Краткие сведения по хирургической анатомии кисти

Кисть (manus) — дистальный отдел верхней конечности, обладающий сложной чувствительной и двигательной функциями. Границей между предплечьем и К. является линия лучезапястного сустава, расположенная на 1 см выше линии между шиловидными отростками лучевой и локтевой костей.

В кисти различают ладонную и тыльную поверхности и три части: запястье, пясть и пальцы. Кости запястья расположены в два ряда. Первый, проксимальный, ряд (считая от лучевого края) составляют ладьевидная, полулунная, трехгранная и гороховидная кости, второй, дистальный, ряд — большая и малая многоугольные, головчатая и крючковидная кости. Оба ряда костей запястья сочленяются друг с другом, а также с соседними костями, образуя лучезапястный, межзапястный и запястно-пястный суставы, которые вместе с дистальным лучелоктевым и межзапястными сочленениями функционируют как единый кистевой сустав. В нем возможны такие движения, как ладонное сгибание до 90°, тыльное сгибание до 70°, лучевое отведение до 30° и отведение кисти в локтевую сторону до 40°.

Пясть (metacarpus) состоит из 5 трубчатых костей, образующих с основными фалангами пальцев пястно-фаланговые суставы. Эти суставы имеют шаровидную форму, обеспечивают сгибание, разгибание, отведение и приведение пальцев.

Костную основу пальцев составляют три фаланги: основная, средняя и ногтевая (кроме 1 пальца, где нет средней фаланги). Между ними имеются блоковидные межфаланговые суставы, в которых возможно сгибание фаланг (амплитудой около 90°). Различают дистальный и проксимальный межфаланговые суставы II—V пальцев.

Кожа на ладонной поверхности кисти и пальцев значительно толще, чем на тыльной. В ней содержатся потовые железы, а также сконцентрировано большое число осязательных телец (телец Мейсаера) и нервных окончаний, обеспечивающих высокую чувствительность и специфическое чувство осязания.

Подкожная клетчатка ладони плотная. Ладонный апоневроз особенно хорошо развит в середине ладони, где имеет форму треугольника, в вершину которого вплетается сухожилие длинной ладонной мышцы, а основание обращено к пальцам Здесь апоневроз расходится на четыре плоских тяжа. между ними натянуты поперечные пучки. Далее, переходя в тонкие фасциальные пластинки, покрывающие мышцы возвышения большого пальца и мизинца, апоневроз образует три фасциальных ложа — два боковых (для мышц большого пальца и мизинца) и срединное для сухожилий сгибатели пальцев. В них скапливается экссудат при воспалительных процессах.

Мышцы кисти условно делят на две группы: короткие (собственные) мышцы К. и длинные (мышцы предплечья). Среди собственных мышц К. особенно развиты мышцы возвышения большого пальца, осуществляющие противопоставление его остальным, что обеспечивает захват. В эту группу входят: короткая мышца, отводящая большой палец. короткий сгибатель большого пальца. мышца, противопоставляющая большой палец, и мышца, приводящая его. В возвышении мизинца поверхностное положение занимает короткая ладонная мышца. здесь же начиная от локтевого края К. расположены еще три мышцы: отводящая, сгибающая и противопоставляющая мизинец. Средняя группа собственных мышц К. состоит из 4 червеобразных мышц, сгибающих основные фаланги и разгибающих средние и ногтевые, и 7 межкостных мышц: 3 ладонных, приводящих II—V пальцы, и 4 тыльных, отводящих эти пальцы. Так называемые длинные мышцы К. начинаются от дистального конца плечевой кости и проксимального отдела костей предплечья. К ним относят лучевой и локтевой сгибатели кисти, длинный сгибатель I пальца, поверхностный и глубокий сгибатели II—V пальцев. Сгибатели пальцев в нижней трети предплечья переходят в сухожилия, окруженные синовиальными влагалищами. Эти сухожилия идут с предплечья на К. через запястный (карпальный) канал. На пальцах они расположены в узких костно-фиброзных каналах. На уровне основной фаланги пальца каждое сухожилие поверхностного сгибателя разделяется на две ножки, прикрепляющиеся к средней фаланге. Сухожилие глубокого сгибателя проходит между двумя ножками поверхностного и заканчивается у основания ногтевой фаланги. В отличие от поверхностного, сгибающего основную и среднюю фаланги, глубокий сгибатель выполняет сгибание всех трех фаланг пальца.

Кожа тыльной поверхности кисти подвижная, имеет сальные железы, покрыта волосами. Тыльная фасция на уровне запястья образует тыльную связку запястья и шесть костно-фиброзных каналов, через которые проходят сухожилия разгибателей кисти и пальцев. Между первым из них, где лежат сухожилия короткого разгибателя I пальца и длинной отводящей его мышцы, и вторым каналом длинного разгибателя I пальца образуется ямка (так называемая анатомическая табакерка), через которую лучевая артерия проходит на тыл К. Сухожилия общего разгибателя пальцев, собственного разгибателя II и V пальцев на тыльной поверхности фаланг пальцев переходят в сухожильные растяжения, заканчивающиеся тремя ножками: средняя прикрепляется к основанию средней фаланги, боковые — к основанию ногтевой фаланги пальца.

Кровоснабжение кисти. обеспечивает поверхностная ладонная дуга. расположенная под ладонным апоневрозом. Она образована поверхностной ладонной ветвью лучевой артерии, соединяющейся с окончанием ствола локтевой артерии. От поверхностной ладонной дуги отходят 3 общие пальцевые ладонные артерии, каждая из которых делится на две собственные ладонные пальцевые артерии, идущие по боковой стороне пальцев. Глубокая ладонная дуга лежит под сухожилиями сгибателей пальцев на межкостных мышцах. Ее образует конечный ствол лучевой артерии, сливающийся с глубокой ветвью локтевой артерии. От глубокой ладонной дуги отходят три ладонные пястные артерии, соединяющиеся с концами общепальцевых артерий у межпальцевых складок. Тыльные ветви лучевой и локтевой артерий с конечными разветвлениями межкостных артерий образуют тыльно-запястную сеть, от которой берут начало II—IV тыльные пястные артерии. от них, в свою очередь, начинаются тыльные пальцевые артерии.

Вены кисти начинаются из пальцевых венозных сплетений. Вены ладонной поверхности соединяются с тыльными венами, образующими тыльную венозную сеть. Из вен тыльной сети у лучевого края формируется латеральная подкожная вена, у локтевого края — медиальная подкожная вена. Поверхностные вены ладони развиты слабо, глубокие сопровождают артерии и соответственно двум артериальным дугам образуют две венозные дуги. Кровь из глубокой венозной дуги оттекает в лучевую, локтевую вены и в венозную сеть тыла кисти.

Иннервация кисти осуществляется конечными ветвями срединного, локтевого и лучевого нервов. Срединный нерв выходит на К. из карпального канала, локтевой — из дистального ульнарного канала (канала Гийона). Они делятся на ветви, располагающиеся под ладонным апоневрозом глубже поверхностной ладонной дуги. Двигательные ветви срединного нерва иннервируют мышцы возвышения большого пальца (короткую отводящую, противопоставляющую и поверхностную часть короткого сгибателя) и две латеральные червеобразные мышцы. Четыре чувствительные ветви иннервируют кожу ладонной поверхности I—III пальцев и лучевой половины IV пальца. Локтевую половину IV пальца и V палец иннервируют две чувствительные ветви локтевого нерва. Зоной изолированной иннервации срединного и локтевого нервов является ладонная поверхность ногтевых фаланг II и V пальцев. Глубокая ветвь локтевого нерва преимущественно двигательная, она иннервирует мышцы возвышения мизинца, все межкостные и две медиальные червеобразные мышцы, мышцу, приводящую I палец, и глубокую головку короткого сгибателя I пальца. Чувствительность тыльной поверхности К. и пальцев обеспечивается поверхностными ветвями лучевого и локтевого нервов.