Проблема окончания лечения

Известно, что во взрослом психоанализе довольно большое количество случаев прерываются в силу разных причин (внешние обстоятельства жизни, характер патологии пациента и т. п.). В этой связи рассматривается проблема различных возможностей и вариантов завершения психоанализа у разных групп пациентов. Аналогичная проблематика обсуждается и в детском психоанализе (Freud А., 1971). Отмечается, что только небольшое число терапевтических случаев с детьми завершается запланировано. Когда лечение длится долгое время, вопрос о том, чтобы завершить его, естественным образом возникает как у родителей и ребенка, так и у аналитика (Sandler J., Kennedy Н., Tyson R., 1990). Однако здесь следует помнить о том, что зачастую желание об окончании лечения, выдвигаемое ребенком, на самом деле является желанием его родителей, которое ребенок лишь доставляет в терапию. В целом же в детском анализе часто случаются внезапные прерывания лечения в силу самых разнообразных причин. Среди возможных причин называются: внешние обстоятельства (отъезд пациента или терапевта, изменение школы и пр.); сопротивление родителей или пациента, приводящие к прерыванию лечения; «тайный сговор» терапевта и родителей, или терапевта и ребенка, или матери и ребенка. Здесь важен также вопрос о том, внезапно происходит окончание лечения или же о нем знают заранее (Wolman В., 1972).

Решение по поводу запланированного окончания принимается при сопоставлении достигнутого с аналитическими целями (Sandler J., Kennedy Н., Tyson R., 1990). Как правило, вопрос об окончании лечения решается положительно в следующих случаях:

• 1) ребенок возвратился к нормальному развитию;
• 2) налицо прогресс аналитической работы как таковой, включая разрешение переноса;
• 3) достигнута адаптация ребенка к жизни, соответствующая уровню его развития за пределами терапевтического сеттинга: речь идет о функционировании ребенка дома, в школе ит.п.; соответствующую оценку дают родители и воспитатели.

Другие авторы, отталкивающиеся от идей А. Фрейд, также придерживаются близких взглядов относительно окончания терапии. А. Дюрсен (1980) считает, что окончание детской психотерапии связано с достижением целей устранения страхов и реакций вытеснения, лучшей переработки влечений и импульсов и выяснения позиции по отношению к родителям, лучшего приспособления к реальности, приобретения эмоциональной устойчивости и т. п. М. Шарфам (1973) выделяет четыре критерия для окончания психотерапии как в прелатентной, так и в латентной фазе: 1) устранение невротических симптомов; 2) прогрессивное развитие либидо и Я с формированием адекватных возрасту отношений и способов поведения; 3) устранение фиксаций и вытеснений; 4) стабильность в отношениях между родителями и ребенком.

Как отмечают Дж. Сандлер, X. Кеннеди и Р. Тайсон, несмотря на то, что вопрос об окончании лечения может возникнуть внезапно, сам по себе, он постоянно должен присутствовать на «заднем плане» в размышлениях аналитика. Каждый раз, когда ребенок пропускает занятия, хочет отправиться в другое место, помимо терапевтической сессии, необходимо задаться следующим вопросом: «Готов ли ребенок закончить лечение?» Это означает одновременный ответ и на другой вопрос: «Может ли ребенок на данном этапе развития сам справиться со своими проблемами? Какова оценка возможности перспектив перехода на следующую фазу развития?» Например, ребенок, начавший лечение в возрасте 2 лет 8 мес., при помощи терапии успешно достиг эдиповой фазы, что проявилось в том числе и в том, что он смог адаптироваться к детскому саду; беспокоившие его симптомы стабилизировались. На основании этих проявлений было принято решение о завершении анализа. Но иногда психотерапевт предполагает трудности, которые могут возникнуть у ребенка в следующей фазе развития, и поэтому не стремится остановить лечебную работу. В этом случае А. Фрейд подчеркивала, что цель детского анализа не в преодолении всех трудностей развития, которое тогда бы казалось полностью завершенным в терапевтической ситуации, но в создании условий для возвращения ребенка в русло нормального развития, а в преодолении тех актуальных трудностей, которые стоят на его пути.