Передняя резекция прямой кишки у пациентов пожилого и старческого возраста

Возраст является одним из основных факторов, с которым наиболее отчетливо связано развитие онкологического заболевания. Причем зависимость уровня заболеваемости от продолжительности жизни более выражена по сравнению с другими факторами.

Во всех странах мира отмечается увеличение количества пациентов пожилого и старческого возраста — доля пожилых людей в структуре населения составляет более 20%, а к 2010 году ожидается увеличение этого показателя до 30%. (3, 76).

Увеличение продолжительности жизни свидетельствует об улучшении качества жизни людей пожилого и старческого возраста.

Появление в последние годы большого количества работ, посвященных качеству жизни пожилых больных, свидетельствует о возросшем интересе к проблемам людей пожилого и старческого возраста.

Лечение и профилактика заболеваний у данной категории пациентов становится актуальным для различных отраслей медицины, и в частности колопроктологии, где хирургическое лечение больных часто носит калечащий характер, обрекая пожилых людей на самоизоляцию.

Динамика заболеваемости и смертности при колоректальным раке имеет характерную тенденцию к росту и в начале XXI века рак толстой кишки стал занимать лидирующие места. Среди стран Европейского Союза максимальные показатели смертности отмечены в Германии и Дании, минимальные — в Греции, Финляндии и Швеции.

На сегодняшний день статистические данные свидетельствуют о том, что в России колоректальный рак занимает одну из ведущих позиций. За последние 20 лет рак толстой кишки переместился в структуре онкологической заболеваемости населения Российской Федерации с 6-го на 3-е место. (64, 97).

Около 85% случаев возникновения колоректального рака приходится на возраст старше 55 лет, при этом заболеваемость прогрессивно возрастает с увеличением возраста, достигая максимума после 70 лет. В России, Беларуси и на Украине средний возраст пациентов заболевших колоректальным раком (КРР) приходится на возраст от 65 до 70 лет. (3, 64).

До недавнего времени, единственно радикальным методом лечения рака прямой кишки различных локализаций была брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с формированием колостомы на передней брюшной стенки.

Совершенствование методов хирургического лечения злокачественных новообразований прямой кишки, появление сшивающих аппаратов, нового атравматического сшивающего материала позволили существенно снизить количество калечащих операций. В то же время, вопросы выбора операции в объеме передней резекции у больных пожилого и старческого возраста с локализацией опухоли в средне — и верхнеампулярном отделах до сих пор представляет трудности. Незначительный рост частоты выполнения передней резекции прямой кишки с формированием анастомоза аппаратом у пациентов пожилого и старческого возраста объясняется боязнью увеличения частоты послеоперационных осложнений, в том числе несостоятельности анастомоза, и подкрепляется скепсисом в отношении неудовлетворительных результатов функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки.

Наличие целого ряда сопутствующих заболеваний и тяжесть их у данной категории больных являются одним из факторов отказа от радикального лечения, особенно с формированием анастомоза. При лечении пожилых больных с диагнозом рак средне — и верхнеампулярного отделов прямой кишки значительная часть хирургов предпочитает выполнение таких вмешательств, как операция Гартмана, брюшно-анальная резекция прямой кишки с колостомой, оправдывая свой выбор большей простотой оперативных вмешательств и меньшим риском развития тяжелых послеоперационных осложнений. (53,54,101).

В тоже время, наличие колостомы оказывает, несомненно, негативное влияние на качество жизни у радикально оперированных больных в целом и у данной категории больных в частности, нередко создавая неразрешимые проблемы в обществе и семье.

Все вышеизложенное делает планируемое исследование актуальным.

Цель и задачи исследования

.

Целью настоящего исследования явилось определение целесообразности выполнения передней резекции прямой кишки у больных пожилого и старческого возраста с опухолевыми заболевания верхнеампулярного и среднеампулярного отделов прямой кишки.

В соответствии с поставленной целью нами определены следующие задачи:

1. Выявить особенности течения рака верхнеампулярного и среднеампулярного отделов прямой кишки у пациентов пожилого и старческого возраста.

2. Оценить непосредственные результаты после передней резекции прямой кишки и установить факторы, влияющие на характер, частоту, причины послеоперационных осложнений у данной категории больных.

3. Изучить особенности микроциркуляции в стенке прямой кишки у лиц пожилого и старческого возраста, как одного из факторов прогноза развития несостоятельности колоректального анастомоза.

4. Оценить функциональное состояние дистальных отделов и замыкательного аппарата прямой кишки до и после операции у больных пожилого и старческого возраста.

Научная новизна исследования.

Впервые изучены и определены показатели микроциркуляции слизистой оболочки стенки прямой кишки в преди послеоперационном периодах у больных пожилого и старческого возраста. Выявлена связь между состоянием микроциркуляторного кровотока в слизистой оболочке стенки прямой кишки и частотой несостоятельности колоректальных анастомозов.

Впервые было изучено функциональное состояние прямой кишки и ее замыкательного аппарата до и после операции у пациентов пожилого и старческого возраста, перенесших переднюю резекцию прямой кишки по поводу доброкачественных и злокачественных новообразований верхнеампулярного и среднеампулярного отделов прямой кишки.

Практическая значимость работы.

Выполнение передней резекции прямой кишки по поводу злокачественных новообразований верхне — и среднеампулярного отделов прямой кишки у пациентов пожилого и старческого возраста возможно и целесообразно после соответствующей коррекции и лечения субкомпенсированных и декомпенсированных сопутствующих заболеваний.

Снижение всех параметров микроциркуляции, а также наличие признаков нарушения функции сосудов в слизистой оболочке стенки прямой кишки (увеличение параметра микроциркуляции и коэффициента вариации) увеличивает риск развития несостоятельности колоректального анастомоза при выполнении передней резекции прямой кишки и может служить прогностическим признаком.

Положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Выполнение передней резекции прямой кишки целесообразно у пациентов пожилого и старческого возраста. После соответствующей коррекции сопутствующих заболеваний возможно выполнение комбинированных, сочетанных и расширенных вмешательств.

2. Непосредственные результаты выполнения передней резекции прямой кишки у пациентов пожилого и старческого возраста сопоставимы с результатами операции пациентов среднего возраста.

3. Восстановление функционального состояния запирательного аппарата и дистальной части прямой кишки до исходного уровня у большинства пациентов пожилого и старческого возраста, перенесших переднюю резекцию прямой кишки, происходит в течение первого года после операции.

Апробация диссертации.

Диссертация апробирована на совместной научной конференции кафедры колопроктологии РМАПО и ФГУ Государственного Научного центра колопроктологии РОСЗДРАВА г. Москва, 26 января 2007 года.

Внедрение результатов в практику.

Результаты проведенной работы внедрены в работу кафедры колопроктологии Академии последипломного медицинского образования, а также в отделении онкопроктологии ФГУ Государственного научного центра колопроктологии РОСЗДРАВА.

Структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 136 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 рисунками, 36 таблицами.

Список литературы

содержит 125 источника, из которых 79 отечественных и 46 иностранных авторов.

Практические рекомендации.

1. Пациентам пожилого и старческого возраста с опухолевыми заболеваниями верхне — и среднеампулярного отделов прямой кишки необходимо выполнять переднюю резекцию прямой кишки с формированием анастомоза аппаратом.

2. Учитывая наличие большого числа сопутствующих заболеваний, которые могут повлиять на течение послеоперационного периода у пациентов пожилого и старческого возраста, необходима тщательная подготовка в догоспитальном и предоперационных периодах.

3. В послеоперационном периоде через 1 месяц после операции следует проводить «зарядку анального жома», что позволит ускорить процесс восстановления сниженной функции запирательного аппарата прямой кишки.

4. Метод лазерной доплеровской флоуметрии необходимо применять для оценки состояния микроциркуляторного кровотока слизистой оболочки стенки прямой кишки с целью прогнозирования возможного развития в послеоперационном периоде несостоятельности колоректального анастомоза, а так же для решения вопроса о формировании превентивной стомы.