Психокоррекционные технологии при задержке психического развития у детей и подростков

Клинико-психологические характеристики задержки психического развития

В детском возрасте замедленный темп психического развития встречается значительно чаще, чем психическое недоразвитие. Обычно задержки психического развития (ЗПР) диагностируются у детей к окончанию дошкольного возраста или при поступлении в школу. ЗПР проявляется: а) в пониженном общем запасе знаний; б) в ограниченности представлений; в) в малой интеллектуальной целенаправленности.

Клинико-психологическое изучение детей с задержкой психического развития начато сравнительно недавно. Первым значительным исследованием в этой области была монография А. Штрауса и Л. Летинен (A. Strauss, L. Lehtinen, 1947). Авторы описывали особенности психического развития детей с минимальными повреждениями мозга. В числе этих особенностей отмечались следующие: стойкие трудности в обучении, неадекватное поведение, но сохранные интеллектуальные возможности. Авторы подчеркивали, что необходимо отличать таких детей от умственно отсталых. Другие исследователи указывали на то, что интеллектуальная недостаточность у детей с ЗПР является вторичной, обусловленной нарушениями предпосылок интеллекта памяти, внимания, речи, эмоционально-волевых и других характеристик личности (К. Jaspers, 1963).

В нашей стране в конце 60-х годов появляются первые клинические и педагогические исследования проблемы ЗПР. Г. Е. Сухарева для обозначения состояний, определяющих стойкую школьную неуспеваемость, но отличающихся от легких форм умственной отсталости, предложила термины «задержки психического развития» и «задержки темпа психического развития». Эта группа, по мнению автора, разнородна по этиологическим, патогенетическим и клиническим параметрам. Наряду с обратимыми состояниями в состав группы детей с ЗПР входят случаи с более стойкой интеллектуальной недостаточностью. Исходя из этиопатогенетических принципов, Г. Е. Сухарева выделяет формы нарушений интеллектуальной деятельности у детей с «задержкой темпа психического развития». Это:

• 1) интеллектуальная недостаточность в связи с неблагоприятными условиями среды, воспитания или патологией поведения;
• 2) интеллектуальные нарушения при длительных астенических состояниях, обусловленных соматическими заболеваниями;
• 3) нарушения при различных формах инфантилизма;
• 4) вторичная интеллектуальная недостаточность в связи с поражением слуха, зрения, дефектами речи, чтения и письма;
• 5) функционально-динамические интеллектуальные нарушения у детей в резидуальной стадии и отдаленном периоде инфекций и травм центральной нервной системы (Сухарева, 1965).

М. С. Певзнер также рассматривала «задержки психического развития» вне рамок умственной отсталости, как самостоятельную группу заболеваний и состояний. В группу ЗПР она включала разные варианты инфантилизма (психофизического и психического), интеллектуальные нарушения при церебрастенических состояниях, дефектах слуха, речи, отклонениях в характере и поведении.

В отечественной психопатологии и психиатрии классификация ЗПР строится на этиопатогенетическом принципе, когда форма ЗПР определяется причиной ее возникновения. В. В. Ковалев выделяет четыре основные формы ЗПР. Это:

• — дизонтогенетическая форма ЗПР, при которой недостаточность обусловлена механизмами задержанного или искаженного психического развития ребенка;
• — энцефалопатическая форма ЗПР, в основе которой лежит органическое повреждение мозговых механизмов на ранних этапах онтогенеза;
• — ЗПР в связи с недоразвитием анализаторов (слепота, глухота, недоразвитие речи и пр.) и обусловленная действием механизма сенсорной депривации;
• — ЗПР, связанная с дефектами воспитания и дефицитом информации с раннего детства (педагогическая запущенность) (Ковалев, 1979).

Внутри каждой формы автор выделяет различные варианты. В работах К. С. Лебединской выделяются четыре основных варианта ЗПР:

• — конституционального происхождения;
• — соматогенного происхождения;
• — психогенного происхождения;
• — церебрально-органического генеза.

Каждый из этих типов может быть осложнен соматическими, энцефалопатическими, неврологическими и другими заболеваниями и иметь свою клинико-психологическую структуру, свои особенности эмоционально-волевой сферы и нарушений познавательной деятельности.

Следует подчеркнуть, что существенных различий в классификациях ЗПР по Г. Е. Сухаревой, К. С. Лебединской и В. В. Ковалеву не наблюдается. Все они построены по этиопатогенетическому принципу. Во всех представлены дизонтогенетические формы (инфантилизм) и энцефалопатические формы (ЗПР церебрально-органического генеза), выделены задержки психического развития, обусловленные педагогической запущенностью и депривацией.

В 60-е годы появляются первые психолого-педагогические исследования задержки психического развития у детей. В этих работах подчеркивались трудности, наблюдаемые у этих детей при овладении чтением, письмом, математикой. Отмечалась недостаточная сенсомоторная координация, общая моторная неловкость, импульсивность, эмоциональная неустойчивость, неустойчивость внимания, повышенная утомляемость (Т. А. Власова, М. С. Певзнер, 1967). Специальные исследования психических процессов у детей с ЗПР выявили сложности приема и переработки информации, снижение объема кратковременной и долговременной памяти, слабое развитие опосредованного запоминания (Т. В. Егорова, 1973). Были выявлены нарушения речевого развития, которые проявляются в сниженном словарном запасе, в трудностях определения слов, недоразвитии грамматических обобщений (Н. А. Ципина, 1972; С. Г. Шевченко, 1974 и др.). Кроме психологопедагогических исследований появились нейропсихологические исследования, в которых тщательно анализировались структура и динамика нарушений гностических процессов у детей с ЗПР церебрально-органического генеза (Марковская, 1977). В 1984 году вышла в свет первая отечественная монография «Дети с задержкой психического развития» под редакцией Т. А. Власовой, В. И. Лубовского, Н. А. Цыпиной. В этой коллективной работе на большом экспериментальном материале раскрывается своеобразие гностических процессов у детей с ЗПР. В последние годы опубликовано большое количество работ по проблемам психологической диагностики, коррекции детей с ЗПР. В психолого-педагогических исследованиях отмечается, что в структуре психического дефекта у детей с ЗПР на первый план выступают незрелость эмоциональноволевой сферы с нерезко выраженными интеллектуальными нарушениями, а также замедленное развитие интеллектуальных процессов (Т. В. Егорова, 1973; Г. И. Жаренкова, 1972; В. И. Лубовской, 1971; Л. И. Переслени, 1976; П. Б. Шошин, 1972 и др.). Несмотря на широкий научно-практический интерес психологов к данной проблеме, большинство исследований проводится без учета клинических и этиологических факторов, определяющих форму и структуру дефекта при задержках психического развития. Клинико-психологическая структура каждого варианта ЗПР отличается своеобразным соотношением интеллектуальных и эмоционально-волевых нарушений, что требует дифференцированного подхода к анализу структуры этих двух сфер у детей с ЗПР. Рассмотрим особенности психического развития детей с ЗПР, опираясь на классификацию К. С. Лебединской (Лебединская, 1982).

ЗПР конституционального происхождения наблюдается у детей с психофизическим и психическим инфантилизмом. Термин «инфантилизм» был введен французским невропатологом Е. Lasegue в 1864 г. для обозначения сохраняющихся у некоторых взрослых людей физических и психических признаков, свойственных детям. Немецкий психиатр G. Anton в 1908 г. применил этот термин по отношению к детям с задержкой психического развития. В психопатологии термин «психический инфантилизм» означает личностную незрелость. Выделяются две формы психического инфантилизма: простой и осложненный (Ковалев, 1979; Власова и Певзнер, 1967; Певзнер, 1982 и др.). Термин «простой психический инфантилизм» означает состояние психической незрелости, главным образом, эмоционально-волевых свойств личности, без дополнительных психопатологических синдромов (Ковалев, 1985). При простом психическом инфантилизме психическая незрелость охватывает все сферы психики ребенка, в том числе и интеллектуальную. Однако в структуре психического дефекта преобладает эмоциональноволевая незрелость. Эмоциональная сфера находится у таких детей как бы на более ранней ступени развития, соответствуя психическому складу ребенка более раннего возраста. Это проявляется в повышенной эмоциональности, в неустойчивости, в преобладании игровых интересов над учебными, в чрезмерной зависимости от близких.

В некоторых случаях у детей отмечается общая незрелость, задержка роста, отставание в физическом развитии. Такое пропорциональное сочетание психической и физической незрелости Г. Е. Сухарева обозначала как «гармонический инфантилизм» (Сухарева, 1959, 1965). По мнению автора, возрастная динамика гармонического инфантилизма относительно благоприятна. При правильной организации учебно-воспитательной работы эти дети догоняют своих сверстников в общем психическом развитии. В. В. Ковалев отмечает, что незрелость эмоционально-волевых свойств личности у детей с гармоническим инфантилизмом в пубертатном возрасте нередко сменяется личностной дисгармонией (Ковалев, 1979).

Интеллектуальная недостаточность у детей с неосложненным инфантилизмом имеет вторичный характер, определяемый отставанием в созревании компонентов формирующейся личности. Это проявляется в преобладании конкретно-действенного и наглядно-образного мышления над абстрактно-логическим. При выполнении интеллектуальных задач у школьников наблюдается недостаточная целенаправленность, склонность к подражательной деятельности (3. И. Калмыкова, 1978; Т. В. Егорова, 1973; Лебединский, 1985). Особые трудности испытывают дети с инфантилизмом в начале обучения в школе. Им трудно длительно сосредотачиваться на задании, усидеть на уроке, подчиняться правилам дисциплины (М. С. Певзнер, 1982).

Простой психический инфантилизм в практике встречается достаточно редко. Значительно чаще наблюдается осложненный психический инфантилизм, сочетающийся с другими психопатологическими синдромами и симптомами. Внутри этой группы выделяется дисгармонический инфантилизм и органический инфантилизм.

Дисгармонический инфантилизм проявляется в сочетании психического инфантилизма с отдельными патологическими чертами характера, такими как эффективность, возбудимость, эгоцентризм и пр. (Сухарева, 1959). Ковалев подчеркивает, что у детей с дисгармоничным инфантилизмом с возрастом формируется психопатии преимущественно истероидного, неустойчивого и возбудимого типа (Ковалев, 1985).

Органический инфантилизм характеризуется сочетанием психического инфантилизма с психоорганическим синдромом (Сухарева, 1965; Мнухин, 1968; Лебединская, 1982; Лебединский, 1985 и др.). Как правило, этот вид инфантилизма возникает в связи с последствиями ранних органических повреждений головного мозга разного генеза, чаще всего вследствие мозговых инфекций или травм. Ковалев рассматривает органический инфантилизм как форму резидуально-органической психической патологии смешанного (дизонтогенетически-энцефалопатического) патогенеза (Ковалев, 1979). В клинической картине как и при простом инфантилизме имеются признаки незрелости эмоционально-волевой сферы, непосредственность, повышенный интерес к игровой деятельности, но в сочетании с пограничной интеллектуальной недостаточностью, обусловленной нарушением ряда предпосылок интеллектуальной деятельности: внимания, памяти, психической работоспособности (Ковалев, 1985). С возрастом у таких детей более отчетливо наблюдается интеллектуальная недостаточность, которая проявляется в снижении школьной успеваемости. У части детей наблюдаются психопатоподобные и неврозоподобные реакции. Внутри осложненного инфантилизма В. В. Ковалев выделяет отдельные варианты: церебрастенический, невропатический, диспропорциональный, эндокринный, психогенный варианты (Ковалев, 1985).

В исследованиях психологов было выявлено, что недостаточная целенаправленность, повышенная эмоциональность детей с неосложненным инфантилизмом негативно отражается на формировании познавательных процессов. Например, в исследованиях особенностей восприятия у младших школьников с неосложненной формой инфантилизма наблюдалась низкая скорость выполнения перцептивных задач и недостаточное развитие ориентировочной основы деятельности, что затрудняло выбор эффективной стратегии при решении перцептивных задач (Сафади Хасан, 1997).

Особое место в структуре задержки психического развития у детей с инфантилизмом занимает выраженная истощаемость внимания, особенно при интеллектуальных нагрузках. В процессе игровой деятельности продуктивность внимания у них улучшается, что говорит о зависимости интеллектуальной продуктивности у детей с инфантилизмом от мотивации.

Исследования памяти детей с психическим инфантилизмом показало, что у них более высокий уровень развития зрительной памяти в сравнении со слухоречевой. Многие дети испытывали существенные трудности в организации мнемической деятельности и контроле. Например, в процессе игры эффективность запоминания у них была значительно выше. Эти данные подчеркивают положительную роль установки в эффективности мнемических процессов у детей с инфантилизмом (Сафади Хасан, 1997).

Незрелость эмоционально-волевой сферы у детей с психическим инфантилизмом проявляется в особенностях их мыслительной деятельности. У них наблюдается преобладание конкретно-образного мышления над абстрактно-логическим. Исследования показали достаточную сформированность мыслительных операций, но неравномерную познавательную активность, что снижает продуктивность их интеллектуальной деятельности (Лебединский, 1985).

При осложненном психическом инфантилизме в клинической картине, наряду с чертами детскости, незрелости психики, отмечается ряд других патологических проявлений. При психологическом исследовании наблюдаются трудности переключения внимания, сниженный объем памяти как в зрительной, так и в слуховой модальностях, тугоподвижность мыслительных операций, недоразвитие зрительно-пространственных функций (Ковалев, 1979; Лебединский, 1985; Мамайчук, Трошихина, 1997 и др.). Обучение в массовой школе у таких детей вызывает значительные трудности, как правило, они обучаются в классах для детей с ЗПР или во вспомогательных школах.

Исследования личностных особенностей детей с психическим инфантилизмом выявило их дисгармоничную структуру, неадекватную самооценку, неадекватные способы эмоционального реагирования на конфликтную ситуацию. Причем наиболее стойкие личностные нарушения наблюдались у детей с осложненным психическим инфантилизмом. В отличие от младших школьников с неосложненным инфантилизмом у детей с органическим инфантилизмом наблюдалось достоверное снижение показателя адаптации, склонность к повышенной фиксации на источнике конфликта, неадекватные способы разрешения конфликтной ситуации, а также примитивные способы психологической защиты (регрессия, вытеснение).

Соматогенная форма задержки психического развития была выделена еще в работах Г. Е. Сухаревой. При ряде хронических соматических заболеваний могут наблюдаться массивные интоксикации (например, при заболевании почек, печени, онкологических заболеваниях) и явления гипоксии (легочные и сердечно-сосудистые заболевания). Это приводит к нарушению деятельности развивающегося мозга ребенка. Одной из наиболее распространенных форм реагирования центральной нервной системы ребенка на интоксикацию или гипоксию является астения.

Астения (от греч. asthenela) означает физическую и психическую слабость, бессилие. Астения — это одна из распространенных, хотя и не единственная форма реагирования центральной нервной системы на самые разнообразные внешние и внутренние вредности: психогенные, травматические, соматогенные и др. Традиционно выделяются четыре наиболее типичных компонента астении: раздражительность, слабость, расстройства сна, вегетативные нарушения (цит. по: Николаева, 1987). Каждый из этих компонентов входит в три основные формы астенических состояний: гиперстензия, синдром раздражительной слабости, гипостенический синдром (синдром истощения). У детей с хроническими соматическими заболеваниями гиперстензия проявляется в повышенной утомляемости, что в значительной степени снижает уровень их поисковой активности. Раздражительная слабость проявляется у них в капризности, в немотивированных криках, в неустойчивом сне. Синдром истощения наглядно проявляется в процессе деятельности ребенка, например в предметно-практической деятельности.

Наблюдение за детьми раннего возраста с хронической почечной недостаточностью и врожденными пороками сердца показало значительное снижение у них количества предметно-практических манипуляций в сравнении со здоровыми детьми. Главным показателем астенического синдрома является нарушение работоспособности. Общее нарастающее утомление у ребенка негативно отражается на мотивационно-потребностной сфере, что значительно снижает его познавательную активность. Все это является важной предпосылкой формирования задержки психического развития у ребенка.

В структуре особенностей психического развития у детей с соматогенной формой ЗПР, так же как и при психическом инфантилизме, наблюдается эмоциональная незрелость. Однако если при психофизическом инфантилизме эмоциональная незрелость обусловлена, как правило, незрелостью мозга, то при соматогенной форме ЗПР причиной эмоциональной незрелости чаще всего являются длительные хронические заболеванию, которые в значительной степени тормозят развитие активных форм деятельности и способствуют формированию таких личностных особенностей, как боязливость, робость, неуверенность в своих силах. Постоянная астения, наблюдаемая у детей в связи с длительными соматическими недугами, способствует нарушению динамики психических процессов, что проявляется у них в колебании внимания, в сниженной способности к концентрации внимания, в снижении объема памяти, особенно в слухоречевой модальности, в инертности мыслительных процессов (Лебединский, 1985; Николаева, 1987; Мамайчук, 1990 и др.). Наряду с изменением динамики психических процессов у некоторых детей наблюдаются затруднения при выполнении сложных обобщений, склонность к детализации, т. е. недоразвитие операциональных компонентов мышления.

Кроме астенических состояний патогенное влияние на развитие познавательных процессов и личности у детей с хроническими соматическими заболеваниями оказывают такие факторы, как госпитализм, ранняя социальная депривация в связи с болезнью, неадекватные стили семейного воспитания больного ребенка.

Задержка психического развития психогенного происхождения связана с неблагоприятными условиями воспитания ребенка.

К ним относится ранняя психическая и социальная депривация, которая наблюдается у большинства безнадзорных детей и детей-сирот, воспитывающихся в учреждениях закрытого типа. Исследования особенностей психического развития детей, воспитывающихся вне семьи, проведенные отечественными психологами, показали, что уже в младенческом возрасте у них резко снижена потребность в общении. Сам процесс общения характеризуется недостаточным развитием коммуникативных средств. Во втором полугодии жизни, в отличие от детей, воспитывающихся в семьях, у них не наблюдается аффективно-личностной связи со взрослыми, что приводит к снижению познавательной активности. В возрасте двух-трех лет наблюдается апатичность, безынициативность, эмоциональная невыразительность, пониженная любознательность, отставания в развитии речи. Кроме того, авторы отмечают эмоциональное отчуждение и несформированность самостоятельности как свойства личности. В дошкольном возрасте снижена эмоциональность, пассивность, отсутствие сопереживания по отношению к другим сочетается с импульсивностью, с нарушением образа «Я». Исследование особенностей общения воспитанников детского дома показало, что они испытывают высокую потребность в общении со взрослыми. Контакты их между собой были слабее, чем у дошкольников, воспитывающихся в семьях. Авторы отмечают, что в дошкольном возрасте эти дети испытывают выраженное стремление к вниманию и доброжелательности со стороны взрослых, тянутся к непосредственному эмоциональному контакту со взрослыми, что у детей, воспитанных в семье, наблюдается еще на первом году жизни.

В младшем школьном возрасте у воспитанных вне семьи детей наблюдается дисгармоничность в интеллектуальной сфере, неразвитость произвольных форм поведения, повышенная конфликтность, агрессивность. Они одновременно испытывают сильную потребность в положительном отношении к себе со стороны взрослых и неудовлетворенность в потребности интимно-личностного общения. В подростковом возрасте у таких детей часто преобладают неадекватная самооценка, конфликтность, слабая ориентация на будущее, причем многие личностные качества сохраняются у них на всю жизнь (Психическое развитие воспитанников детского дома, 1990). Итак, выраженное снижение познавательной активности, наблюдаемое у детей, воспитывающихся вне семьи, негативно отражается на их интеллектуальной продуктивности. Например, анализ развития предметно-практической деятельности показал, что у детей-сирот преддошкольного возраста наблюдается: а) отсутствие инициативы в действиях с предметами, что проявляется в примитивных манипуляциях с ними; б) амбивалентное отношение к предметам, когда ребенка интересуют предметы, но он не знает, что с ними делать; в) уплощенный эмоциональный фон при взаимодействии с предметами; г) в особо тяжелых случаях — страх перед новыми незнакомыми предметами (Там же, с. 141). Авторы справедливо подчеркивают, что задержка и деформация ситуативно-личностного и ситуативно-делового общения со взрослым у воспитанников детского дома отрицательно отражается на развитии у них операционально-технической стороны предметных действий, познавательной активности и игровой деятельности способности у ребенка.

При своевременно начатой и правильно направленной психокоррекционной работе с детьми интеллектуальная продуктивность у них значительно повышается (Мамайчук, Трошихина, 1997).

Психогенные задержки психического развития у ребенка могут возникнуть не только в результате ранней психической и социальной депривации ребенка, но и в психотравмирующих условиях воспитания. Эти условия способствуют формированию таких характерологических особенностей как робость, боязливость, неуверенность. Это проявляется в отсутствии у ребенка инициативы, самостоятельности и крайне негативно отражается на познавательной активности ребенка или подростка. Примером является ситуация в семье, когда доминантная мать, патологически фиксированная на успехах ребенка в школе, постоянно следит за выполнением уроков, заставляет ребенка переписывать, переучивать домашнее задание, излишне контролирует каждый шаг ребенка. У детей вследствие такого патологизирующего стиля воспитания резко снижается мотивация учебной деятельности, и уже к концу младшего школьного возраста у ребенка резко снижается познавательная активность и формируется вторичная задержка психического развития.

Психологические исследования показывают, что у детей с психогенной формой ЗПР не наблюдается грубых нарушений предпосылок интеллекта: внимание, память, работоспособность, зрительно-пространственные функции. Главным системообразующим фактором, лежащим в основе задержки их развития, является снижение мотивации учебной деятельности, что в значительной степени тормозит их познавательную активность и снижает интеллектуальную продуктивность (Лебединский, 1985; Маан, 1995 идр.).

Задержка психического развития церебрально-органического генеза наиболее часто встречается в детском возрасте и отличается большей выраженностью нарушений высших корковых функций в сравнении с другими формами ЗПР. Причиной данной формы ЗПР является органическое поражение центральной нервной системы на ранних этапах онтогенеза. В западной литературе эта форма ЗПР описывается как «ранний детский органический синдром», «минимальная мозговая дисфункция».

Интеллектуальная недостаточность в данной группе связана главным образом с нарушениями интеллектуальной деятельности и предпосылок интеллекта, что обусловлено остаточными явлениями органического поражения головного мозга вследствие мозговых инфекций и травм.

Возрастная динамика психического развития детей с ЗПР церебрально-органического генеза определяется как тяжестью поражения центральной нервной системы, так и временем возникновения дефекта. У большинства детей уже на первом году жизни наблюдается замедленный темп созревания психических функций, однако он менее выражен, чем у детей с психическим недоразвитием. Церебрально-органическая недостаточность определяет структуру психического дефекта и становится очевидной как в нарушении эмоционально-волевой сферы, так и в развитии познавательных процессов.

В исследованиях клиницистов и психологов подчеркивается сложная иерархия структуры нарушений познавательной деятельности при ЗПР церебрально-органического генеза. Это проявляется в дефицитарности «предпосылок» интеллекта, а именно: памяти, внимания, пространственного гнозиса, праксиса и речи. Ряд авторов отмечают выраженные нарушения темпа восприятия у детей с ЗПР церебральноорганического генеза. Это проявляется в замедленности процессов приема и переработки сенсорной информации (П. Б. Шошин, 1972; Л. И. Переслени, 1976 и др.). Кроме того, у подавляющего большинства детей с задержкой церебрально-органического генеза наблюдаются трудности синтеза воспринимаемых объектов, что обусловлено нарушениями интерсенсорной и сенсомоторной интеграции и координации (Мамайчук И. И., Мендоса X., 1989 и др.).

Церебральная астения, которая присутствует при ЗПР церебральноорганического генеза, проявляется в повышенной утомляемости, в недоразвитии свойств внимания и памяти. В сравнении с другими формами ЗПР у них наблюдается выраженное недоразвитие устойчивости, точности и распределения (Сафади Хасан, 1997). Качественный анализ показал разнообразные нарушения памяти у детей с ЗПР церебрально-органического генеза: повышенная заторможенность следов памяти и внутренней интерференции, уменьшение объема памяти и скорости запоминания (Там же).