Контроль клинических исследований: проблемы и пути решения

В настоящее время Россия — это один из наиболее привлекательных регионов для проведения клинических исследований. Такому положению в отрасли наша страна обязана следующим причинам:

• · Огромная численность населения страны, что позволяет спонсорам выбирать различные дизайны исследований, поскольку возможности для набора участников огромны, как с лечеными формами заболеваний, лечеными не самыми эффективными методами, так и совершенно не лечеными формами.
• · Централизованная система здравоохранения, подобная форма здравоохранения позволяет значительно снизить логистические затраты спонсоров.
• · В российское законодательство включены принципы ICH-GCP (Национальный стандарт Российской Федерации «Надлежащая клиническая практика» ГОСТ Р 52 379−2005; буквальный перевод GCP), и встречаются не все принципы Хельсинской Декларации.
• · Снижение затрат компании-производителя на проведение клинических исследований за счет более низких затрат на одного пациента (средняя стоимость на одного пациента в России на 28% ниже, чем в Западной Европе, и на 47% ниже, чем в Великобритании).
• · Исследователи-клиницисты хорошо знакомы с принципами GCP, поскольку буквальный перевод является одним из основных законодательных документов в этой области в России, при этом не всегда понимают разницу между GCP и Хельсинской Декларацией.

Все приведенные выше причины ведут к тому, что многие крупные международные компании проводят клинические исследования на территории нашей страны. Но также хотелось бы сказать и о проблемах в сфере клинических исследований, которые есть в данный момент в нашей стране, и предложить возможные пути решения этих проблем.

Итак, первой из проблем, которая встречается в нашей стране в данной сфере, является аккредитация медицинских организаций на проведение клинических исследований. Правила ее проведения были установлены постановлением Правительства Российской Федерации № 683 от 03.09.2010 года. Согласно этому постановлению все медицинские организации, которые хотят проводить клинические исследования должны пройти аккредитацию до 1 сентября 2011 года. Согласно Правилам аккредитации основным требованием для получения аккредитации на право проведения клинических исследований является наличие лицензии у организации на осуществление медицинской деятельности. Единственным дополнительным требованием является наличие отделения интенсивной терапии и реанимации для тех, кто планирует проведение исследований I фазы. Но все же для нашей страны введение обязательного требования по наличию аккредитации на право проведения клинических исследований для медицинских организаций является лишним бюрократическим процессом. Это происходит из-за того, что при подаче документов на получение аккредитации для организации необходимо подать также документы и на главного исследователя. Занимать должность главного исследователя человек может только в одной организации, поэтому возникают проблемы с получение аккредитации для многих ВУЗов и работающих с ними больниц, поскольку чаще всего человек, который может стать главным исследователем, официально трудоустроен в ВУЗе, а физически работает в больнице.

Давайте обратимся к международной практике и сразу увидим простое и логичное решение такой проблемы. По требованиям международной практики нет такой отдельной процедуры для организаций, желающих проводить клинические исследования. При получении лицензии на медицинскую деятельность организации также получает возможность проведения клинических исследований.

Кроме того, стоит обратить внимание на то, что решение о возможности проведения клинического исследования на базе конкретной медицинской организации принимается во время рассмотрения заявления на получение разрешения на проведение исследования.

Таким образом, для нашей страны можно убрать отдельный процесс получения лицензии на право проведения клинических исследований, поскольку главным требованием для получения подобной аккредитации было наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности. Добавить отдельную норму в закон о необходимости наличия отделения (палаты) интенсивной терапии и реанимации для тех, кто планирует проведение исследований I фазы, осветить меры ответственности за не соблюдение этой нормы и контролировать ее исполнение при выдаче разрешений на проведение клинических исследований I фазы. При отмене нормы об обязательной аккредитации медицинской организации уйдет дублирование процесса получения разрешения на проведение клинического исследования, т. е. сначала получите разрешение на проведение клинических исследований в целом, а потом получите разрешение на проведение конкретного клинического исследования.

Следующей проблемой в данной сфере в нашей стране является то, как организован реестр разрешенных клинических исследований. Главная цель, которая стоит перед подобным реестром, — это содействовать компаниям-производителям в наборе пациентов и увеличивать информированность пациентов о проводимых клинических исследованиях, а также реестр — это возможный механизм для отслеживания клинических исследований.

Если зайти на сайт нашего государственного реестра выданных разрешений на проведение клинических исследований лекарственных препаратов (РКИ) и задать запрос, то вы получите следующие данные: номер РКИ, дату создания РКИ, наименование лекарственного средства, название организации, проводящей клиническое исследование, название организации, привлеченной разработчиком лекарственного средства, дату начала и окончания исследования, протокол, количество пациентов и состояние исследования. При выборе одного из исследований пациент может получить информацию о цели его проведения, лекарственной форме и дозировке лекарственного препарата, а также получить перечень медицинских организаций, в которых предполагается проведение клинических исследований. Таким образом, цель о содействие компаниям-производителям и помощи пациентом в поиске необходимых клинических исследований.

Но для целей отслеживания клинических исследований данный реестр не подходит. Так хотелось бы, чтобы реестр отвечал подобной цели и тем самым позволял простому обывателю следить за ходом любого проводимого в нашей стране исследования. Для этого необходимо добавить обязательное требование предоставления отчета о кратких результатах проведенного исследования в течение года после его завершения. А также, предоставление полного отчета с описанием полученных нежелательных явлений и индивидуальные данные участников, при поступлении соответствующего запроса от исследователей.

Кроме того, стоит отметить, что стремится к целям, о которых говорит ВОЗ для глобального реестра клинических исследований. В этот реестр собирается информация о многих клинических исследованиях из национальных реестров. Цели, которые ставит ВОЗ, — это отсутствие дублирования исследований, выявление и устранение проблем в научном поиске, повышение качества исследований, содействие сотрудничеству между исследователями и прочие.

Итак, следующим пробелом в этой области в нашей стране является защита представителей уязвимых групп. Так, в соответствии с российским законодательством, проведение клинических исследований возможно на психических больных при получении согласия от их представителей, поскольку сами они дать информированного согласия не могут. Решение этого вопроса достаточно просто: необходимо законодательно утвердить одну из мер Хельсинской Декларации, которая запрещает проводить клинические исследования, если эти исследования можно провести на менее уязвимых группах участников.

Еще одной группой уязвимых участников являются участники плацебо-контролируемых испытаний. Так в GCP, а соответственно и в Национальном стандарте Российской Федерации «Надлежащая клиническая практика» ГОСТ Р 52 379−2005, нет закрепленного принципа о том. Что плацебо-контролируемые исследования могут быть проведены только в случае, если для изучаемого заболевания нет средств с установленной эффективностью, но такой принцип закреплен в Хельсинской Декларации. При несоблюдении этого принципа страдают лица, получающие плацебо, т. е. они остаются без медицинской помощи. В тоже время, Хельсинская Декларация говорит о том, что проведение плацебо-контролируемых исследований возможно при получении убедительных научных данных, с применением исключительных мер по контролю за возможным злоупотреблением плацебо-контролем, и последующим должным курсом лечения.

Таким образом, решение этого вопроса сходится к внесению этических принципов Хельсинской Декларации (так как это было сделано с Национальном стандарте Российской Федерации «Надлежащая клиническая практика"ГОСТ Р 52 379−2005 — дословным переводом GCP) в законодательную базу Российской Федерации, регламентировать меры ответственности за не соблюдение этих норм и проводить контроль их соблюдения.

Итак, еще одной пока неразрешенной проблемой в этой сфере является страхование клинических исследований. Основными законами, которые регламентируют действия в данной области, являются Федеральный закон № 61 «Об обращении лекарственных средств» вступивший в силу 1 сентября 2010 г, Постановление Правительства Российской Федерации № 714 «Об утверждении Типовых правил обязательного страхования жизни и здоровья пациента, участвующего в клинических исследованиях лекарственного препарата» и постановления Правительства Российской Федерации № 393 от 18 мая 2011 г.

Согласно данному законодательству обязательным видом страхования клинических исследований является личное страхование пациентов. Хочется обратить внимание, какие проблемы создало такой выбор страхования и предложить возможное решение данной проблемы.

Так, личное страхование обязывает предоставить денежную компенсацию при причинении вреда здоровью или жизни застрахованного лица, при этом отсутствует описание, в результате каких действий был нанесен вред. Т. е. участник исследования может пострадать от упавшего на его голову кирпича с девятого этажа, и потребовать выплаты компенсации по страхованию клинического исследования. Кроме того, стоит отметить, что пациент может потребовать выплаты компенсации, как в рамках личного страхования, так и в рамках гражданского законодательства. А именно, пациент может получить сначала плату по личному страхованию (согласно 934 статье Гражданского Кодекса РФ), а также предъявить иск компании-спонсору или исследователю и получить с них денежную сумму за причинение вреда здоровью или жизни (в соответствии с 1064 и 931 статьями Гражданского Кодекса РФ).

Следующей проблемой, вытекающей из личного страхования клинических исследований является то, что участник исследования может обратиться за денежным возмещением при возникновении любой нежелательной реакции, как ожидаемой, так и неожиданной. Страхование в сфере клинических исследований должно быть составлено так, чтобы компания-спонсор не несла ответственности за здоровья пациента при возникновении известных нежелательных явлений, о которых участник исследования предупреждается в письменной форме до его включения в клиническое исследование. А несла ответственность только при возникновении нежелательной реакции, которая не была описана до этого при применении этого лекарственного средства.

Кроме того, еще одной проблемой, которая возникает при личном страховании участников, является страхование только конкретных пациентов, хотя круг лиц, которые могут пострадать от участия в исследовании несколько шире. Так, потенциально вред применения лекарственного препарата может распространиться на здоровье плода в результате возможной беременности, как участницы исследования, так и партнерши участника исследования. При личном страховании участников исследований, при возникновении нежелательных последствий у кого-то кроме застрахованного, компания-спонсор или исследователь ответственности не несут.

Есть еще и более мелкие проблемы при личном страховании участников клинических исследований. К ним относятся такое требование как наличие списка состава участников исследований, который невозможно составить до начала исследования, поскольку предполагаемые участники исследования могут вноситься в список достаточно долго. Набор участников исследования может продолжаться месяцы, и даже годы. Поэтому страховые компании обязаны постоянно дополнять список застрахованных лиц. Также усложнение проводимой работы и увеличение ошибок происходит из-за кодирования персональных данных 33х-значным кодом (указание персональных данных не возможно с этической точки зрения). Но зачем нужен такой большой персональный код, и зачем вписывать его в информационный лист пациента вручную не ясно.

Еще при личном страховании каждому застрахованному лицу должны быть выданы полисы обязательного страхования, без этого документа получение страховых выплат невозможно. Это требование многократно увеличивает документооборот.

Возможным решением этих проблем является изменение системы страхования клинических исследований. Так, используемая в международной практике система страхования ответственности спонсоров и исследователей снимает многие из описанных проблем. Так, при данном виде страхования выплата компенсаций происходит в том случае, если вред здоровью или жизни нанесет в результате деятельности застрахованного лица (т.е. компании-спонсора или исследователя). То есть, во-первых, выплаты происходят только при возникновении вреда в результате действий спонсора или исследователей, а, во-вторых, у участников нет возможности получить двойное возмещение ущерба.

При использовании данного вида страхования снимается проблема обращений пациентов при возникновении известной нежелательной реакции. Поскольку ответственность для застрахованного лица наступает только в случае возникновения неожиданной нежелательной реакции, которая не описана в инструкции к лекарственному средству.

Кроме того, в этом виде решается важная проблема расширения ответственности компании-спонсора на потенциальных детей участников исследований, как при возникновении потенциального вреда у беременной участницы исследования, так и у беременной партнерши участника исследования. Так при причинении вреда плоду или ребенку компания-спонсор будет нести ответственность за это, в отличие от системы личного страхования.

При использовании данной системы страхования не возникает проблем с постоянным пополнением списков застрахованных лиц, поскольку застрахованным лицом становится спонсор или исследователь. Так же снята проблема предоставления полиса обязательного страхования, участнику достаточно представить экземпляр информированного согласия, то есть подтвердить факт своего участия в исследовании.

Еще один пробел в данной сфере, который хотелось бы упомянуть, — это отсутствие независимости Комитетов по этике. Так этический комитет был утвержден приказом Министерства здравоохранения РФ № 774нот 31 августа 2010 г. Согласно Федеральному закону № 61 «Об обращении лекарственных средств» Комитеты по этике создаются при Федеральном органе контроля качества лекарственных средств. Так отсутствие независимости этического комитета ведет к тому, что у организаций и физических лиц нет возможности подать заявление на проведение этической экспертизы непосредственно в комитет по этике. Так проведение этической экспертизы может заказать только Министерства здравоохранения. Так где же, записанные в положениях федерального закона «Об обращении лекарственных средств», такие основные принципы комитета по этике, как независимость, гласность, ответственность экспертов за проведение и качество этической экспертизы.

Так введение комитетов по этике под крыло Министерства здравоохранения привело возникновению жутко неудобной системы, которая привела к усложнению процедуры и увеличению сроков рассмотрения документов на получение разрешения на проведение клинических исследований. Но необходимо помнить, что отсутствие независимости комитетов по этике привело к снижению гласности, так члены комиссий общаются с заявителями только через посредника, хотя в мировой практике считается нормой при необходимости приглашать заявителя на заседания комитета для получения уточнений и разъяснений по представленным документам. В случае организации нашей системы все необходимые разъяснения и уточнения возможно подать в комитет по этике только через полный круг департаментов Министерства здравоохранения.

И, наконец, хотелось бы обратить внимание, что многие законодательные нормы нашей страны, которые регламентируют действия участников исследований, прописаны только для исследований лекарственных препаратов. Так отсутствуют национальные регламенты для проведения клинических исследований медицинских изделий, для проведения нетерапевтических и немедицинских исследований с участием человека. Необходимо проанализировать законодательную базу проведения клинических исследований лекарственных средств и на ее основе создать необходимые документы для проведения нетерапевтических и немедицинских исследований с участием человека.

Оценка регулирующего воздействия (англ. Regulatory Impact Assessment — RIA) — это систематический анализ нормотворческой деятельности для выявления возможных последствий от введения новых регуляторных мер. Представляет собой процедуру анализа проблем и целей государственного регулирования, поиска альтернативных вариантов достижения этих целей, а также связанных с ними выгод и издержек социальных групп, подвергающихся воздействию регулирования, для определения наиболее эффективного варианта регулирующего воздействия.

Описание проблемы. Предлагаемые нормативные изменения направлены на решение проблем в сфере проведения клинических исследований, которые есть в данный момент в нашей стране.

Цели регулирования. Стратегической целью введения предложенных изменений является улучшение государственного и общественного контроля, а также практики проведения клинических исследований на нормативном и позитивном уровнях. Посредством проведения следующих действий:

• 1. Отменить отдельную аккредитацию медицинских организаций на право проведения клинических исследований, т. е. лицензирование на право проведения клинических исследований будет входить в лицензию на медицинскую деятельность. Ввести отдельную норму о необходимости наличия отделения (палаты) интенсивной терапии и реанимации для исследований I фазы.
• 2. Добавить обязательное требование для реестра КИ: предоставление отчета с краткими результатами исследования в течение года после проведения, и предоставление полного отчета с описанием полученных нежелательных явлений и индивидуальные данные участников по запросу исследователей.
• 3. Изменение системы страхования с Личного страхования пациентов на Страхование ответственности спонсоров и/или исследователей.
• 4. Сделать Комитеты по этике отдельными, независимыми организациями.
• 5. На основе имеющейся законодательной базы проведения клинических исследований лекарственных средств с участием человека создать нормативные документы для проведения нетерапевтических и немедицинских исследований с участием человека.

Выгоды и издержки использования вариантов.

1. Отмена отдельной аккредитации медицинских организаций на право проведения клинических исследований.

Выгоды. Отсутствие затрат государства (денежных и человеческих ресурсов) на проведение дополнительного лицензирования медицинских организаций.

Издержки. Затраты со стороны государства на введение и контроль по соблюдению дополнительной нормы для исследований I фазы.

2. Добавить обязательное требование для реестра КИ: предоставление отчета с краткими результатами исследования в течение года после проведения, и предоставление полного отчета с описанием полученных нежелательных явлений и индивидуальные данные участников по запросу исследователей.

Выгоды. Улучшение государственного и общественного контроля клинических исследований на нормативном и позитивном уровнях.

Издержки. Затраты со стороны государства на введение и контроль по соблюдению дополнительной нормы.

3. Изменение системы страхования с Личного страхования пациентов на Страхование ответственности спонсоров и/или исследователей.

Выгоды. Улучшение практики страхования клинических исследований. Снижение затрат страховых компаний, государства и исследователей.

Издержки. Затраты со стороны государства на введение новой нормативной меры и контроль по ее соблюдению.

4. Сделать Комитеты по этике отдельными, независимыми организациями.

Выгоды. Улучшение практики общественного контроля клинических исследований на нормативном и позитивном уровнях. Реализации основных принципов комитета по этике — независимость и гласность Издержки. Затраты со стороны государства на отделение Комитетов по этике от Федеральной службы по надзору в отдельную независимую организацию.

5. На основе имеющейся законодательной базы проведения клинических исследований лекарственных средств с участием человека создать нормативные документы для проведения нетерапевтических и немедицинских исследований с участием человека.

Выгоды. Улучшение практики проведения клинических исследований. Мера будет способствовать распространению высоких стандартов проведения клинических исследований в нашей стране.

Издержки. Затраты со стороны государства на создание, введение и контроль по соблюдению нового регулирующего законодательства.

Консультации. По данному проекту рекомендуется провести публичные консультации с целью выявления мнения заинтересованных лиц относительно потенциальных рисков применения предлагаемого законопроектом правового регулирования со следующими заинтересованными сторонами: спонсоры-производители клинических исследований, общественные организации — пациентские и контрактные исследовательские организации, Ассоциация Международных Производителей Медицинских Изделий (IMEDA), Ассоциация организаций по клиническим исследованиям (AOKИ) и другие.

Рекомендуемый вариант улучшает государственный и общественный контроль, а также практику проведения клинических исследований на нормативном и позитивном уровнях, что способствовать распространению высоких стандартов проведения клинических исследований в нашей стране. Все это улучшает качество оказания медицинской помощи и позволяет врачам применяли только те методы и средства лечения, чья безопасность и эффективность была подтверждена результатами клинических исследований, что является основным принципом доказательной медицины.