Шизофрения. 
Шизотипические и бредовые расстройства

В результате освоения материала данной главы обучающийся должен:

знать

• — основные клинические проявления шизофрении, шизотипических и бредовых расстройств;
• — судебно-психиатрическое значение шизофрении, шизотипических и бредовых расстройств:

уметь

• — определять основные клинические проявления шизофрении, шизотипических и бредовых расстройств;
• — выделять этиологию, патогенез и закономерности течения шизофрении, шизотипических и бредовых расстройств;
• — устанавливать юридически значимые клинические проявления шизофрении, шизотипических и бредовых расстройств;

владеть

— навыками определения и судебно-психиатрической оценки шизофрении, шизотипических и бредовых расстройств.

Рассматриваемая группа психических расстройств обладает рядом общих клинических проявлений, в то же время по своей структуре и особенностям течения эти расстройства существенным образом различаются. В последней версии международной классификации они рассматриваются в рамках одного раздела, но как самостоятельные диагностические единицы. Основным расстройством в этой группе является шизофрения.

Шизофрения (раннее слабоумие, болезнь Блейлера) — наиболее распространенное заболевание среди тяжелых психических расстройств. Шизофрения (от греч. schizd — расщепление, phren — ум, душа) означает «расщепление ума», утрату единства и целостности психики, откуда и возникло ее название. В психиатрических стационарах лица, страдающие шизофренией, составляют около половины всех больных. Среди невменяемых, совершивших ООД, большинство также составляют больные шизофренией, что свидетельствует о ее большом судебно-психиатрическом значении. Причины рассматриваемого заболевания до конца еще не выяснены, хотя имеются достоверные данные о значении наследственного предрасположения. Шизофрения — это прогредиентное (прогрессирующее) психическое заболевание, склонное к хроническому течению, которое имеет непрерывное или приступообразное течение с разнообразными психопатологическими симптомами, характеризующееся типичными нарастающими изменениями личности больного. Хотя память больного, его интеллект, формальные способности и полученные в течение жизни знания могут оставаться длительное время без заметных нарушений, тем не менее это заболевание часто приводит к стойким нарушениям социальной адаптации и трудоспособности.

Шизофрения занимает особое место среди всех форм психической патологии в связи с достаточно высокой распространенностью, во многих случаях неблагоприятной динамикой, возникновением у части больных глубокого психического дефекта и негативными социальными последствиями для личности, вплоть до утраты трудоспособности. История учения о шизофрении восходит ко второй половине XIX в. и во многом связана с исследованиями выдающегося немецкого психиатра Э. Крепелина. Проследив судьбу больных с возникшими в подростково-юношеском возрасте клинически разными психозами (катотонией, гебефренией, хроническим бредом), Крепелин (1896) установил, что через несколько лет у всех больных развилось сходное состояние особого слабоумия. На этом основании он выделил новую психическую болезнь, назвав ее «ранним слабоумием» (Dementia praecox).

В дальнейшем границы раннего слабоумия, представления о его клинических проявлениях, вариантах течения, возможных исходах многократно пересматривались, в основном в сторону расширения. В начале XX столетия швейцарским психопатологом Э. Блейлером было предложено новое название болезни — «шизофрения», которое и закрепилось. В последние сто лет большое внимание уделялось описанию шизофрении и ее классификации — будь то в качестве отдельного заболевания или группы расстройств. В результате сформировались современные общепринятые представления о клинической картине и диагностических критериях шизофрении. Благодаря этому в большинстве случаев диагноз шизофрении не вызывает сомнений. Тем не менее у некоторых больных он оказывается спорным. Это отчасти связано с тем, что этиология и патогенез шизофрении остаются неясными. Видимо, шизофрения представляет собой неоднородную группу заболеваний различной этиологии, с различной предрасположенностью к разным провоцирующим факторам.

Распространенность, наследование, этиология и патогенез шизофрении. Шизофренией страдает около 1% всего населения, чаще заболевают лица в возрасте 15−25 лет. Распространенность шизофрении среди мужчин и женщин примерно одинакова. Имеется семейная предрасположенность к шизофрении. Если больны оба родителя, то риск заболевания ребенка составляет 40−50%, если болен один из них — 5%. У родственников больных шизофренией первой степени родства это заболевание выявляется значительно чаще, чем у родственников третьей степени родства (двоюродных братьев и сестер), у которых вероятность шизофрении почти такая же, как и среди населения в целом. Риск же заболевания для родственников второй степени родства занимает промежуточное положение между этими двумя группами. Все это говорит о важной роли генетических факторов в этиологии шизофрении. В то же время шизофрению нельзя считать чисто наследственным заболеванием, так как ее конкордантность у однояйцовых близнецов составляет лишь 50%. Видимо, наследуется предрасположенность к шизофренической дезорганизации психики. Иногда она приводит к заболеванию уже в детском или подростковом возрасте, но обычно — в юношеском или раннем взрослом возрасте, когда начинается самостоятельная жизнь. Однако заболевание может развиваться в более раннем возрасте (детские формы), а также в зрелом и пожилом (поздняя шизофрения). На самом деле данные о распространенности шизофрении относительны, так как сами больные нередко, в силу нарушенных критических способностей, самостоятельно не обращаются за психиатрической помощью и при отсутствии формальных показаний к недобровольной госпитализации годами могут оставаться вне поля зрения специалистов. В связи с этим первичная диагностика заболевания весьма часто происходит во время проведения судебно-психиатрической экспертизы, после того как вследствие нарушенной психическим расстройством способности больных к произвольной регуляции своего поведения, они совершают те или иные правонарушения (в литературе такие правонарушения, совершенные больными с не диагностированным ранее расстройством, получили название «инициальный деликт»).

Клиническая картина и диагностика шизофрении. Клиника шизофрении характеризуется: нарастанием личностных изменений, проявляющихся в первую очередь нарастающим аутизмом (болезненной замкнутостью), сужением круга интересов, потерей социальных контактов, снижением побуждений к деятельности, эмоциональным оскудением, равнодушием к близким и их страданиям, потерей интереса к окружающему. Характерны также разнообразные нарушения мыслительного процесса, проявляющиеся парадоксальностью и алогичностью суждений; субъективно больные могут испытывать ощущения остановки или наплывов мыслей, иные «помехи» мышления, носящие неприятный и насильственный характер. Подобные расстройства называются негативными (поскольку характеризуются ослаблением и выпадением психических функций), они определяют характерный профиль изменения личности больного по шизофреническому типу, имеющему большое диагностическое значение. Другие психические расстройства, которые обозначают как продуктивные (бредовые идеи, галлюцинации, неврозоподобные симптомокомплексы и пр.), могут встречаться и при других психических заболеваниях, хотя выделяется ряд тяжелых (психотических) синдромов, характерных для шизофрении.

Как указывалось, шизофрения как самостоятельное заболевание впервые была выделена немецким психиатром Э. Крепелином, который обозначил ее основные клинические формы. Швейцарский психиатр Э. Блейлер (1920), автор общепринятого сейчас названия заболевания, считал, что для шизофрении наиболее характерен не исход (как полагал Крепелин), а особая диссоциация психических процессов (мышления, чувств и взаимосвязей с внешним миром) и обусловленные заболеванием специфические изменения личности. К основным признакам заболевания он относил утрату больными социальных контактов (аутизм), оскудение эмоций, особые нарушения мышления, расщепление психических процессов. Он выделил четыре основных диагностических критерия (четыре «А»): нарушение ассоциаций и аффектов, аутизм и амбивалентность. Эти четыре критерия в некоторой степени перекрываются с негативными симптомами — алогичностью, аффективной тупостью, ангедонией, асоциальностью, абулией и апатией (шесть «А»), Другие психические расстройства Э. Блейлер рассматривал как вторичные, дополнительные (галлюцинации, бредовые идеи, двигательные расстройства и т. д.), так как они встречаются и при других заболеваниях, хотя отдельные из них могут быть больше свойственны шизофрении. В 30-е годы XX в. К. Шнайдер разработал описательные критерии шизофрении. Он выделил 11 так называемых симптомов первого ранга, которые считал патогномоничными для данного заболевания. Однако в последующем специфичность этих симптомов была поставлена под сомнение (они встречаются и при аффективных психозах). В то же время представления Шнайдера позволили систематизировать пеструю симптоматику шизофрении, так как он свел все продуктивные симптомы в пять больших групп, которые во многом и легли в основу современных классификаций. Важно помнить, что симптомы, наблюдаемые в данный момент, зависят от стадии, получаемого и полученного в прошлом лечения, клинической формы заболевания. Диагностика различна при остром состоянии и при ремиссии. Такие факторы, как прием алкоголя, наркотиков, с одной стороны, могут быть причиной психотических приступов, а с другой — видоизменять проявления шизофрении. При диагностике необходимо учитывать, как менялись эмоциональная сфера, поведение, восприятие и мышление; большое значение имеют также социальный статус и культурные особенности (например, принадлежность к оккультным сектам существенно влияет на проявления заболевания).