Анамнез. "Острый живот" в гинекологии

Расспрос начинают с выяснения обстоятельств возникновения боли и анамнеза жизни. Возникновение боли в проекции пораженного органа в гинекологии обусловлено тремя основными причинами:

• · раздражением париетальной брюшины (например, при остром воспалительном процессе придатков, внутрибрюшном кровотечении).
• · нарушением кровоснабжения внутренних половых органов и новообразований.
• · спастические боли (как пример родовые схватки или аборт в ходу).

Анамнез должен дать ответы на следующие вопросы:

а. Локализация боли. Боли, исходящие из половых органов, обычно локализуются в треугольнике, вершиной которого является пупок, а основанием линия между переднеенижнеми остями подвздошных костей. Поэтому в первую очередь следует предположить заболевание тех органов, которые расположены в непосредственной близости от очага боли. Заболевания органов забрюшинного пространства (почек, поджелудочной железы) обычно сопровождаются болью в спине или в боку, но нередко вызывают и острую боль в животе, сбивая врача с толку. Заболевания органов, не контактирующих с париетальной брюшиной, а также невоспалительные заболевания органов брюшной полости (например, начальная стадия механической тонкокишечной непроходимости) сопровождаются разлитой болью без четкой локализации. Заболевания органов, расположенных в непосредственной близости друг от друга, часто дают настолько сходную клиническую картину, что дифференциальный диагноз сложен и для опытного врача.

б. Иррадиация боли — важный диагностический признак, дополняющий клиническую картину. Боли исходящие из гениталий, чаще иррадиируют в анус, крестец, внутреннюю поверхность бедра, а при наличие крови или воспалительного секрета в животе характерен френикус — синдромиррадиация болей в ключицу. При поражении органов поддиафрагмального пространства (разрыв селезенки, гемоперитонеум, абсцесс) боль иррадиирует в надплечье и боковую поверхность шеи на стороне поражения, поскольку диафрагма иннервируется IV шейным спинномозговым нервом. При желчной колике боль, как правило, охватывает правое подреберье и иррадиирует в правое плечо и под правую лопатку. Боль при панкреатите обычно иррадиирует в спину, ее часто называют опоясывающей. Боль при почечной колике, как правило, начинается в боку, иррадиирует в пах по ходу мочеточника и сопровождается учащенным и болезненным мочеиспусканием.

в. Характер боли. Боль в животе может быть постоянной или схваткообразной (колика).

Постоянная боль может усиливаться и ослабевать, но не проходит полностью и не возникает в виде приступов. Постоянная боль характерна для воспалительных и опухолевых заболеваний внутренних органов, при этом чаще всего они нарастают постепенно.

Схваткообразная (приступообразная) боль обычно возникает при прерывании трубной беременности (внематочной).Однако приступ болей, возникший в связи с 6 трубным абортом, может длиться несколько минут, а потом боли ослабевают или проходят совсем, после чего приступ может повториться через разные промежутки времениот нескольких часов до несколько дней. Настоящие схваткообразные боли свойственны прерыванию маточной беременности (аборту), однако при этом не бывает клиники острого живота, поскольку кровотечение при этом будет не внутренним, а наружним. Следует помнить, что некоторые заболевания начинаются со схваткообразной боли, которая затем становится постоянной (кишечная непроходимость).

г. Продолжительность боли. Эпизодические кратковременные боли, не сопровождающиеся другими клиническими симптомами и изменениями лабораторных показателей, редко бывают следствием серьезного заболевания. Напротив, продолжительные постоянные или приступообразные боли почти всегда свидетельствуют о патологическом процессе. При большинстве гинекологических заболеваний боль продолжается от нескольких часов до нескольких суток. Боли, длящиеся месяцами, обычно не опасны и свидетельствуют о хроническом заболевании.

д. Интенсивность боли. Как правило, чем тяжелее гинекологическое заболевание, тем сильнее боль, которой оно сопровождается, что заставляет обращаться к врачу даже самых терпеливых больных. Почти все больные интуитивно верно оценивают собственное состояние и интенсивность боли. Поэтому не следует игнорировать жалобы на вновь появившиеся болезненные ощущения в животе даже у внешне здорового человека.

е. Возникновение боли. При некоторых гинекологических заболеваниях (перфорация полого органа, перекрут хорошо кровоснабжаемого органа) острая боль в животе появляется внезапно, часто на фоне хорошего самочувствия. Состояние ухудшается стремительно. Больная охотно и детально описывает обстоятельства возникновения боли. При других заболеваниях — аппендиците, дивертикулите, механической кишечной непроходимости — болевые ощущения развиваются не так быстро, однако через несколько часов боль может стать очень сильной.

Лихорадка: Эти симптомы характерны для воспалительных заболеваний. Обычно при сальпингите, перитоните температура повышается одновременно с появлением болей. При перекруте ножки опухоли температура повышается обычно через несколько часов и даже дней после начала заболевания. При остром аппендиците температура не бывает выше субфебрильной. При трубной беременности, апоплексии яичника температура обычно нормальная. Следует запомнить, что с повышением температуры тела бывают связаны и другие заболевания, которые могут стимулировать острый живот, в частности, пиелонефрит.

Нарушение менструального цикла: Если у больной имеется этот симптом, то более вероятно, что у нее заболевание именно половых органов. Задержка менструации характерна для беременности (маточной или внематочной). Ациклические кровотечения возможны как при прерывании трубной беременности, так и при сальпингите. Начало заболевания всегда следует сопоставить с характером менструальной функции и днем менструального цикла. Так апоплексия яичника чаще всего бывает в середине цикла, а начало острого воспаления часто соответствует последним дням менструации. Уточняется дата последней нормальной менструации.

Бели: Если больная отмечает усиление выделений, появление неприятного запаха и при этом у нее появляются боли в животе и лихорадкаэто скорее всего воспаления внутренних половых органов. Нередко этот симптом развивается на фоне ВМК, что иногда сопровождается воспалительными осложнениями. При восходящей гонорее острому началу заболевания нередко предшествует гноевидные выделения из влагалища. При опорожняющемся пиосальпингите больная может указывать на повторяющиеся одномоментные выделения гноя из влагалища.

Половая жизнь: Необходимо выяснить живет ли больная половой жизнью, как она предохраняется от беременности. Например не пользуется ли ВМС.

Репродуктивная функция: выясняется количество и характер беременностей, их дата в хронологическом порядке, исход, осложнения, связанные с родами и абортами.

Перенесенные и сопутствующие гинекологические заболевания: их лечение и исход, а также дату последнего посещения гинеколога и состоит ли она на учете по тому или иному заболеванию.

Кишечные симптомы: Тошнота и рвота часто встречаются при острых болях в животе. Однократная рвота может быть и при трубном аборте, и при перекруте ножки опухоли яичника, и при аппендиците. Упорная многократная рвота чаще свидетельствует об экстагенетальном заболеваниикишечной непроходимости, перитоните, пищевой токсикоинфекции или панкреатите. Задержка стула и газов более характерна для хирургической патологии, однако может быть и при перитоните гинекологического происхождения (разрыв пиосальпингса, гонорея). При формировании абсцесса в малом тазу (пиосальпингс, пиовар, абсцесс прямокишечноматочного углубления) возможен жидкий стул, мучительные тенезмы, предшествующие перфорации гнойники в кишку.

Дизурия: Учащенное мочеиспускание с резью более характерно для заболевания мочевых путей, однако оно может быть и при восходящей гонорее, как симптом предшествующего уретрита. Имея сведения об анамнезе жизни, легче сориентироваться в истории развития заболевания и это очень важный раздел анамнеза.