Дифференциально-диагностические критерии причин варикозного синдрома

Инструментальная диагностика

Современная флебология является не только плодом клинического опыта многих поколений исследователей, но прежде всего итогом бурного развития медицинских диагностических технологий. Действительно, многие вопросы этиологии и патогенеза заболеваний вен, проблемы их лечения никогда не были бы разрешены без использования специальных инструментальных методов исследования. В данной главе мы представим наиболее информативные и безопасные в настоящее время методики, которые позволяют специалисту-флебологу получить данные об объеме и характере поражения венозной системы, получить ответы на следующие вопросы:

какова причина варикозного синдрома (поражены ли глубокие вены)?

есть ли рефлюкс через сафенофеморальное и сафенопоплитеальное соустья?

где расположено сафенопоплитеальное соустье?

каково состояние клапанов большой и малой подкожных вен?

имеется ли перфорантный рефлюкс и где он локализуется?

От ответа на все эти вопросы зависят выбор метода лечения (консервативный или хирургический), определение объема возможной операции или способа склерооблитерации вен, а также в значительной степени прогноз эффективности лечения и возможного прогрессирования заболевания. В настоящее время основными методами диагностики варикозной болезни представляются ультразвуковой и радионуклидный тесты.

Ультразвуковая допплерография. Этот технически простой метод позволяет оценить проходимость вен и состояние их клапанного аппарата.

Допплеровский датчик первоначально устанавливают в проекции бедренной вены на границе верхней и средней трети бедра, на 7−8 см дистальнее паховой складки (ниже устья глубокой вены бедра). Если на высоте пробы Вальсальвы регистрируется ретроградная волна крови, это означает, что у пациента имеется клапанная недостаточность поверхностной бедренной вены. Затем датчик прибора смещают на 3−4 см медиальнее с целью локации приустьевого отдела большой подкожной вены. Если обнаружить вену сразу не удается, необходимо провести легкую перкуссию проекции ствола большой подкожной вены дистальнее датчика, одновременно несколько изменяя угол его наклона. Благодаря этому приему кровоток по большой подкожной вене усиливается и регистрируется прибором в виде волнообразных всплесков. Затем пациент выполняет пробу Вальсальвы, выслушивание шума при которой указывает на регургитацию крови и свидетельствует о несостоятельности остиального и стволовых клапанов большой подкожной вены.

Следующий этап допплерографии — обследование подколенной и малой подкожной вен, проводимое в положении пациента на животе. В этой зоне оптимальной функциональной пробой, стимулирующей ретроградный кровоток, является проксимальная компрессия мышц бедра в нижней трети, позволяющая выявить клапанную недостаточность малой подкожной вены. Совпадение проекций приустьевого отдела малой подкожной, суральных и подколенной вен может обусловливать диагностические ошибки. Для их исключения малую подкожную вену необходимо выслушивать не только в подколенной ямке, но и в верхней трети голени по средней линии. Наибольшие трудности возникают при сочетании клапанной недостаточности суральных и малой подкожной вены. В этих случаях можно прибегнуть к следующему приему: пережать приустьевый отдел малой подкожной вены (датчиком или резиновым жгутом) и повторить проксимальную компрессионную пробу. Ослабление ретроградной волны крови указывает на сочетанное поражение поверхностной и глубоких вен. При сомнениях в правильности полученных данных обследование повторяют в вертикальном положении больного. Вместе с тем точная идентификация рефлюкса в подколенной ямке с помощью допплерографии возможна в руках только очень опытного исследователя, поэтому при обнаружении ретроградного потока в данном сосудистом регионе целесообразно провести дуплексное ангиосканирование.

Использование допплерографии для поиска и локализации перфорантных вен с клапанной недостаточностью целесообразно при выраженных изменениях трофики кожи и подкожной клетчатки, когда пальпаторное выявление этих вен малоэффективно. Кроме того, поиск перфорантных вен может быть проведен в начальных стадиях заболевания для определения причины варикозного расширения вен.

Методика локации перфорантных вен заключается в следующем: на верхнюю треть голени накладывают резиновый жгут или эластический бинт для блокирования кровотока по подкожным венам. В зоне, подозрительной на перфорантный сброс (участки гиперпигментации, индурации, локального варикоза и т. д.), перпендикулярно кожным покровам устанавливают ультразвуковой датчик. Свободной рукой исследователь проводит попеременную компрессию икроножных мышц. Перфорантные вены с клапанной недостаточностью определяют по характерному высокочастотному, маятникообразному и знакопеременному сигналу. Вероятность ошибок при поиске перфорантных вен с помощью допплерографов достаточно велика, поскольку они не позволяют «видеть» сосуды. Нередко звуковой сигнал с варикозно-расширенного притока расценивают в качестве признака перфорантной вены. Поэтому предпочтение в диагностике низкого вено-венозного сброса следует отдавать ангиосканированию.

Обязательным этапом допплерографического обследования должно быть определение лодыжечно-плечевого индекса. Его падение до 0,8 и ниже является признаком выраженного атеросклероза артерий нижних конечностей, наличие которого коренным образом меняет тактику и способы лечения пациентов с варикозной болезнью.

Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с цветовым кодированием потоков крови позволяет достоверно определять анатомо-морфологические изменения венозного русла и соответственно выбрать адекватное лечение варикозной болезни.

У большинства пациентов с этим заболеванием при ультразвуковом исследовании глубоких вен регистрируется их интактность, что проявляется наличием в них фазного кровотока, сохранением просвета, сжимаемостью сосудов и отсутствием рефлюкса. В то же время в бедренной вене может регистрироваться физиологический рефлюкс крови до уровня клапана, расположенного у устья глубокой вены бедра. Продолжительность рефлюкса в норме, по данным разных исследователей, составляет от 0,5 до 1,7 с. Результаты наших исследований показали, что время ретроградного движения крови через клапан в бедренной вене не превышает 0,7 с в вертикальном положении и 1,7 с — в горизонтальном. Патологический (более длительный) рефлюкс мы выявляем лишь у 10% пациентов с варикозной болезнью.

В подколенной вене при варикозной болезни также может отмечаться физиологический рефлюкс крови. Наиболее удачным тестом для его оценки является определение рефлюкс-индекса, предложенного A. Nicolaides с соавт. Клапанная несостоятельность подколенной вены считается гемодинамически значимой при величине индекса выше 0,40. По нашим данным, частота клапанной недостаточности подколенной вены при варикозной болезни составляет 3,5%.

Что касается глубоких вен голени, то в настоящее время практически непризнанно мнение, что их клапанная недостаточность по сути своей является проявлением посттромботического поражения. Рефлюкс крови по берцовым венам при варикозной болезни признается казуистикой. По данным нашего исследования, проведенного на 5000 больных, недостаточность клапанов большеберцовых вен при варикозной болезни выявлена только у 2 (0,04%) пациентов.

Особое значение имеют данные ультразвукового ангиосканирования в отношении сурального рефлюкса, приводящего к развитию ночных судорог в икроножных мышцах у больных варикозной болезнью. Необходимость ультразвукового картирования суральных вен обусловлена тем, что проекции устьев суральных и малой подкожной вен совпадают. Малая подкожная вена при состоятельности клапанов имеет очень малый диаметр (0,2−0,3 см), и определить кровоток по ней возможно только с использованием цветного картирования. Для этого необходимо сильно сжать голень в верхней трети, после чего появляется достаточно слабый синий цветовой сигнал. Поверхностное расположение малой подкожной вены приводит к тому, что даже незначительная компрессия датчиком перекрывает ее просвет. В связи с этим за малую подкожную вену может быть ошибочно принята одна из суральных вен. Между тем эти вены всегда сопровождаются одноименной артерией, локация которой позволяет достоверно их различить. При компрессии мышц бедра через несостоятельные суральные вены регистрируется ретроградная волна крови.

При эхолокации большой подкожной вены ультразвуковое сканирование позволяет не только достоверно выявить отсутствие или наличие рефлюкса, но и определить его протяженность. Тотальный рефлюкс (от паха до лодыжки) выявляется лишь у 12% больных варикозной болезнью. В 25% наблюдений он распространяется до средней трети голени, а в 65% - захватывает только бедро. На высоте пробы Вальсальвы в случае недостаточности остиального клапана диаметр устья большой подкожной вены возрастает в 2 раза. Причиной этого является снижение толерантности пораженной вены к гипертензии вследствие утраты ее стенкой гладкомышечных и эластических волокон. Вероятно, такой дилатационный тест можно использовать для прогнозирования вероятности развития варикозной болезни у лиц, входящих в группу риска.

Свои особенности имеет эхографическая картина у больных с ранее перенесенным тромбофлебитом большой подкожной вены. В зависимости от длительности заболевания могут выявляться признаки сегментарной окклюзии и различная степень реканализации. В большинстве случаев, через 6−8 мес, отмечается практически полное восстановление проходимости ствола большой подкожной вены на бедре. На перенесенный тромбоз указывают неравномерное утолщение стенок сосуда и полная его авальвуляция.

Разнообразие анатомических вариантов малой подкожной вены диктует необходимость тщательного ультразвукового картирования ее устья перед операцией и изменения хирургического доступа с учетом полученных данных. Состояние клапанного аппарата малой подкожной вены оценивается с помощью компрессионных проб. Недостаточность клапанов выявляется примерно у 20% больных. При этом рефлюкс в подавляющем большинстве случаев ограничен верхней третью голени. Это обусловлено особенностью расположения сосуда под плотной фасцией. Исключение составляет область подколенной ямки, в которой фасция резко истончается. Дополнительный экстравазальный каркас предупреждает варикозную трансформацию вены на остальном протяжении.

Дуплексное ангиосканирование признается оптимальным способом точного установления локализации перфорантных вен с клапанной недостаточностью. Исследование выполняют в зонах наиболее частого их расположения: медиальной поверхности нижней трети голени, верхней трети задней поверхности голени и медиальной поверхности бедра в нижней трети. Кроме того, следует проводить эхолокацию всех подозрительных на перфорантный сброс участков (зоны с нарушенной трофикой кожи, локальным варикозом в притоках подкожных вен и т. д.). Перфорантная вена с клапанной недостаточностью распознается как трубчатая структура диаметром более 0,3 см, прободающая собственную фасцию голени или бедра и впадающая в глубокую вену. Проведение допплерографии с одновременной переменной мануальной компрессией икроножных мышц позволяет получить характерный маятникообразный знакопеременный сигнал, свидетельствующий о поперечной флотации крови в перфорантной вене с клапанной недостаточностью. При цветовом кодировании изображения синий сигнал нормального кровотока (из поверхностных вен в глубокие) сменяется красным, характерным для обратного потока крови.

Частота вовлечения в патологический процесс при варикозной болезни перфорантных вен различной локализации по результатам ангиосканирования нижних конечностей представлена в таблице.

Локализация перфорантных вен с клапанной недостаточностью при варикозной болезни.

Крайне важными для хирургов являются сведения о локализации перфорантных вен с клапанной недостаточностью, обусловливающих развитие трофических язв. Как правило, непосредственно под трофической язвой несостоятельные перфорантные вены не выявляются, они обычно располагаются по верхней ее полуокружности.

Радионуклидная флебосцинтиграфия. При варикозной болезни этот метод целесообразно применять в следующих случаях:

при подозрении на мультиперфорантный вено-венозный сброс, когда требуется много времени и усилий для поиска перфорантных вен с клапанной недостаточностью с помощью ангиосканирования;

при открытой трофической язве, когда нежелателен контакт ультразвукового датчика с ее поверхностью;

при значительном лимфатическом отеке (сопутствующая лимфедема, гиперплазия лимфоидной ткани).

При варикозной болезни визуализируются все глубокие вены, скорость движения крови по ним несколько снижена — до 5−7 см/с (в норме 8−9 см/с). Причинами замедления венозного оттока являются дезорганизация работы мышечно-венозной помпы голени, выраженный перфорантный сброс, иногда недостаточность клапанов глубоких вен. Характерный сцинтиграфический признак болезни — контрастирование перфорантных вен с клапанной недостаточностью, через которые заполняются поверхностные венозные магистрали и их притоки. Кроме того, в условиях полной клапанной недостаточности большой подкожной вены выявляется ее заполнение радиофармпрепаратом сверху вниз. Рефлюкс через расширенное устье малой подкожной вены также может быть зарегистрирован с помощью данного метода. Линейная и объемная скорость кровотока снижается в 2 раза и более по сравнению с нормой.

Дополнительные способы инструментального обследования. Окклюзионная плетизмография позволяет определять тоноэластические свойства венозной стенки на основании изменений эвакуаторного объема крови и времени его эвакуации или возвратного кровенаполнения (в зависимости от методики исследования).

Фотоплетизмография и светоотражающая реография дают возможность оценивать время возвратного кровенаполнения, что указывает на степень венозного застоя. Эти способы в амбулаторных условиях могут помочь определить состояние глубокой венозной системы и исключить посттромбофлебитическое ее поражение. Кроме того, многократное повторение процедуры позволяет изучать динамику изменений тоноэластических свойств венозной стенки и параметров венозного кровообращения в процессе лечения. Это особенно относится к случаям варикозной болезни с трофическими расстройствами, т. е. когда перед оперативным вмешательством необходимо проведение курса консервативной терапии.

Прямая флеботонометрия с измерением венозного давления в одной из вен тыла стопы в статическом положении и во время физической нагрузки долгое время считалась «золотым стандартом» в оценке функции мышечно-венозной помпы голени. Инвазивный характер исследования, а также появление способов непрямой оценки функциональных параметров привели к практически полному вытеснению флеботонометрии из клинической практики.

Рентгеноконтрастная флебография раньше считалась основным методом инструментальной диагностики варикозной болезни. Ее данные позволяли судить о состоянии глубокой венозной системы, стволов подкожных вен, а также точно локализовать несостоятельные перфорантные вены. В настоящее время рентгенофлебография при варикозной болезни практически не применяется, поскольку аналогичную информацию можно получить с помощью ультразвукового исследования без риска возникновения каких-либо осложнений.

Обобщенные данные о возможностях тех или иных диагностических методик и показаниях к их применению при варикозной болезни представлены в таблице ниже. Различные инструментальные методы выступают на передний план в зависимости от характера диагностических задач. Оценивая в целом их диагностическую значимость при варикозной болезни, методом скрининга следует признать ультразвуковую допплерографию. В качестве основного метода чаще всего выступает ультразвуковое дуплексное ангиосканирование, а дополнительным методом служит радионуклидная флебография. В диагностическом резерве остается рентгеноконтрастная флебография, от проведения которой обычно следует воздерживаться.