ГРДВ и школьная дезадаптация

Анализ распространенности ГРДВ актуален не только в качестве одной из современных характеристик состояния здоровья детского населения. В последние годы значительное внимание уделяется анализу проблем, возникающих у детей в связи с началом школьного обучения. Переход от условий воспитания детей в семье и дошкольных учреждениях к качественно иной атмосфере школьного обучения, состоящей из совокупности умственных, эмоциональных и физических нагрузок, предъявляет новые, более сложные требования к личности ребенка и его интеллектуальным возможностям. При этом обсуждаются дети особой «группы риска» по формированию школьной дезадаптации (ШД) и активно разрабатываются подходы к профилактике и коррекции проявлений ШД. Вне всякого сомнения дети с ГРДВ входят в «группу риска» по формированию ШД.

Выделяются три основных типа проявлений ШД (Вострокнутов Н. В., 1995).

• 1. Неуспешность в обучении по программам, соответствующим возрасту ребенка, включая такие признаки, как хроническая неуспеваемость, недостаточность и отрывочность общеобразовательных сведений без системных знаний и учебных навыков (когнитивный компонент ШД).
• 2. Постоянные нарушения эмоционально-личностного отношения к отдельным предметам, обучению в целом, педагогам, а также перспективам, связанным с учебой (эмоционально-оценочный, личностный компонент ШД).
• 3. Систематически повторяющиеся нарушения поведения в процессе обучения и в школьной среде (поведенческий компонент ШД).

У большинства детей, имеющих ШД, довольно четко могут быть прослежены все три приведенных компонента. Однако преобладание среди проявлений ШД того или иного из них зависит, с одной стороны, от возраста и этапов личностного развития, с другой — от причин, лежащих в основе формирования ШД.

Нами были проанализированы причины ШД и удельный вес ГРДВ среди них на основании результатов психоневрологического и нейропсихологического обследования 537 учащихся (300 мальчиков и 237 девочек) трех московских массовых общеобразовательных школ в возрасте от 7 до 10 лет. Обследовались целиком отдельные классы в школах после получения согласия педагогического коллектива и родителей учащихся. В ходе психоневрологического обследования проводились беседы с ребенком и его родителями, оценивались данные из поликлинических карт. На основании этих сведений изучались особенности анамнеза, при этом обращалось внимание на наличие патологии беременности и родов, характер раннего психомоторного развития, сведения о перенесенных ребенком заболеваниях. Затем проводился общий осмотр с развернутым исследованием неврологического статуса. Во время нейропсихологического обследования у детей оценивались общий уровень интеллектуального развития и степень сформированности отдельных высших психических функций: гнозиса, праксиса, речи, памяти. Нейропсихологическое исследование опиралось на методику А. Р. Лурия, адаптированную для детского возраста.

Вывод о наличии ШД у ребенка делался на основании сведений о его поведении и успеваемости, которые сообщались родителями и педагогами. В качестве критериев состояния ШД были использованы три основных типа проявлений ШД по Н. В. Вострокнутову (1995). По окончании обследования специалистами — неврологами и психологами проводилось обсуждение полученных результатов индивидуально для каждого ребенка с ШД, формулировалось совместное заключение и при необходимости давались рекомендации по преодолению трудностей в обучении и поведении. При наличии соответствующих показаний дети с обнаруженной патологией направлялись на дополнительные консультации (педиатра, окулиста, отоларинголога, семейного психолога, психиатра) и исследования (электроэнцефалография, электронейромиография, компьютерная томография и др.).

В результате проведенного обследования школьная дезадаптация выявлена всего у 31,6% из 537 обследованных детей, в том числе у 42% мальчиков и 18,6% девочек (табл. 2.9). Установленные на основании психоневрологического и нейропсихологического анализа причины ШД разделены на четыре основные формы (рис. 2.1): минимальные мозговые дисфункции (диагностированы у 16,5% школьников), тревожные расстройства (8,4%), другие психические расстройства (3,7%), другие неврологические заболевания и их последствия (3%).

Как следует из данных табл. 2.9 и рис. 2.1, наиболее распространенной причиной ШД оказались минимальные мозговые дисфункции (ММД), характеризовавшиеся возрастной незрелостью отдельных высших психических функций и их дисгармоничным развитием. Хотя общий уровень интеллектуального развития у детей с ММД соответствовал норме, они испытывали значительные трудности в школьном обучении. Вследствие дисфункции тех или иных отделов коры больших полушарий мозга и задержки в темпах развития функциональных систем мозга, обеспечивающих высшую психическую деятельность (речь, внимание, память, восприятие, праксис), ММД в обследованной группе детей часто проявлялись в виде нарушений формирования навыков письма (дисграфия), чтения (дислексия), счета (дискалькулия). Лишь в единичных случаях дисграфия, дислексия и дискалькулия наблюдались в изолированном, «чистом» виде, тогда как значительно чаще их признаки сочетались между собой, а также с отмечавшимися в анамнезе нарушениями развития устной речи у детей с ММД. Тем не менее у 6,9% обследованных школьников преобладали проявления дислексии и дисграфии (в большинстве случаев наблюдались одновременно), а у 2,0% — дискалькулии.

Таблица 2.9

Частота встречаемости нарушений (%), являвшихся причинами ШД у школьников.

Рис. 2.1. Основные причины школьной дезадаптации и частота их встречаемости у учащихся начальных классов

Среди детей с ММД в качестве довольно однородной по характеру поведенческих нарушений и когнитивных трудностей выделялась группа детей с ГРДВ. Из общего числа обследованных школьников ГРДВ был диагностирован у 7,6% детей, тогда как среди всех случаев ММД на его долю приходилось 46%.

Следует отметить, что у многих детей с ГРДВ из общего числа обследованных школьников наблюдались нарушения в развитии речи и сложности в формировании навыков чтения, письма и счета. Сопутствующие признаки дислексии и дисграфии были отмечены у 66%, дискалькулии — у 61% детей с ГРДВ. В то же время дислексия, дисграфия и дискалькулия как самостоятельные формы ММД у детей часто сопровождались расстройствами внимания. Нарушения внимания в этих случаях имели вторичный характер и возникали в условиях перенапряжения, стресса, когда к детям предъявлялись завышенные требования в ходе тех форм интеллектуальной деятельности, которые обеспечивались недостаточно сформированными высшими психическими функциями и навыками. Между тем разграничение ГРДВ с другими вариантами ММД обычно не вызывало затруднений и основывалось, с одной стороны, на выявлении ведущего симптомокомплекса по данным обследования, а с другой — на менее значительной выраженности проявлений дислексии, дисграфии и дискалькулии.

Показатели частоты встречаемости для дислексии и дисграфии (6,9%) и дискалькулии (2%) среди обследованных школьников на первый взгляд выглядят заниженными по сравнению с данными других авторов, согласно которым распространенность дислексии и дисграфии среди младших школьников составляет 10—11% (Корнев А. Н., 2003), а дискалькулии — 5—15% (Shalev R., 1998, Грибанов А. В., Рысина Н. Н., 2013). Однако последние показатели характеризуют общую популяцию младших школьников, без исключения из нее детей с ГРДВ, имеющих сопутствующие трудности формирования навыков чтения, письма и счета. При подсчете суммарных показателей, включающих случаи дислексии, дисграфии и дискалькулии в группе детей с ГРДВ, частота встречаемости дислексии и дисграфии среди обследованных нами школьников составляет 11,9%, а дискалькулии — 6,5%, что вполне согласуется с данными других авторов.

У мальчиков частота встречаемости ММД оказалась в 2,3 раза выше, а ГРДВ — в 4,5 раза выше, чем у девочек (табл. 2.10). Преобладание ММД у мальчиков может быть объяснено рядом причин (Бадалян Л. О. и др., 1993; Корнев А. Н., 1995; Erne R. F., 1979; Пальчик А. Б., 2013):

• 1) более высокой уязвимостью ЦНС плода мужского пола по отношению к преи перинатальным патологическим воздействиям;
• 2) меньшей степенью функциональной специализации больших полушарий у девочек по сравнению с мальчиками, что обусловливает больший резерв компенсации функций при поражении систем мозга, обеспечивающих высшую нервную деятельность;
• 3) влиянием наследственных факторов.

Второй по распространенности причиной ШД являются тревожные расстройства, которые были обнаружены у 9,4% мальчиков и 7,2% девочек (табл. 2.9). По сравнению с ММД, которые значительно чаще отмечались среди мальчиков, частота встречаемости тревожных расстройств значительно меньше зависела от пола обследованных детей и оказалась близкой у мальчиков и девочек (табл. 2.10).

Своеобразна динамика частоты встречаемости ММД и тревожных расстройств среди детей в разные годы обучения в школе (табл. 2.11). Если частота встречаемости ММД последовательно уменьшалась с 18,2% у первоклассников и 17,5% у второклассников до 13,9% у детей на третьем-четвертом годах обучения, то распространенность тревожных расстройств, наоборот, несколько возрастала с 7,1% на первом году обучения до 9,2% на третьем-четвертом. Что касается ММД, то уменьшение их числа при переходе от группы детей 7 лет к 9—10-летним отражало достижение детьми степени сформированное™ высших психических функций того уровня, который соответствует нормальным возрастным показателям. Вполне возможно, что компенсация ранее отмечавшихся нарушений у ряда детей наступила благодаря своевременному применению психолого-педагогических и медицинских коррекционных методов.

Таблица 2.10

Соотношение частоты встречаемости выявленных нарушений у мальчиков и девочек.

Таблица 2.71

Частота выявления (%) нарушений в разные годы обучения.

У нескольких детей (3%) ШД была связана с неврологическими заболеваниями, в том числе последствиями закрытой черепно-мозговой травмы или перенесенной нейроинфекции, хроническими головными болями, эпилепсией, детским церебральным параличом, нейросенсорной тугоухостью, некоторыми наследственными заболеваниями (миотонической дистрофией, синдромом Туретта).

У 3,7% детей наблюдались психические расстройства, в том числе умственная отсталость (легкой степени), расстройства настроения, шизофрения, а также нарушения формирования личности конституционального характера. Относительно высокий показатель частоты психической патологии среди мальчиков (6,3%) был связан прежде всего с рядом случаев умственной отсталости среди первоклассников, которые не были диагностированы в дошкольном возрасте. В дальнейшем эти дети были переведены во вспомогательные школы.

Школьная дезадаптация оказалась распространенной среди учащихся начальных классов и выявлена у 31,6% из 537 обследованных детей в возрасте от 7 до 10 лет.

ГРДВ оказалось одним из наиболее важных факторов, приводящих к ШД: среди детей с проявлениями ШД ГРВД было обнаружено у 24,1%, в том числе у 26,7% мальчиков и 13,4% девочек. Общая частота встречаемости ГРДВ среди учащихся младших классов общеобразовательных школ составила 7,6%, при этом среди мальчиков она оказалась значительно выше — 11,2%, чем среди девочек — 2,5%.

Таким образом, комплексное неврологическое и нейропсихологическое исследование показало высокую информативность в объективизации причин ШД.