Аффективно-возбудимый вариант тотального недоразвития

Следующим вариантом тотального недоразвития является аффективно-возбудимый вариант [61, с. 52—53; 62, с. 87]. Внутри данного варианта различают подварианты:

• • с преимущественно регуляторными нарушениями по типу возбуждения — возбудимая форма;
• • с преимущественно аффективными нарушениями — аффективная форма.

Для обеих форм характерны:

• • выраженная импульсивность, грубые нарушения целенаправленности, самоконтроля;
• • трудности регуляции и организации своего поведения и деятельности в целом;
• • часто наблюдается расторможенность витальных влечений.

Клинические различия между этими формами отражены в табл. 3.1.

Клинические различия между возбудимой и аффективной формами тотального

недоразвития

Однако, как отмечают Семаго М. М., Семаго Н. Я., в практике чистые формы встречаются редко.

Таблица 3.2

Типичные особенности раннего развития детей с аффективно-возбудимым вариантом

тотального недоразвития

Характеристика детей с аффективно-возбудимым вариантом тотального недоразвития [61, с. 52—53; 62, с. 87—105].

Внешний вид и специфика поведения.

Чаще, чем при простом варианте, отмечается наличие внешней стигматизации: диспластичности, внешних особенностей строения лица и тела в целом. Поведение детей носит полевой характер (отсутствие произвольной регуляции ребенком собственных действий, поведение, которое вызывается не внутренними потребностями и мотивами ребенка, а привлекшими его внимание особенностями внешней ситуации). Ребенок держится без дистанции, фамильярен и упорен в своих желаниях и потребностях, грубо некритичен в естественных проявлениях (может рыгнуть, выпустить газы, обмочиться во время обследования). Отмечается выраженная моторная неловкость. Импульсивны, эйфоричны или, наоборот, дисфоричны и агрессивны. Очень легко переходят от эйфории к дисфории и, как правило, внешне ничем это не обусловлено и не имеет причин. Движения резкие, неловкие. Наблюдается расторможенность витальных влечений — жажды, пищевых потребностей и т. п. А в подростковом возрасте особенно ярко проявляется расторможенность сексуальных влечений.

Латеральные предпочтения.

Отмечается смешанная латерализация (в большей степени, чем для детей с простым тотальным недоразвитием). Большее количество левосторонних предпочтений характерны скорее для возбудимой формы, чем для аффективной, что является фактором, усугубляющим поведенческие и когнитивные особенности ребенка.

Темповые характеристики деятельности, работоспособность.

Выраженная импульсивность (нарушения целенаправленности) поведения и деятельности в целом влияет на работоспособность, их темповые характеристики. Работает ребенок крайне импульсивно, темп неравномерен, а при контроле взрослого или увеличении объема заданий темп деятельности резко падает. Наблюдается отсутствие мотивации к улучшению результатов. Дети быстро пресыщаются и на фоне пресыщения часто возникают аффективные вспышки агрессивности. Работоспособность снижена, хотя в деструктивной деятельности может быть достаточно работоспособным.

Характер деятельности (произвольность регуляции собственных действий самоконтроль).

В силу несформированности всей системы произвольной регуляции поведения характер деятельности импульсивен, сама деятельность недостаточно целенаправленна, в грубых случаях оказывается полностью хаотичной, вплоть до деструктивной. При возбудимой форме деятельность хаотична, высокая отвлекаемость, нецеленаправленна. Детям характерны высокая хаотичная моторная активность (суетливость) и элементарные навязчивые движения. Наблюдается очень быстрая утомляемость.

Адекватность.

Грубо нарушена, вплоть до выраженной неадекватности.

Критичность.

Свойственна некритичность к себе и ситуации, отсутствуют чувства смущения, обиды, страха.

Обучаемость.

Ниже, чем она есть на самом деле, вследствие поведенческих особенностей: хаотичности, неадекватности и некритичности.

Особенности сформированности познавательной деятельности.

Нарушения познавательной деятельности более выражены по сравнению с предыдущим вариантом вследствие грубой импульсивности и нецеленаправленности. Отмечается грубая несформированность процесса регуляции всех уровней, недоразвитие когнитивных функций, включая речемыслительную деятельность, различные виды памяти, слухового и зрительного гнозиса, конструктивного праксиса и т. п. Однако недостаточность собственно когнитивной сферы может долго скрываться за поведенческими трудностями: общим беспокойством, истериками, расторможенностью, ригидностью и искажениями влечений.

Развитие речи.

В первую очередь страдает смысловая и лексико-грамматическая стороны речи. Фраза, как правило, простая, нераспространенная, свойственны нарушения звукопроизношения, фонетико-фонематического восприятия и т. д. Отмечается некоторая специфика речевого поведения. Иногда встречаются речевые эмболы (включение в речь лишних (по смыслу) звуков, слогов и слов), копролалия (систематическое засорение речи нецензурными словами, циничными выражениями), необычность интонационно-мелодической стороны речи (при аффективной форме), тахилалия — быстрый темп речи (при возбудимой форме).

Трудности в овладении письменной речью и чтением у детей с этим вариантом осложняются грубыми поведенческими проблемами.

Игровая деятельность.

Игра одновременно носит манипулятивный и деструктивный характер. В игре ребенок стремится занять ведущую роль как следствие некритичности. В общении со сверстниками ребенок часто деструктивен, агрессивен и вспыльчив. Практически невозможен самостоятельный продуктивный контакт с другими детьми из-за грубой некритичности.

Особенности эмоциональной сферы.

Специфическими особенностями эмоционально-волевой и личностной сферы является вспыльчивость, неуправляемость, суетливость, легкий переход от эйфории к дисфории и агрессии. Постоянная отвлекаемость ребенка на любые раздражители и побочные ассоциации. Ребенок чрезвычайно зависим от своих витальных потребностей, не способен их контролировать. При легкой степени тотального недоразвития могут наблюдаться тревожные состояния, страх новизны, незнакомых людей. При аффективной форме на первый план выступают заряженность аффекта, невозможность отсрочки или невыполнение желаний, бурные аффективные вспышки с элементами не только агрессии, но и аутоагрессии. Нередки нарушения влечений и нарушение привязанностей.

Сформированностъ компонентов базовой структурной организации.

Характерна грубейшая несформированность всех уровней регуляторного обеспечения психической активности (начиная с самых элементарных), — несформированность тонических регуляций, невозможность произвольно, хотя бы в минимальной степени, напрягаться и расслабляться, что свойственно для возбудимой формы. Дефицитарны все ментальные структуры, начиная с самых нижних уровней: телесной интеграции, целостного пространства, «схемы тела» и ощущений, идущих изнутри тела.

Аффективная организация поведения и сознания.

Специфика при аффективной форме заключается в недостаточности (гипофункционировании), главным образом, четвертого уровня (эмоциональный контроль), иногда и первого с вытекающей из этого гиперфункцией третьего (аффективная экспансия), а иногда и второго (аффективные стереотипы) уровней. Отсюда низкая активность в контакте, чувствительность к взгляду, голосу, тактильному контакту, отмечается постоянная потребность в положительной оценке, обращение за помощью к взрослым. Нетерпимость во взаимоотношениях, может отказываться работать при быстрой смене видов деятельности и т. д.

Специфика при возбудимой форме:

• гипофункция второго уровня (аффективные стереотипы) с гиперфункцией первого (аффективная пластичность), в меньшей степени третьего уровня (аффективная экспансия);

• четвертый уровень аффективной регуляции существенно дефицитарен.

У ребенка часто наблюдается требовательность к качеству пищи и неприязнь к новой, незнакомой еде, нежелание расставаться с привычной одеждой, он не может заснуть в непривычной обстановке, не переносит боли, невынослив; присутствуют страхи, повышенная капризность. С трудом привыкает к новому режиму в детском саду, школе, изменениям в режиме, к новому воспитателю, учителю, коллективу, поэтому часто отказывается от работы и проявляет агрессию при переключении на новый вид деятельности. Может подолгу находиться среди незнакомых людей, в толпе, стремится к частой смене впечатлений, нечувствителен к отрицательной эмоциональной оценке.

Разграничения с другими категориями отклоняющегося развития.

Следует отличать:

• 1. от искаженного развития преимущественно когнитивной сферы (от ранней детской шизофрении). Сложности разграничения возникают вследствие близости поведенческих феноменов, из-за различного понимания природы подобных состояний;
• 2. от выраженных проявлений варианта экстрапунитивного дисгармоничного развития (особенно на фоне значительного утомления ребенка с таким вариантом дисгармонического развития);
• 3. от поврежденного развития, то есть от состояний, возникших после трех лет в результате различных повреждающих факторов: психической и черепно-мозговой травмы, хронической интоксикации (например, свинцом, ртутью, таллием и др.), острых и медленных нейроинфекций, дегенеративных заболеваний нервной системы, обменноэндокринных заболеваний;
• 4. от парциального недоразвития преимущественно регуляторного компонента психической деятельности (особенно на фоне выраженного утомления ребенка);
• 5. от смешанного парциального недоразвития, осложненным нарушениями поведения и педагогической запущенностью. Это сделать сложнее, так как из-за особенностей поведения трудно провести оценку познавательной деятельности.

Психологическая коррекция.

Целесообразно проводить любую коррекционную работу после медикаментозной терапии. Необходимо работать над формированием произвольной регуляции деятельности, функций программирования и контроля на всех уровнях, поскольку без этого деятельность учителя-дефектолога и логопеда будет малоэффективной. Показано развитие сенсомоторных и межсенсорных интеграций. Но в то же время при возбудимой форме противопоказана сенсорная стимуляция, а психомоторная коррекция должна проводиться с большой осторожностью. При аффективной форме важна адекватная коррекция системы аффективной организации и поведенческая коррекция, направленная на социализацию ребенка.

Образовательный маршрут и комплексное сопровождение ребенка.

Дети требуют длительного сопровождения специалистов, в особенности невропатолога и психиатра. При успешно подобранном лечении ребенок может посещать ДОУ компенсирующего вида (при условии гибкого графика посещения фронтальных мероприятий). В условиях инновационных форм дошкольного образования: службы ранней помощи и лекотеки, в которых ребенок находится на занятиях строго в присутствии родителя или лица, его заменяющего, дети с аффективно-возбудимым вариантом тотального недоразвития могут посещать занятия и более длительно. Наиболее адекватным для ребенка будет обучение в специальной (коррекционной) школе VHI вида, но возможны и надомные формы обучения, в особенности в том случае, если поведение ребенка может угрожать жизни и здоровью других людей. Посещение ребенком любых учреждений инклюзивного образования без специального персонала не только вредит идее инклюзивного образования, но и угрожает жизни и здоровью других детей. Также необходима массивная психотерапевтическая работа с семьей. Это обусловлено общей дезадаптацией не только самого ребенка, но и семьи в целом. Вызвано это значительными нарушениями социальных контактов из-за специфики поведения детей, а так же из-за чрезвычайно низкой положительной динамики развития и обучения [24, 49; 62, с. 102—104].

Прогноз развития и социальной адаптации.

Определяется причинами, вызвавшими повреждение ЦНС, и особенностями течения данной патологии. Поэтому он сильно зависит от адекватности медицинской помощи (при ряде заболеваний требуется специфическая диетотерапия, метаболическая, гормональная терапия и т. п.). Немалое значение имеет грамотное сопровождение психиатра. При благоприятных условиях (раннем начале коррекционной работы всеми специалистами и адекватном подборе образовательного учреждения (специальная коррекционная школа VIII вида) прогноз социальной адаптации может быть даже удовлетворительным. В противном случае прогноз неблагоприятный, отмечается недостаточность самостоятельного существования, социальной адаптации, что обусловлено низкой динамикой развития, осложненной поведенческими проблемами. Основным диагнозом, который ставят врачи, является «Умственная отсталость (легкая, умеренная, тяжелая, глубокая), «гиперактивное расстройство, сочетающееся с умственной отсталостью и стереотипными движениями» по МКБ-10 [61, с. 52—53; 62, с. 87—105].

Пример характеристики ребенка с аффективно-неустойчивым вариантом развития.

Игорь Б. (7лет). Мальчик имеет благоприятный внешний вид. Поведение носит полевой характер. Моторно неловок, импульсивен, часто роняет вещи, предметы. Очень трудно организовать деятельность, на фоне пресыщения разбрасывает пособия, ломает карандаши или игрушки, рвет листы бумаги. С детьми мальчик агрессивен, может укусить, больно ударить. Ребенок не испытывает чувства смущения, страха, может залезть на высокое дерево, забраться на крышу. Дети группы детского сада не любят играть с мальчиком, часто жалуются на его грубость и конфликтность в игре и несоблюдение им правил. С трудом подчиняется правилам поведения, требованиям взрослых.