Медицинская документация — источник объективной и достоверной информации. 
Анализ ведения медицинской документации в клинике пластической хирургии

Медицинская документация, как важный источник объективной и достоверной информации в судопроизводстве

Каким бы ни был метод оценки объема, дефектов и неблагоприятных исходов при оказании медицинской помощи — вся оценка основывается на точной и достоверной информации, основным источником которой является медицинская документация.

Ретроспективный анализ судебно-медицинской литературы показывает, что проблема заполнения медицинской документации была актуальной и несколько десятилетий назад, и остается таковой в наши дни. Еще в прошлом веке А. И. Рыбаков (1966) указывал на то, что, несмотря на всю важность такого документа, как история болезни, врачи в абсолютном большинстве относятся небрежно к ее оформлению, что в дальнейшем приводит ко многим организационным и лечебным ошибкам. Однако эта проблема актуальна и по сей день (Н. Н. Бондаренко, 1988; А. В. Цимбалистов, О. Я. Зултан, Ю. Г. Голинский, 1999; Г. А. Пашинян, 2008; Е. X. Баринов с соавт., 2010).

В практике судебной медицины отмечен ряд случаев, когда на врачей были поданы в суд жалобы и, несмотря на то, что лечение было качественным, из-за неполной и неверной регистрации (ведения медицинской документации), врачи были подвергнуты привлечением к судебной ответственности (В. И. Полуев, А. А. Логинов, 1999).

В Большой медицинской энциклопедии (1997) медицинская документация отмечена как система записей, документирующих результаты диагностических исследований, сам диагноз, лечебные мероприятия, течение и исход заболевания или травмы. История болезни служит основой для дальнейших, после выписки из стационара, врачебных действий, связанных с реабилитацией больного, его трудовой деятельностью. Оформляя историю болезни, врач должен исходить из того, что записи в ней имеют важное лечебно-диагностическое, научнопрактическое, воспитательное, юридическое и социальное значение (А. В. Карцевский с соавт., 1995).

Лечебно-диагностическое значение истории болезни состоит в том, что по записям в ней осуществляется диагностические и лечебные мероприятия. Постановка диагноза и лечение больного нередко проводятся не одним, а несколькими врачами. В таких случаях записи в истории болезни позволяют интегрировать усилия разных врачей и обеспечить преемственность в ходе лечения.

Научно-практическое значение истории болезни заключается в том, что она является незаменимым источником получения информации о причинах и условиях возникновения различных заболеваний и травм, их клиническом течении и исходах; об эффективности лечения, целесообразности использования различных методов, средств и препаратов с диагностическими и терапевтическими целями. Это позволяет при анализе большого количества историй болезни выбрать рекомендации для правильной диагностики, рационального лечения и профилактики болезней, и иных патологических состояний.

Правильно и осмысленно заполненные истории болезни воспитывают у молодых врачей клиническое мышление, способность надлежащим образом оценить наблюдаемую картину, отмеченную симптоматику и поставить диагноз, определить тактику, методику и объем лечения, развивают и повышают чувство ответственности за здоровье и жизнь больного, за свои действия.

Истории болезни (медицинские карты стационарного больного), оформляемые в том или ином лечебном учреждении, характеризуют «лицо» этого учреждения, уровень лечебно-диагностической работы в нем. В каждый стационар или поликлинику время от времени приходят новые молодые врачи, формирование и становление которых как специалистов осуществляет коллектив, и от того, как поставлена здесь работа с медицинской документацией, зависит многое в воспитании врача.

Как отмечалось выше, история болезни имеет важное юридическое значение — это медицинский документ. А любой медицинский документ является, прежде всего, юридическим документом, т. е. он в любую минуту может стать предметом следственного и судебного разбирательств (А. В. Карцевский, О. А. Обухов, Н. С. Эделев, А. П. Загрядская, 1995; Е. X. Баринов с соавт., 2010). Поэтому заполнение истории болезни, записей дневников должны полностью отражать состояние больного и его лечение. М. Я. Мудров писал: «История болезни должна иметь достоинство точного представления о случившимся… Она должна быть справедливой. Врачу нужно писать ее рачительно, подобно живописцу, малейшие черты и тени изображавшего на лице человека» (Е. X. Баринов, 2010).

«Документ» (лат. Documentum) на русский язык переводится как способ доказательства. Согласно ст. 74 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации, введенного в действие с 1 июля 2002 г., доказательствами по уголовному делу являются любые фактические данные, на основе которых в определенном законом порядке органы дознания, следователь и суд устанавливают наличие или отсутствие общественно-опасного деяния, виновность лица, совершившего это деяние, и иные обстоятельства, имеющие значение для правильного разрешения дела. Эти данные устанавливаются: показаниями свидетеля, показаниями потерпевшего, показаниями обвиняемого, заключением эксперта, вещественными доказательствами, протоколами следственных и судебных действий и иными документами.

При судебном разбирательстве тщательному анализу подвергается вся история болезни и в особенности те ее части, которые отражают исходное состояние больного, обоснование диагноза, данные о хирургических и других лечебных мероприятиях (А. В. Карцевский с соавт., 1995; А. В. Татаринцев, 2011).

Вся врачебная документация должна основываться на следующих принципах и служить для следующих целей (А. Ю. Малый, 2000; Е. Н. Черкалина, 2009, Е. X. Баринов с соавт., 2010):

• • документирование проведенных исследований и их результатов;
• • подтверждение полноценной диагностики;
• • документирование всех манипуляций, назначений, этапов лечения, промежуточных осмотров и пр.;
• • подтверждение выполнения всех этапов лечения и необходимых процедур;
• • документирование информирования пациента, подтверждение проведения необходимых разъяснений и обсуждение лечения от этапа планирования до рекомендаций по профилактике осложнений.

Зарубежные авторы отмечают некоторое снижение роли медицинской документации в качестве доказательства вследствие недостатков в ее оформлении и затруднений в ее трактовке говорят многие зарубежные авторы (Е. J. Rolwes, 1996; Z. Weil, 1998).

Например, израильские суды признают, что недостатки в ведении медицинской документации могут быть сами по себе причиной действий, приведших к причинению вреда, подлежащего возмещению. В Израиле обязанность медицинских работников вести надлежащую аккуратную и полную документацию по диагностике и лечению четко оговорена в законе о правах пациента.

В судебной системе Соединенных Штатов в случае несоответствия медицинской документации предъявляемым требованиям суды принимают решения не в пользу врачей, так же когда записи в представленных документах неудовлетворительные и не дают четкого представления случившегося, то они при защите не будут учтены.

В России ведению медицинской документации при проведении судебно-медицинских экспертиз также отводится довольно большое внимание составлению медицинских документов. В соответствии с п. 26 «Правил судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью», тяжесть вреда здоровью не определяется, если:

• 1. диагноз повреждения или заболевания (патологического состояния) потерпевшего достоверно не установлен (клиническая картина носит неясный характер, клинические лабораторные обследования проведены не достаточно полно);
• 2. отсутствуют документы, в том числе результаты дополнительных исследований, без которых не представляется возможным судить о характере и тяжести вреда здоровью.

В. В. Сергеев и соавт. (2000) отмечают, что не менее 30% медицинских документов содержит серьезные дефекты их оформления, негативно влияющие в той или иной степени на возможность использования их для установления обстоятельств дела. Проверка достоверности медицинской документации, как и других источников фактических данных, производится путем сопоставления имеющейся в ней информации с другими фактическими данными (В. В. Сергеев с соавт., 2000; Е. X. Баринов с соавт., 2010).

В уголовном или гражданском судебном разбирательстве против врача, в частности пластического хирурга, о ненадлежащем оказании медицинской помощи амбулаторная карта, история болезни и другие документы являются основными материалами, позволяющими экспертным комиссиям и судебно-следственным органам составить представление о профессиональной деятельности медицинского работника. Отсутствие полноценной документации естественно не дает возможности полноценно оценить деятельность врача.

Внимательное изучение медицинской документации может позволить судить достаточно подробно и достоверно о тех объективных факторах, которые повлияли на вероятность наступления неблагоприятного исхода. Сложнее обстоит дело с субъективными факторами, так как внутренний мир врача, его психические функции, особенности мыслительного процесса, уровень стрессорных реакций, эмоциональный фон и т. п., практически не находят отражение в медицинских документах и не поддаются анализу по ним (В. В. Срегеев с соавт., 2000; Е. X. Баринов с соавт., 2010).

Исправления, подчистки, наклейки в медицинских документах рассматриваются как сделанные «задним» числом (Б. С. Свадковский, 1974; Е. X. Баринов с соавт., 2010).

Неаккуратное ведение историй болезни (медицинская карта стационарного больного), стандартные общие фразы в дневнике, по которым трудно сделать конкретные выводы о течении заболевания или повреждения, подчистки и исправления, отсутствие записей о согласии больного на оперативное вмешательство или сложную диагностическую процедуру, о результатах осмотра приглашенными консультантами и других существенных данных уже само по себе может создать представление о недобросовестном чувстве моральной ответственности при выполнении должностных действий (А. В. Карцевский с соавт., 1995; Е. X. Баринов с соавт., 2010). При этом не имеют веса ссылки допрашиваемого врача на служебную занятость, в связи с которой не было возможности более полно заполнить историю болезни, на неразборчивый почерк и т. п.

Многие авторы считают, что сведения о возможных ятрогенных осложнениях целесообразно предусмотреть либо в информационной части договора об оказании медицинской услуги, либо в листе согласования как приложение к истории болезни.

Ряд авторов, в частности А. А. Прохончуков (1999) высказывают предположение, что одним из эффективных способов управления профессиональными рисками является компьютерная версия амбулаторной карты, позволяющая с высокой степенью объективности провести обследование больного, поставить дифференциальный диагноз, обосновать план и методы лечения, провести лечение на основе профессиональных стандартов, а также объективно проконтролировать лечение и определить степень излечения (реабилитации).

Не смотря на приведенные доводе в пользу компьютерной версии медицинской карты, большинство авторов придерживаются иного мнения: компьютерную историю болезни нельзя считать юридически действительной (С. И. Козицина, Л. В. Пинчук, 1999; Ю. Л. Образцов, Т. Н. Юшманова, 1999; В. Д. Вагнер с соавт., 2000). Они утверждают, что история болезни, написанная только на компьютере считается недействительной. Компьютер служит только для архивации данных пациентов на случай обращения к ним через несколько лет.

Ю. Л. Образцов, Т. Н. Юшманова (1999) считают, что при хранении медицинской информации в компьютере возникает ряд этических проблем, поскольку, она может стать доступной для людей, которые не соприкасались с больным и возможно не испытывают чувство моральной ответственности перед ним. Информация, полученная в результате доверительных взаимоотношений между врачом и пациентом, может быть использована другими лицами в своих интересах (Г. И. Царегородцев, А. В. Шмахов, 1983).

Изложенные сведения свидетельствуют, что рад вопросов медикоправового характера требуют дальнейшего исследования с точки зрения современного уголовного и гражданского законодательства (Е. X. Баринов, А. В. Тихомиров, 2010).

Слабая оценка важности полноты и грамотности оформления медицинской документации, а также недооценка возможного наступления ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи являются одним из факторов, лежащих в основе недобросовестного отношении к исполнению профессиональных обязанностей медицинских работников. Это подтолкнуло нас провести анализ судебных исков в клинике пластической хирургии в каждом конкретном случае, обобщить полученные данные и разработать рекомендации по предупреждению возникновения конфликтных ситуаций. Показ возможных отрицательных последствий, наступающих в случае ненадлежащего отношения врачей к своим обязанностям, может привлечь внимание к исследуемой проблеме.