Классификации ятрогений. 
Система учета ятрогенной патологии в рамках реализации МКБ-10

Существует несколько классификационных схем ятрогений, предложенных разными авторами, но наиболее полной является классификация предложена П. Ф. Калитиевским с соавторами в основе которой лежит систематизация причин возникновения ятрогений.

I Ятрогении, связанные с лечением.

А. Лекарственные.

• 1) Обусловленные побочным действием лекарственных средств или их индивидуальной непереносимостью.
• 2) Обусловленные неадекватным или ошибочным применением лекарственных средств.

Б. Хирургические.

• 1) Обусловленные риском и тяжестью оперативного вмешательства или анестезии
• 2) Обусловленные погрешностями техники операции и анестезии или неправильным выбором хирургических методов и тактики.

В. Связанные с физическими методами лечения.

• 1) Обусловленные побочным действием (непосредственным или отдаленным) лучевого или других физических методов лечения или их индивидуальной непереносимостью.
• 2) Обусловленные неадекватным или неправильным применением лучевого или других методов лечения или неисправностью аппаратуры.

Г. Прочие.

II Связанные с диагностическими исследованиями.

• 1. Обусловленные риском применения самого диагностического метода и различных диагностических средств.
• 2. Обусловленные погрешностями при проведении манипуляций или неисправностью аппаратуры.
• 3. Избыточные диагностические исследования.

III Ятрогении, связанные с профилактическими мероприятиями, главным образом прививками.

• 1. Обусловленные риском побочного действия препарата или самого метода.
• 2. Обусловленные ошибками при проведении профилактических мероприятий.

IV. Информационные ятрогении.

• 1. Обусловленные неблагоприятным воздействием медицинского работника на психическое состояние больного.
• 2. Обусловленные широкой медицинской информацией.
• 3. Обусловленные применением лекарств, в настоящее время не назначенных больному (самолечение).

V. Ятрогенные псевдоболезни.

• 1. Статистически регистрируемые, но не приводящие к вредным последствиям для пациентов.
• 2. Установление ошибочного диагноза привело к вредным последствиям для больного.

VI. Прочие ятрогении.

Приведенная классификация всесторонне отражает возможные условия и обстоятельства, т. е. причины возникновения ятрогений, не определяя при этом их место в диагнозе. В. В. Некачалов предлагает разделить ятрогении на 3 категории, что позволяет определить их место в клиническом и патологоанатомическом диагнозе — в виде основного заболевания, осложнения или сопутствующего процесса.

Ятрогения 1 категории — патологические процессы, реакции, не связанные патогенетически с основным заболеванием или его осложнением и не играющие существенной роли в общей танатологической оценке случая. В диагнозе ятрогения 1 категории занимает место сопутствующего заболевания.

Ятрогения 2 категории — патологические процессы, реакции и осложнения, обусловленные медицинским воздействием, проведенным по обоснованным показаниям и выполненные правильно. Ятрогении 2 категории не находятся в прямой патогенетической связи с основным заболеванием или его осложнением и не всегда могут быть четко отграничены от осложнений, обусловленных индивидуальными особенностями и состояниями конкретного больного. В клиническом и патологоанатомическом диагнозе ятрогении 2 категории должны занимать место осложнения или второго заболевания в комбинированном основном диагнозе.

Ятрогения 3 категории — патологические процессы, необычные смертельные реакции, в т. ч. обусловленные неадекватными, ошибочными или неправильными медицинскими воздействиями, явившиеся причиной летального исхода. В диагнозе ятрогении 3 категории занимают место основной причины смерти (основного заболевания). Заболевания, по поводу которых были предприняты медицинские воздействия, занимают место второго заболевания в комбинированном основном диагнозе.

Установление категории ятрогении и отражение ее в той или иной рубрике диагноза является важным и ответственным моментом в деятельности врача, так как затрагивает интересы широкого круга лиц: больного, лечащих врачей, страховых компаний, патологоанатома и т. д. Поэтому установление самого факта ятрогении, равно как и ее категории, должно быть коллегиальным, с участием всех врачей, принимавших участие в лечении больного. В диагнозе ятрогенная патология отражается не обобщающим термином «ятрогения», а ее конкретным патологическим субстратом. Также нецелесообразно выделение в диагнозе какой-либо специальной рубрики типа «ятрогения», «патология лечения» и т. п.

Примерами диагнозов при ятрогенной патологии могут быть:

1. Медикаментозные ятрогении.

Неадекватное или ошибочное применение лекарственных средств, агранулоцитоз, осложнения антибактериальной терапии в виде токсического повреждения кроветворной ткани, печени, токсические миелопатии, стероидные язвы желудка, анафилактический шок при индивидуальной непереносимости препарата.

2. Хирургические ятрогении.

Травматические осложнения катетеризации вен, гематомы средостения, посткатетеризационные тромбозы, тромбофлебиты и флегмоны, тампонада перикарда, напряженный пневмои гидроторакс, массивные интраоперационные кровотечения, оставление в полостях инородных тел (марлевые салфетки, инструменты и т. д.), пересечение мочеточников, перфорация матки при выскабливании, перитонит вследствие ранения кишечника и т. д.

3. Инструментально-диагностические ятрогении.

Повреждение и перфорации пищевода, желудка при фиброгастроскопии, эзофагоскопии, перфорация мочевого пузыря катетером, кровотечение при пункции печени, почек, легкого, повреждения кишечника при лапароскопии, воздушная эмболия при ангиографии и т. д.

4. Наркозно-анестезиологические ятрогении.

Анафилактический шок при анестезии, кровотечение при наложении трахеостомы, передозировка анестетика, выпадение интубационной трубки, аспирация желудочного содержимого при масочном наркозе, перидуриты при перидуральной анестезии и т. д.

5. Ятрогении инфекционно-септические.

Постинъекционные абсцессы и флегмоны, сепсис, постинъекционный тромбофлебит и др.

6. Лучевые ятрогении.

Лучевой кератоз как следствие УФ-облучения, ожоги при УФ — терапии, лучевые язвы кожи и мягких тканей при рентгенотерапии и т. д.

6. Реанимационные ятрогении.

Повреждения сердца, переломы ребер, грудины при открытом и закрытом массаже сердца, развитие синдрома Маллори — Вейса, воздушная эмболия при венесекции.

7. Профилактические ятрогении.

Поствакцинальный энцефалит, анафилактический шок при введении противостолбнячной или других сывороток, или вакцин.

8. Информационные ятрогении.

Последствия самолечения.

По данным анализа секций С-Петербурга в 1988 г. медикаментозные ятрогении составили 17%, инструментально-диагностические — 7,7%, хирургические — 36%, наркозно-анестезиологические — 4,7%, септические — 25%, лучевые -8,4%. В 1996 году была опубликована статья «Ошибки лекарственной терапии в США» основанная на анализе ошибок только в 2 больницах. Количество изученных историй болезни составило 4 000 с количеством 20 000 кд. Было выявлено 247 случаев неблагоприятного воздействия лекарств (НВЛ) 30% из них были связаны с применением анальгетиков, 24% с использованием антибиотиков. Подавляющим большинством случаев НВЛ были аллергические реакции. У 3 пациентов НВЛ вызвало смерть, что составило 0,1%. В 50% случаев НВЛ основная ошибка совершалась на этапе назначения лекарственного средства, в 11% - на этапе переписывания назначения, в 14% - на стадии подготовки лекарств, и в 26% - при раздаче лекарств.