Дифтерия. 
Основы медицинских знаний

Дифтерией называется острое инфекционное заболевание, характеризующееся явлениями общего отравления организма ядом специфического возбудителя дифтерии — палочки. На месте ее внедрения образуются очаги воспаления, обычно сопровождаемые обильным отложением фибрина и образованием пленок.

Возбудитель болезни — дифтерийная палочка, которая выделяет дифтерийный токсин. Токсин, распространяющийся по организму, связывается с тканями и вызывает ряд явлений, выраженность которых зависит от количества и силы токсина, а главным образом от сопротивляемости организма.

Слизистая реагирует на дифтерийный токсин явлениями воспаления с обильным отложением фибрина, образующего пленки на ее поверхности или проникающего в подлежащие ткани. Последним и объясняется прочность прикрепления дифтерийных налетов, которые не удается снять тампоном.

Общее действие дифтерийного токсина особенно сказывается на нервно-мышечной системе сердца и периферических нервах; как правило, поражаются и почки.

Весьма существенное значение имеет поражение ядом дифтерии надпочечников. Это приводит к понижению выделения ими адреналина, следствием чего является понижение тонуса сосудов и падение кровяного давления.

Распространение дифтерийных палочек связано обычно непосредственно с человеком. Основным источником является больной дифтерией или выздоравливающий от нее. Рассеивание инфекции производится и совершенно здоровыми людьми. Именно при дифтерии большое эпидемиологическое значение имеет длительное выделение и носительство палочек.

Путь передачи — воздушно-капельный, реже контактнобытовой, а также через продукты питания.

Чаще болеют дети от 1 года до 5 лет, но возможны заболевания в старшем возрасте и у взрослых.

Различают дифтерию зева, носа, гортани (или дифтерию дыхательных путей вообще); дифтерию глаза, уха, половых органов и кожи. Самыми частыми формами является дифтерия зева, гортани и носа.

Инкубационный период при дифтерии зева (и вообще при дифтерии) в среднем — 3—10 дней. Болезнь начинается с высокого подъема температуры (38—39°С), возникает сильная головная боль, слабость, разбитость, иногда боли в животе. Явления со стороны зева появляются в течение нескольких часов от начала болезни и сопровождаются болями в горле при глотании. Вскоре на припухших миндалинах появляются легко снимающиеся налеты, имеющие вид густой паутинообразной сетки. Налет этот постепенно организуется, перестает легко сниматься и к концу первых суток принимает характерные для дифтерийной пленки свойства. Вначале налет имеет беловатый или сероватый студнеобразный вид. Сформировавшись, налет чаще всего покрывает внутренние и передние поверхности миндалин, распространяется на дужки и язычок, утолщается, становится блестящим, белым или серым и плотным. Если его удается оторвать пинцетом, то на его месте образуются точечные кровоизлияния. Изо рта распространяется неприятный гнилостно-сладковатый запах, увеличиваются регионарные лимфоузлы.

Общее состояние не очень изменено, но у некоторых больных отмечается отсутствие аппетита, тошнота, раздражительность, сонливость и даже бред.

При более тяжелой форме налеты могут распространяться на слизистую зева, носоглотки, мягкого неба.

Последующее течение заболеваний зависит от применения сыворотки, ее действие проявляется к концу суток после введения. К этому времени появляется аппетит, температура падает, распространение налетов останавливается; они делаются рыхлыми и довольно быстро исчезают. Через несколько дней зев совершенно очищается. При раннем и достаточном введении сыворотки последствия интоксикации (параличи, миокардиты) наблюдаются реже.

Особую опасность представляет дифтерия гортани. Дифтерийное поражение гортани и трахеи принято называть крупом.

Круп начинается нехарактерно, с общих явлений в виде беспокойства, капризов, болей при глотании, повышения температуры до 38 °C и выше. Позже присоединяется сухой кашель, который вскоре становится упорным, грубым и «лающим». Появляется охриплость голоса. Этот первичный катаральный период длится 1—3 дня.

Затем симптомы усиливаются, и начинается второй, стенотический период (стеноз — сужение), пропадает голос, кашель становится беззвучным, сухим. Вскоре начинаются приступы выраженного затрудненного дыхания, ребенок проявляет беспокойство, садится, хватается за кроватку, запрокидывает голову и, полуоткрыв рот, выдвигает нижнюю челюсть. Вдох становится удлиненным, свистящим.

В зависимости от учащения и удлинения приступов удушья, укорачиваются и промежутки между ними, и устанавливается постоянный стеноз с развитием асфиктического состояния, г. е. третий, конечный период крупа. Ребенок становится еще более беспокойным, мечется, хватается за шею, покрывается липким мотом. Вскоре силы его начинают ослабевать. Утомленный ребенок, отравленный углекислотой, как бы успокаивается, появляется цианоз губ, носа, все тело бледнеет, ногти синеют, глаза становятся мутными, падает чувствительность кожи, температура понижается, дыхание становится все поверхностнее. В заключение наступают терминальные судороги и смерть. Продолжительность третьего периода, как и второго от нескольких часов до 2 дней.

Радикальным методом борьбы с крупом является интубация и трахеостомия.

Основные осложнения при дифтерии сводятся к поражениям сердечно-сосудистой, нервной и выделительной систем. При дифтерии избирательно поражаются железы внутренней секреции и вегетативная нервная система.

Дифтерийный миокардит выражается в симптомах острой сердечной недостаточности с наличием различных аритмий. Полное нарушение атриовентрикулярной проводимости является одной из главных причин внезапной смерти при дифтерии.

Периферические параличи являются типичными осложнениями дифтерии. Возникают параличи мягкого неба, когда ребенок начинает говорить в иос, иоперхивается жидкой пищей, жидкость может вытекать через нос. Продолжительность паралича мягкого неба — до 6 недель. Может возникнуть паралич аккомодации (парез цилиарной мышцы). При этих параличах больные неотчетливо различают близлежащие предметы, мелкий печатный шрифт, мелкие предметы. Иногда возникают параличи других глазных мышц, что сопровождается косоглазием и опущением верхнего века (птозом).

Поражение мышц конечностей носит вялый характер. Могут присоединяться параличи мышц шеи и туловища, больной при этом не может держать голову, а при сидении его спина искривляется. Особенно опасны параличи мышц гортани, дыхательных мышц и диафрагмы. Больные погибают от удушья или от присоединившейся пневмонии.

Поражение почек представлено при дифтерии токсическим нефрозом. Отеки бывают редко. В моче значительное количество белка, лейкоциты, цилиндры, соли. Течение дифтерийного нефроза благоприятно, при уменьшении токсических явлений исчезают и патологические явления со стороны почек. В тяжелых же случаях, заканчивающихся смертью, эти изменения остаются до конца.

При выявлении дифтерии у ребенка или взрослого они в срочном порядке госпитализируются в инфекционную больницу.

Профилактика дифтерии состоит в активной иммунизации. Для предупреждения распространения инфекции необходимо раннее выявление больных и бактерионосителей с последующим их стационарным лечением. Выписку больных осуществляют после клинического выздоровления и трехкратного (через каждые 2 дня) отрицательного результата бактериологического обследования. Бактерионосители выписываются после лечения антибиотиками и отрицательного двукратного результата лабораторного исследования, проведенного с интервалом в 2 дня.

Профилактические мероприятия проводятся в очаге инфекции. До госпитализации заболевшего ребенка или взрослого осуществляется текущая дезинфекция, а после госпитализации — заключительная.

Дети, бывшие в контакте с больным, разобщаются на 7 дней. За очагом устанавливается медицинское наблюдение (ежедневный двукратный осмотр детей, термометрия, осмотр лорврачом, однократное бактериологическое исследование). Немедленно иммунизируются дети, подлежащие очередной вакцинации (ревакцинации).

После перенесенной дифтерии формируется нестойкий иммунитет, наблюдаются повторные заболевания.