Карта истории развития ребенка

Фамилия ребенка_Имя_.

Возраст_Дата рождения_.

Мать: год рождения_Кем работает?_.

Образование_.

Имеются ли профессиональные вредности (какие)?_.

Есть ли еще дети (указать пол и возраст) ?_.

Отец: год рождения_Кем работает?_.

Образование_.

Имеются ли профессиональные вредности (какие)?_.

Проживает ребенок с обоими родителями?_.

Родители разведены (указать, сколько лет было ребенку)?_.

Живет только с матерью или отцом (указать с кем)?_.

Ребенок воспитывается в детском доме?_.

Домашние условия: число членов семьи_.

Количество комнат_.

Имеет ли ребенок отдельную комнату?_.

Заболевания в семье с учетом болезней ближайших родственников

Нарушения слуха (у кого, с какого возраста)_.

аллергия_эпилепсия_.

алкоголизм_краснуха_.

венерические заболевания_.

умственная отсталость_пороки развития_.

нарушения речи (какие)_.

эндокринные нарушения_.

Наблюдается у психоневролога или психиатра (дети, мать, отец, ближайшие родственники)?_.

Кто в семье имеет: левшество_.

ярко выраженные способности?_.

Были ли в семье случаи самоубийства?_.

Заболевания ребенка: простудные — Л—6 раз в год и более до 3 лет_.

в 3—7 лет_после 7 лет_.

менее 4 раз в год до 3 лет_.

в 3—7 лет_после 7 лет_.

Детские инфекции (указать, в каком возрасте):

ветряная оспа_корь_.

скарлатина_коревая краснуха_.

эпидемический паротит_.

менингоэнцефалит_другие (указать какие)_.

Состояние зрения_.

Состояние слуха_.

Заболевания ЛОР-органов:

гланды, аденоиды_ангины (как часто)_.

тонзиллиты (хронический тонзиллит)_.

Травмы головы (с указанием возраста)_.

Находился ли в стационаре (возраст)?_.

С каким диагнозом?_.

Другие заболевания_.

Бывают ли подъемы температуры без видимых причин?_.

Изменяется ли у ребенка АД?_.

Отмечались ли у ребенка судороги (указать возраст, частоту, при каких обстоятельствах)?_.

Состоит ли на диспансерном учете, с какого возраста, у какого специалиста и с каким диагнозом?_.

Сон ребенка_.

Характеристика сновидений_.

Характер стула: склонность к запорам_поносам_.

Вывалили случаи недержания кала?_.

Энурез_.

Группа по физкультуре (основная, подготовительная, освобожден)_.

Сведения о пренатальном развитии ребенка

Ребенок желанный, нежеланный (указать)?_.

Возраст матери во время беременности_.

Какая по счету беременность?_.

Какие роды?_Количество абортов_.

Как протекала беременность:

нормально_тошнота_рвота_.

повышение АД_ОРЗ_краснуха_.

грипп_прием лекарств_.

психическая травма_.

профессиональные вредности_.

ушибы плода_.

курение_прием алкоголя_.

токсикомания_.

возможность зачатия в состоянии алкогольного опьянения_.

Какие были роды (в срок, преждевременные, стремительные, затяжные, переношение)?_.

Вес при рождении_Были применены (стимуляция, выдавливание, вакуум-экстракция, наложение щипцов, кесарево сечение, поворот на ножку)_.

Ребенок родился (доношенный, недоношенный, переношенный) Закричал сразу или нет?_.

Были ли судороги (как долго)?_.

Особенности при рождении (асфикция, родовая травма, гематома на голове, обвитие пуповиной вокруг шеи, предлежание ягодичное, головное)_.

Первый год жизни

Спокойный_беспокойный_.

частые срыгивания_.

грудное вскармливание в течение_мес.

Психомоторное развитие: держит головку с_мес.,.

сидит самостоятельно с_мес., ходит с_мес.,.

прослеживает перемещение предметов глазами с_мес.,.

хватает предмет с_мес., узнает мать с_мес.

Развитие речи: гуление с_мес., первые слова с_мес.,.

фразы с_мес.

Общая активность на первом году жизни (подвижный, любознательный, равнодушный, заторможенный, спокойный —любит сам заниматься с игрушками, беспокойный — требует постоянного внимания взрослых) _.

Манипулирует с предметами с_мес., игры «спрячь» и др. с_мес.

Страхи ребенка (указать какие)_.

Чем болел на первом году жизни?_.

Бывает ли у ребенка:

Утомляемость и слабость (предположительная причина)_.

повышенная потливость (когда)_.

Хорошо ли переносит езду в транспорте?_.

Бывает ли головокружение?_.

Возникает ли у ребенка чувство нехватки воздуха?_.

Испытывает ли ребенок: боли в животе_.

тошноту_ощущение вздутия живота_.

Часто ли жалуется на головные боли?_.

Проявляются ли аллергические реакции и на что?_.

Бывают ли обморочные состояния?_.

Бывает ночное недержание мочи (редко, иногда, часто)?_.

Испытывает ли ребенок (тревожность, раздражительность, гневливость, агрессивность, несдержанность, плаксивость, страх, резкую смену настроения, склонность к уединению) (указать что именно)?_.

Психолого-социальный статус ребенка

Каков психологический климат в семье?_.

Бывают ли в семье конфликты?_.

Каково отношение в семье к ребенку?_.

Посещение детского сада (с какого возраста)_.

Как прошла адаптация?_.

Есть ли друзья?_.

Какие отношения с детьми в группе?_.

Что любит делать?_.

Какие игры предпочитает?_.

Особенности познавательной и эмоционально-волевой сфер Пребывание в школе (с какого возраста пошел в школу) _.

Адаптация к школьным условиям_.

Успеваемость_.

Какие предметы нравятся, а какие вызывают трудности?

Отношение к учебе _.

Отношения со сверстниками_.

Отношения с педагогами_.

Бывают ли конфликты (с кем, по какому поводу)?_.

Отношение родителей к школьным занятиям ребенка_.

Особенности личности ребенка

Отношение к себе_.

Отношение к другим людям_.

Взаимоотношения со сверстниками Отношение к делу_.

Заключение