет симптомы недостаточного питания: похудание, снижение тургора и эластичности кожи, истончение подкожного жирового слоя, атрофию скелетных мышц. Иногда при тяжелом сужении пищевода ощущается дурной запах изо рта вследствие застоя и гниения слизи и пищевых масс в супрастенотическом сегменте.

При длительном течении РСП пациенты довольно резко теряют в весе, вплоть до развития кахексии. При наличии выраженной дисфагии масса тела снижается весьма быстро.

Лабораторная и инструментальная диагностика. В анализах крови наблюдаются неспецифические изменения. Могут быть выявлены анемия, электролитные нарушения. Объективным показателем расстройства водного баланса служит появление признаков «сгущения» крови: повышение содержания гемоглобина, гематокрита, эритроцитов и общего белка. В ряде случаев — при выраженном эзофагите и аспирационных легочных осложнениях — имеет место лейкоцитоз.

Инструментальная диагностика РСП базируется на рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях.

Для рентгеноскопии пищевода применяют жидкую взвесь сульфата бария. При выраженных его сужениях эффективно использование водорастворимого контраста (урографин, триомбраст, омнинак).

Задача инструментальных методов диагностики в первые дни после ожога пищевода состоит в том, чтобы исключить развитие жизнеопасных осложнений. Рентгеноскопия пищевода осуществляется, как правило, с водорастворимым контрастом и служит для диагностики перфорации пищевода и пищеводно-респираторных свищей. Эндоскопическое исследование при этом противопоказано (значительный риск перфорации!). Обзорная рентгенография и ультразвуковое сканирование грудной клетки помогают установить диагноз плеврита и перикардита.

Послеожоговые стриктуры обычно циркулярные — трубчатые или кольцевидные, реже мембранозные, клапанные. Просвет органа в области стриктуры резко сужен вплоть до полной облитерации, при этом определяется супрастеиотическое расширение в виде конуса или чаши (рис. 9.6).

Контуры сужения бывают довольно гладкими, рельеф слизистой отсутствует, перистальтика обычно не выявляется.

Пептические РСП могут быть различной протяженности и почти всегда сочетаются с ГПОД. Короткая стриктура имеет вид симметричного сужения с ровными контурами длиной 1—2 см (рис. 9.7).

Рис. 9.6. Рентгенограмма пищевода при его послеожоговом рубцовом сужении:

• 1 — супрастеиотическое расширение конической формы;
• 2 —протяженная стриктура среднеи нижнегрудного отделов пищевода

Рис. 9.7. Рентгенограмма пищевода при короткой пептической стриктуре на почве ГПОД. Пищевод укорочен, часть кардиального отдела желудка находится в заднем средостении:

• 1 — короткая пептическая стриктура пищевода;
• 2 — кардиальный отдел желудка

Протяженная пептическая стриктура цилиндрической формы расположена в дистальной части пищевода. Длина ее может превышать.

3—5 см. Стенки стриктуры ригидны, складки слизистой утолщены, извилисты. В ряде случаев в зоне сужения можно обнаружить язвенную нишу.

Эндоскопическое исследование в случае послеожоговой РСП выше стриктуры выявляет картину хронического эзофагита. В пищеводе при этом задерживаются слизь, слюна, остатки пищи. Могут быть видны рубцы в виде перемычек, гребней, клапанов. Вход в стриктуру может располагаться как по центру, так и эксцентрично. При пептических РСГ1 пищевод выше стриктуры обычно расширен, содержит пену, слизь, остатки пищи. Слизистая в области сужения частично или полностью разрушена. Стенки пищевода ригидны, на сохранившейся слизистой — изъязвления, покрытые некротическими тканями и пленками фибрина. Слизистая часто рыхлая и при малейшем контакте с эндоскопом кровоточит, хотя может выглядеть и малоизмененной.

Дифференциальная диагностика. Ввиду наличия характерного анамнеза диагностика послеоэ/соговых РСП, как правило, не вызывает затруднений. Гораздо труднее выявить раковую опухоль на фоне послеожоговых рубцов. Обычно это происходит через 10—15 лет и более после химического ожога. Клинические проявления рака пищевода возникают на фоне его послеожоговой стриктуры, что нередко приводит к запоздалой диагностике рака.

Пептическую стриктуру пищевода иногда следует дифференцировать с эндофитной циркулярной раковой опухолью. При доброкачественной РСП эндоскопически в месте сужения пищевода определяется гладкая слизистая с фиброзной тканыо. Иногда нелегко отличить от опухоли и тяжелые эрозивно-язвенные изменения слизистой пищевода на фоне стриктуры, когда очаги изъязвления соседствуют с участками регенерации и пленками фибрина. Складки слизистой при этом либо отсутствуют, резко обрываясь на уровне стриктуры, либо изъедены и деформированы, что макроскопически соответствует «раковому рельефу». С целью дифференциальной диагностики рака пищевода и РСП применяют эндоскопию с биопсией, рентгеновское исследование, КТ, МРТ, эндосонографию пищевода.

Лечение. Основной метод лечения различных РСП — бужирование, т. е. расширение стриктуры с помощью специальных инструментов — бужей. При этом происходит растяжение и частичное разрушение грануляций и соединительной ткани в области стриктуры, что ведет к восстановлению просвета пищевода и, следовательно, полноценного перорального питания. При невозможности проведения бужирования или при его неэффективности прибегают к эзофагопластике (ЭП). Важные элементы лечения пептических РСП — антирефлюксные операции и медикаментозная терапия.

Первая помощь при химическом ожоге пищевода направлена на уменьшение агрессивных свойств токсического вещества. До прибытия скорой помощи больной должен прополоскать рот большим количеством воды, затем выпить воды и вызвать рвоту, повторяя эти действия несколько раз.

Врачебная помощь заключается во введении анальгетиков (при возможности наркотических), седативных средств и промывании желудка через тонкий резиновый зонд, введенный через нос. Пациенты с химической травмой пищевода нуждаются в госпитализации, оптимально — в токсикологическое или реанимационное отделение. Там им проводят комплексное консервативное лечение (форсированный диурез, при необходимости — аппаратные методики детоксикации, антибактериальную терапию, введение кортикостероидов и т. д.). По мере выведения больного из тяжелого состояния и формирования РСП к лечению подключается хирург.

Чтобы предупредить развитие РСП и уменьшить выраженность рубцового процесса, возможно применение раннего (профилактического) бужирования пищевода (см. далее), начиная с 5—10 суток после ожога. Длительность его не менее 4—6 недель. Определенный эффект оказывают протеолитические ферменты (лидаза), кортикостероиды и гипербарическая оксигенация.

Бужирование пищевода. Существует несколько способов бужирования.

В прошлом широко применялось бужирование вслепую, через рог. Однако этот метод сопровождался высокой частотой такого опасного осложнения, как перфорация пищевода. Поэтому сейчас «слепое» бужирование практически не используют. На смену ему пришли более надежные методы, позволяющие контролировать прохождение бужа через стриктуру.

Возможно введение бужа под прямым контролем эндоскопа. Такой способ эффективен и безопасен для расширения коротких стриктур (например, стриктур пищеводных анастомозов). Для бужирования протяженных РСП он менее надежен, поскольку контролировать ход бужа через продленное сужение эндоскопическим путем почти невозможно.

В современных условиях применяют бужирование по направляющей струне специальными бужами, имеющими канал для проведения струны, типа Savary-Gilliard и им подобными (рис. 9.8).

Рис. 9.8. Бужи Savary-Gilliard с внутренним каналом для насаживания бужа на струну-направитель Вначале металлическую струну с атравматическим пружинным наконечником проводят за область сужения под контролем эндоскопа. Затем нанизывают буж на струну-направитель и осторожно продвигают его через стриктуру (рис. 9.9).

После небольшой экспозиции буж извлекают и проводят бужирование расширителем большего размера. На следующий день выполняют контрольную рентгеноскопию пищевода для уточнения эффективности бужирования и исключения перфорации. Через два-три дня можно приступать к повторному бужированию.

Наконец, при множественных и протяженных стриктурах применяют метод бужирования за направляющую нить. Первое бужирование требует выполнения небольшой лапаротомии. Выполняется гастротомия, из желудка извлекают направляющую струну и заменяют ее прочной нитью (капрон № 4—5). Этой нитью прошивают кончик бужа. Затем производят ретроградное бужирование и после необходимой экспозиции буж извлекают. Нить выводят наружу через желудок и переднюю брюшную стенку, желудочную стенку фиксируют к париетальной брюшине вокруг нити по типу гастростомы Кадера (рис. 9.10).

Рис. 9.9. Бужирование РСП по струне-направителю.

Через стриктуру проводятся:

а — струна (под контролем эндоскопа); б — кончик бужа; в — средняя часть бужа; г — эндоскоп (контрольная эндоскопия после бужирования).

Рис. 9.10. Ретроградное форсированное бужирование пищевода.

Кончик бужа пришит к направляющей нити.

Тягой за нить осуществляют интраоперационное проведение бужа через гасгротомическое отверстие:

1 — гастростомическое отверстие; 2 — буж; 3 — направляющая нить По окончании процедуры верхний конец нити выводят через нос. Тем самым сохраняется возможность для выполнения повторных бужирований (после выведения нити через рот и фиксации к ней бужа последний проводят ортоградно).

В последние годы в качестве альтернативы бужированию применяют баллонную дилатацию РСП. Результаты лечения примерно соответствуют таковым при бужировании, однако стоимость его значительно выше ввиду необходимости использования дорогостоящего расходного оборудования.

Антирефлюксные операции. Антирефлюксные операции применяются для лечения пептических стриктур пищевода. Как правило, используются различные виды фундопликации и эзофагофундорафии. В нашей стране наиболее распространена фундопликация типа Ниссена. При этом формируют манжетку из стенок желудка, сшиваемых вокруг пищевода. Образующийся в области кардии клапан функционирует как антирефлюксный барьер (рис. 9.11).

Рис. 9.11. Фундопликация по Ниссену:

1 — диафрагма; 2 — пищевод; 3 — дно желудка При других операциях выполняется парциальная фундопликация, заключающаяся не в полном окутывании пищевода стенками желудка, а в частичной фиксации дна желудка кпереди от пищевода (операция Дора) или кзади от него (операция Тупе).

Резекция пищевода с одномоментной эзофагопластикой (ЭП) и шунтирующая ЭП. При неэффективности или невозможности бужирования, неудаче антирефлюксных операций показана резекция пищевода. Пораженный пищевод необходимо (при наличии технических возможностей и если позволяет состояние больного) удалить. Это позволяет радикально устранить риск озлокачествления в области стриктуры и использовать заднее средостение для проведения желудочного или кишечного трансплантата.