Основные принципы лечения

Цели и задачи остеосинтеза вытекают из следующих основных принципов лечения переломов: точной репозиции костных отломков с хорошим контактом конгруентных поверхностей, их стабильной фиксации до сращения; обеспечение хорошей трофики области перелома; минимальная травматичность метода хирургической фиксации и возможности функционального лечения. Вопрос о стабильном остеосинтезе имеет прямую связь с современной теорией остеорепарации и биомеханическими условиями, необходимыми для завершения процессов консолидации.

Реконструктивно-восстановительные операции на опорнодвигательном аппарате сопряжены со значительными трудностями и требуют от хирурга особого подхода. Решение актуальных вопросов современной травматологии невозможно без знания анатомических взаимоотношений тканей, детального изучения прочностных характеристик биомеханических соединений имплантируемых металлических или полимерных конструкций и поврежденной кости. Операции остеосинтеза требуют соблюдения особой асептики, поскольку кости и суставы очень чувствительны к инфекции, а послеоперационная инфицированная гематома служит питательно средой для развития патогенной микрофлоры. Это положение еще больше усугубляется при использовании во время операции искусственных имплантируемых материалов (лавсановые ленты, металлические фиксаторы).

Строжайшее соблюдение правил асептики, знание топографической анатомии поврежденной области, бережное отношение к тканям, тщательный гемостаз, изыскание и обеспечение наиболее выгодных условий для репаративных процессов при нарушении целости кости —те отправные точки, без которых невозможно нормальное протекание процессов репаративной регенерации перелома.

Виды остеосинтеза трубчатых костей. Интрамедуллярный (внутрикостный) остеосинтез. Проводят с помощью различных штифтов и стержней, изготовленных из нержавеющей стали, специальных металлических сплавов, не подвергающихся коррозии, или полимерных материалов. Цель хирурга — получить при остеосинтезе как можно более жесткое соединение костных отломков, исключающее дополнительную внешнюю иммобилизацию оперированной конечности. Обязательное условие подготовительного периода к операции интрамедуллярного остеосинтеза — точный расчет и подбор штифта в соответствии с диаметром и физиологическим изгибом костномозгового канала длинной трубчатой кости. Эти манипуляции проводят на основе детального анализа рентгенограммы области перелома.

В последние 20 лет в ветеринарной хирургии стали широко использовать металлические штифты из нержавеющей стали. По форме сечения различают трехгранные полые, круглые, овальные, четырехгранные штыковидные штифты. Указанные фиксаторы, как правило, изготовляют из нержавеющей стали или вольфрамотитанового сплава.

Принцип интрамедуллярного остеосинтеза сводится к сопоставлению отломков кости и скреплению их фиксаторами, введенными в костномозговой канал.

Интрамедуллярный остеосинтез можно проводить при открытом или закрытом переломе конечности. При этом наряду с общими морфологическими характеристиками восстановительного процесса в кости имеются и отличительные признаки.

Во всех случаях формирование регенерата происходит в основном за счет камбиальных клеток надкостницы, что в случае некорректной репозиции отломков кости может сопровождаться развитием обширных периостальных напластований. Через месяц после перелома периостальные регенераты будут представлены в основном губчатой костной тканью крупнои мелкопетлистой структуры, а также полями хондроидной ткани. Костные трабекулы при этом содержат большое количество остеобластов, а в межтрабекулярных пространствах располагается красный костный мозг. Периостальные напластования могут простираться на значительном протяжении от зоны перелома. Обычно при открытых переломах, сопровождающихся травматизацией костной ткани, стадия формирования клеточной бластемы более растянута во времени в связи с обширными гематомами и реактивным, а иногда и септическим воспалительным процессом. При этом наряду с очагами новообразованной костной ткани в составе регенерата обнаруживаются обширные поля волокнистой ткани и хондроида, что значительно снижает прочность вновь сформированного регенерата.

В костномозговом канале при введении в него штифта нарушается организация костного мозга. Вблизи штифта он некротически изменен, с очагами детрита, в более глубоких отделах сохраняется ретикулярная строма. Вокруг металлического (полимерного) фиксатора формируется соединительнотканная капсула различной толщины на отдельных участках кости в зависимости от ее конфигурации. В случае открытых переломов в мозговом канале и в капсуле, формирующейся вокруг штифта, могут обнаруживаться воспалительные инфильтраты, что сопряжено с травмированием костного мозга. В зависимости от сроков пребывания фиксирующего устройства в мозговом канале капсула имеет различную консистемщик) — от рыхлой (до 14 сут) до плотной фиброзно-костной (30 сут и более).

Даже после удаления у собак или кошек штифта полное восстановление костного мозга в ближайшие сроки наблюдения не отмечается. Эндостальный регенерат при применении интрамедуллярных фиксаторов, как правило, практически не развит или развит слабо. Иногда в условиях наличия «зазора» между фиксатором и поверхностью кости со стороны костномозгового канала формируется развитый эндостальный регенерат. Однако подобного рода ситуация встречается крайне редко.

Металлический штифт, оставленный в кости на продолжительный срок (от 50 до 80 дней), ингибирует течение восстановительного процесса.

Используя для интрамедуллярной фиксации металлические штифты, хирург должен добиваться точной репозиции костных фрагментов. В противном случае возникающие ротационные и качательные движения значительно замедлят течение репаративного процесса за счет разрастания в канале богатой сосудами соединительной ткани. Имеются наблюдения, в которых показано, что уже через две недели после введения штифта в полость бедренной кости у животных отмечается разрастание соединительной ткани из эндоста, особенно выраженное на участках, где между штифтом и стенкой канала остаются зазоры. При прочном заделе металлической конструкции в мозговой канал создаются условия, при которых рассасывание костной ткани вокруг конструкции под влиянием механических воздействий и прорастающей грануляционной ткани развивается позже и выражено в меньшей степени.

В том случае, когда интрамедуллярный остеосинтез у животных проводят в отдаленные сроки (на 5—14-е сутки после перелома), что довольно часто бывает в связи с поздним обращением хозяев травмированных животных к ветеринарным специалистам (травматологам), могут развиваться послеоперационные осложнения. У оперированных в данные сроки животных практически в 100% случаев отмечается расхождение отломков, сопровождающееся дополнительным травмированием мягких тканей, перерастяжением сосудов, нарушением их прочности и проницаемости, что может привести к прогрессированию воспалительного процесса и увеличению площадей отека в периостальных тканях. Даже после хирургического вмешательства консолидация костных отломков замедляется. Изменяется и морфофункциональное состояние нервных стволов в мышечной ткани за счет как перерастяжения, так и протекающего процесса воспаления. В последующем эта ситуация может проявиться поздними неврологическими нарушениями в виде парезов и парапарезов.

Прибегая к открытой репозиции и соединению отломков различными фиксаторами, исходят из необходимости точного их сопоставления, что является фактором, способствующим сокращению сроков сращения кости.

По нашим данным, даже незначительная подвижность внутренних фиксаторов вызывает раздражение и реактивное воспаление элементов кости и окружающих мягких тканей, возникновение участков некроза костной ткани, ее рассасывание в месте контакта с элементами металлического фиксатора, возникновение электромеханических реакций, носящих название «металлоза», и, что самое опасное, развитие ранних и поздних гнойных осложнений, ложных суставов и дефектов.