Когнитивная терапия А. Бека

Аарон Тёмкин Бек [1979, 1998] — пионер когнитивной терапии и крупный специалист в области терапии, прежде всего, депрессий.

Он профессор психиатрии и педагогики Йельского и Пенсильванского университетов, автор многочисленных книг, в которых рассказывается о применении когнитивной (бихевиорально-когнитивной) терапии в целях предотвращения суицидов, депрессии, тревожности, фобий, а также шизофрении, о чем он докладывал на последнем 29-м Международном конгрессе Европейской Ассоциации Бихевиорально-когнитивной психотерапии в конце сентября этого года в г. Дрездене (Германия). Мне посчастливилось слушать его лекцию, пройти воркшоп (семинар-тренинг) у него на этом же конгрессе, а также лично побеседовать по интересующим меня проблемам.

Когнитивная терапия, по Беку, — это краткий, фокусированный вид психотерапевтического воздействия, созданный после того, как была обнаружена взаимосвязь между привычными когнитивными (мыслительными) ошибками и психологическими нарушениями/расстройствами. Структурно теория когнитивной психотерапии связана с когнитивной психологией, теорией переработки информации, социальной психологией, эволюционной биологией и психоанализом.

Когниции (мысли) — это вербальные или визуальные единицы в потоке человеческого сознания, которые связаны с лежащими в их основе убеждениями, установками и представлениями (когнитивными схемами).

Основные принципы когнитивной модели психотерапии. В основе когнитивной модели психотерапии лежат 8 принципов [А. Бек, 1998, с. 307—308], но основным, на наш взгляд, является первый из них, который говорит о том, что «поведение и чувства человека определяются тем, как он структурирует ситуацию. Например, когда человек считает ситуацию опасной, он чувствует тревогу и принимает меры для того, чтобы защитить себя или же убежать. Когниции запускают определенные эмоции, которые либо мобилизуют человека, заставляя его действовать, либо демобилизуют или деморализуют его. Такими эмоциями могут быть тревога, страх, гнев, печаль или любовь — их поведенческими коррелятами являются бегство или нападение, отстранение или приближение».

А. Бек [A. Beck, 1976, р. 315] указывает на ряд когнитивных ошибок, т. е. ошибок в структурировании ситуаций, неадекватного отражения объективной реальности, не позволяющие человеку чувствовать и вести себя так, как бы это ему хотелось.

• 1. Произвольные (негативные) выводы, несмотря на явный недостаток фактов и доказательств или наличие противоречащих им фактов и доказательств (например: «Поскольку коллега со мной не поздоровался, значит, он на меня сердится»).
• 2. Селективное восприятие, внимание, обобщение: ситуация оценивается на основании вырванной из взаимосвязи детали при игнорировании более существенных характеристик ситуации; отсюда, односторонность и, чаще всего, негативность суждений. Пациент, страдающий депрессией, обращает внимание только на негативные аспекты происходящего, тревожный человек обращает внимание, прежде всего, на признаки опасностей, а больной паранойей выбирает из своего опыта те случаи, когда с ним плохо обращались.
• 3. Сверхгенерализация: на основе одного факта или многих отдельных фактов (например, чего-то не удалось достигнуть: сдать экзамен, устроиться на работу, критика шефа, обидное слово близкого человека и т. п.) делаются далеко идущие заключения и выводы, выводятся общие правила, которые переносятся на многие другие ситуации (например: «Я всегда буду неуспешным», «Меня вообще не любят» и т. д.).
• 4. Максимизация и минимизация (преувеличение и преуменьшение): значение определенных событий и переживаний оценивается искаженно не в пользу чувства собственного достоинства; значение негативного экстремально преувеличивается, а положительного — преуменьшается. Так, например, клиент может свой неправильный ответ в обычной ситуации обучения возвести в большое негативное событие (преувеличение), в то время как блестящий ответ в неординарной ситуации считать случайным, а высокую оценку — незаслуженной (преуменьшение).
• 5. Персонализация: склонность, относить внешние события к самому себе, даже если нет никаких оснований для установления таких взаимосвязей. Клиент/пациент считает себя ответственным за какое-то событие без серьезных на то оснований. Например, за то, что после многих лет болезни, несмотря на заботу о матери, мать умирает от рака.
• 6. Дихотомическое мышление: тенденция видеть мир «черно-белым», замечать только полярные качества без промежуточных оттенков; весь опыт видится разделенным как бы на две исключающие друг друга части, например, либо он безупречен, либо недостаточен; поступки — чистыми либо грязными, святыми или грешными. Сексуальные отношения — дух захватывающими либо скучными; идеи — гениальными либо тривиальными и т. д. При описании самого себя клиент/пациент использует экстремально негативные категории.

Несколько позже Бек [Beck, 1988] дополняет список указанных выше когнитивных ошибок или искажений еще пятью.

• 1. Туннельное зрение, которое связано с избирательной абстракцией. Люди воспринимают только то, что соответствует их настроению, хотя воспринимаемое событие может быть более масштабным. Пример: муж, который не видит ничего положительного в отношениях к нему со стороны жены и наоборот.
• 2. Пристрастные объяснения. В тех случаях, когда отношения причиняют людям боль, то они склонны приписывать друг другу отрицательные чувства, мысли и действия. Например, партнеры могут объяснять конфликты в семье дурным или неуживчивым характером друг друга.
• 3. Наклеивание отрицательных ярлыков и реакция на них, как на нечто реальное.
• 4. Чтение мыслей. Партнеры убеждены, что могут читать мысли друг друга и исходят в своих отношениях из этой ложной посылки.
• 5. Субъективная аргументация: если человек испытывает какую-то очень сильную эмоцию, то эта эмоция оправдана.

Когнитивные схемы. Но оказывается, как выявил А. Бек и другие когнитивные терапевты, под когнитивными ошибками скрывается более глубокий или второй когнитивный уровень, который был обозначен как уровень «когнитивных схем» или «базисных дисфункциональных убеждений». Когнитивные схемы — это когнитивные структуры, которые организуют опыт клиента и могут формировать основу для индивидуальных случаев предубеждений или искажений, т. е. когнитивных ошибок. При идентификации когнитивные схемы могут быть представлены в виде пропозиции: «Если… то…» («Если я не окажусь компетентным во всех отношениях, то я просто неудачник»), что похоже на «иррациональные убеждения» А. Эллиса, но без философии долженствования (императивных убеждений). В этом они — Бек и Эллис — отличаются.

Дисфункциональное действие этих двух когнитивных уровней очень убедительно и наглядно демонстрируется на «когнитивной триаде» при депрессии, на материале которой, прежде всего, А. Бек и развивал свою когнитивную психотерапию.

Первый компонент триады — негативное мнение человека (клиента /пациента) о себе самом. Он считает себя дефектным, неполноценным, обездоленным и приписывает все неприятности собственным умственным, физическим и моральным дефектам. Из-за этого он начинает испытывать неприязнь к самому себе и думать, что он никуда не годен и никому не нужен. Он решает, что ему недостает качеств, необходимых для того, чтобы быть счастливым.

Второй компонент триады — это тенденция человека (клиента/пациента) видеть все происходящее с ним в негативном свете. Он считает, что жизнь проявляет к нему непомерные требования, что на пути к его целям стоят непреодолимые препятствия и что в мире слишком мало радости и удовольствий. Всему происходящему клиент/пациент дает негативную оценку, а взаимодействие с другими людьми рассматривает как источник неприятностей. Часто кажется, что депрессивный больной сначала делает негативные выводы, а уже потом «подгоняет» под них факты.

Третий компонент когнитивной триады заключается в негативном представлении о будущем. Этот симптом есть почти у всех пациентов, страдающих депрессией. Больной считает, что трудности и страдания будут сопровождать его бесконечно. Жизнь представляется ему состоящей из непрестанных бед, лишений и разочарований. Думая о предстоящем деле, он предвидит неминуемую неудачу [А. Бек, 1998, с. 308—309].

Поскольку эти когнитивные процессы (когниции, мысли) автоматизированы и направляются лежащими в их основе усиленными негативными генерализованными системами убеждений (когнитивными структурами или схемами), то они оказываются и очень ригидными, т. е. трудно корригируемыми.

Откуда появляются у человека «когнитивные схемы», автоматические мысли и когнитивные ошибки? Бек [Beck, 1979, 1998] полагает, что они являются результатом многих взаимодействующих факторов: врожденных, которые могут быть усилены или ослаблены опытом (травмами, полученными в детстве, стилем семейного воспитания, неадекватным опытом научения навыкам преодоления трудных ситуаций и решения проблем). Иначе говоря, А. Бек поддерживает теорию социального научения.