Расстройства восприятия. 
Патопсихология: симптомы и синдромы психических расстройств

Восприятие — это психический процесс, при котором ощущения, получаемые от раздражителей внешней и внутренней среды, переводятся в осознаваемую информацию.

Вместе с процессами ощущения восприятие обеспечивает непосредственно-чувственную ориентировку в окружающем мире.

В основе классификации восприятий, так же как и ощущений, лежат различия в анализаторах, участвующих в процессе восприятия. В зависимости от того, какой анализатор играет здесь преобладающую роль, различают зрительные, слуховые, осязательные, кинестетические, обонятельные и вкусовые восприятия. Обычно процесс восприятия осуществляется рядом взаимодействующих между собой анализаторов. Двигательные ощущения в той или иной степени участвуют во всех видах восприятий. Различные виды восприятия редко встречаются в чистом виде, обычно они комбинируются, в результате возникают сложные виды восприятий.

Нарушения чувственного познания можно классифицировать по разным основаниям: по органам чувств или по уровню восприятия.

По органам чувств выделяют зрительные, слуховые, осязательные (тактильные), обонятельные и вкусовые расстройства.

К зрительным расстройствам относят:

• — снижение или усиление остроты зрения;
• — нарушения цветового восприятия;
• — искажения пространственного восприятия;
• — выпадение отдельных полей зрения;
• — нарушения зрительного узнавания (агнозии);
• — иллюзии и галлюцинации.

К нарушениям слуха относят:

• — нарушения восприятия громкости, высоты, тембра или темпа (ритма) звуков;
• — нарушения узнавания шумов и сигналов (слуховая агнозия);
• — слуховые иллюзии и галлюцинации;
• — интероцептивные шумы (ощущение шума в ушах в отсутствие внешнего раздражителя).

К тактильным нарушениям относят:

• — расстройства способности локализации очага раздражения;
• — расстройства ощущений давления, температуры, влажности, боли;
• — нарушения различения внешних признаков объектов;
• — иллюзорные ощущения и осязательные галлюцинации;
• — нарушение восприятия схемы тела.

К нарушениям обоняния и вкуса относят:

• — частичную или полную потерю обонятельных или вкусовых ощущений;
• — потерю взаимосвязи между определенным запахом и вкусом и типичным для них объектом;
• — инверсию привычных запахов и вкусов (приятные запахи или вкусы воспринимаются как отвратительные или наоборот).

По уровню восприятия выделяют следующие типы нарушений в сфере чувственного познания: психосенсорные расстройства, агнозии и иллюзии.

В основе расстройств восприятия лежит нарушение процесса идентификации субъективного образа с воспринимаемым объектом (узнавание). В результате психо сенсорных расстройств искажается процесс восприятия объекта или его признаков с сохранением узнавания воспринимаемого объекта. При агнозиях затрудняется процесс узнавания воспринимаемых объектов. В случае иллюзий нарушается идентификация реального объекта восприятия, а возникающий при этом субъективный образ не соответствует реальному объекту и полностью его замещает.

• 1. Психо сенсорные расстройства возникают у людей, начиная с дошкольного возраста, и обнаруживаются в двух формах.
• 1-я форма — искаженное восприятие одного или нескольких объектов внешнего мира: их величины и размеров, формы, постоянства цветовой гаммы, пространственного положения и устойчивости, количества и целостности, ощущение замедления или ускорения течения времени. Нарушения восприятия отдельных характеристик объектов могут быть в виде различных искажений.
• 1) Искажение величины, формы и пространственного расположения реально существующих предметов в данное время предметов или явлений — метаморфопсии. При этом окружающие предметы могут восприниматься пропорционально, но неестественно уменьшенными — микропсия или, напротив, пропорционально, но неестественно, вплоть до гигантских размеров, увеличенными — макропсия. Окружающие предметы также могут восприниматься перекошенными, перекрученными, укороченными, удлиненными, расширенными или суженными — дисмегалопсия.
• 2) Искажение пространственных параметров, взаиморасположения, числа воспринимаемых объектов. Порропсии — предметы видятся неестественно удаленными или приближенными, растянутыми или спрессованными. Оптическая аллестезия — предметы якобы находятся не на том месте, где они действительно находятся. Симптом поворота на 180° — поле зрения в восприятии больного развернуто на 180°, все кажется зеркально перевернутым. Полиопия — при формальной сохранности органа зрения вместо одного предмета видится несколько.
• 3) Искажение течения времени, последовательности развития событий (тахихрония — течение времени как бы ускоряется, брадихрония — замедляется).
• 4) Искажение чувства реальности (галеропия — необычно воспринимается освещенность или контрастность, при ксантопсии — все окружающее видится в желтом цвете, а при эритропсии — в красном).

Встречаются и системные искажения восприятия объектов внешнего мира — дереализации. При дереализации восприятие прежде знакомых явлений и предметов, живых существ, пространственных отношений начинает сопровождаться чувством их измененности, чуждости, неестественности, нереальности. При этом больным чаще всего даже трудно определить, каким образом изменилось все вокруг. Именно поэтому при описании своих необычных переживаний они употребляют такие слова, как: «будто бы», «вроде», «наподобие», «как бы», «дома какие-то далекие-далекие», «как будто все подернулось какой-то дымкой», «деревья как нарисованные, хотя я знаю, что они настоящие», «все кругом какое-то мертвое», «все и такое и не такое, как будто бы я видела все это во сне», «все вижу, как через толстое, мутное стекло», «звуки доходят приглушенно, как будто бы мои уши заткнуты ватой», «все воспринимается как бы через пленку тумана» и т. д.

Дереализационное восприятие окружающего может касаться как нескольких анализаторов одновременно (изменение зрительных, слуховых, тактильных, вкусовых и других впечатлений), так и какого-то одного из них (преимущественно зрительного или слухового): больной не может на ощупь определить, какого предмета он касается — деревянного или железного; не может различить вкус пищи («все, как трава»). Нарушения восприятия при дереализации могут касаться также пространственных взаимоотношений («все куда-то отодвинулось и стало каким-то плоским, как бы нарисованным») и измененного восприятия времени («время течет слишком медленно», «как бы остановилось» или, наоборот, «за этот краткий миг мне показалось, что надо мной пронеслись века»).

Родственными дереализационными явлениями считаются такие симптомы, как уже виденное (deja vu), уже пережитое (deja vecu), уже испытанное (deja eprouve), уже слышанное (deja entendu) или, напротив, никогда не виденное (jamais vu). Эти переживания состоят в том, что незнакомая, совершенно новая обстановка обычно на какое-то мгновение кажется знакомой, уже когда-то виденной, пережитой, а речи окружающих — когда-то слышанными. В противоположность этим переживаниям бывает (также очень кратковременно), когда хорошо знакомая ситуация представляется совершенно чуждой, незнакомой, никогда не виданной.

Эти симптомы довольно часто встречаются и у здоровых людей, особенно в связи с утомлением, недосыпанием, перенапряжением. Из дереализационных расстройств у здоровых иногда отмечаются кратковременные нарушения такого характера, когда хорошо знакомая местность кажется перевернутой на 180° (т. е. человек не сразу понимает, налево ему идти или направо), что обычно бывает на улице, при выходе из транспорта, в метро и т. д.

2-я форма — искаженное восприятие собственного тела: нарушения «схемы тела», положения его частей, веса, объема и т. д. Расстройства схемы тела выражаются в нарушении привычных представлений о размерах и форме своего тела или отдельных его частей, о расположении их или о положении всего тела (например, больному кажется, что его голова стала огромной, не умещается не только на подушке, но и вообще в комнате, что ноги его начинаются прямо от головы, а туловище исчезло). Под контролем зрения эти измененные представления о форме, размерах и положении собственного тела или отдельных его частей, как правило, исчезают, больной видит свое тело в обычном, привычном для него виде, но стоит ему закрыть глаза, как голова вновь становится непомерно большой и т. д.

Расстройства схемы тела нередко сопровождаются метаморфопсиями (например, шкаф кажется больному искривленным, ножки стула — зигзагообразными, окно принимает ромбическую форму). Иногда в грубо измененном виде воспринимаются не только величина и форма предметов, но и пространственные отношения: больному кажется, что стены комнаты сближаются, рушатся, падают на него или, напротив, раздвигаются, пол становится волнообразным, пространство как бы разрывается.

Системные искажения восприятия собственного тела называются деперсонализацией. При деперсонализации человек убежден в том, что его физическое и психическое «Я» какимто образом изменились, но объяснить конкретно, как изменились, он не может. При изменении восприятия телесного облика говорят о соматической деперсонализации. Она проявляется в чувстве измененности, отчужденности или отсутствия частей тела, или внутренних органов, а также их функций. Если больной ощущает изменения своего психического «Я», говорят об аутопсихической деперсонализации. Она проявляется в виде недостаточной отчетливости восприятия больным процессов мышления, памяти, чувств и собственно восприятия. Чувство измененности восприятия при деперсонализации носит целостный характер и сопровождается обычно мучительным сопоставлением восприятия в данный момент с воспоминаниями о прежнем восприятии.

Возникают психосенсорные расстройства обычно эпизодически (от нескольких секунд до нескольких минут) и обычно сопровождаются чувством страха. Соматические и аутопсихические деперсонализации при психических расстройствах могут существовать длительно. Распад целостности образа восприятия может быть столь выраженным, что становится невозможным узнавание объектов. В этом случае говорят об агнозиях.

2. Агнозии — затруднения узнавания предметов и звуков, связанные с нарушениями процесса синтеза (обобщения) признаков в процессе конструирования целостного образа реальности. В целом агнозии связаны с изменениями смысловой стороны восприятия. Они развиваются вследствие поражений коры головного мозга и ближайших подкорковых структур (вторичных и третичных зон слухового, зрительного и тактильного анализаторов). Чувствительность сохраняется, а вот способность к анализу и синтезу информации утрачивается. Обычно агнозии имеют длительный затяжной характер (длятся от нескольких недель до нескольких лет).

По органам чувств выделяют зрительные, тактильные и слуховые агнозии.

Зрительные агнозии подразделяются на:

• — тотальную агнозию (не узнавание предметов или их изображений);
• — симультанную агнозию (узнавание предметов и их изображений, но не узнавание изображения ситуации, в которой участвуют эти предметы);
• — агнозию цвета (цвета различает, но не узнает цвета предметов) и шрифтов (пишет, но не может прочитать);
• — пространственную агнозию (нарушение ориентировки в пространственных признаках изображения);
• — лицевую агнозию;
• — географическую агнозию (не узнавание маршрута или местности).

Тактильная агнозия выступает в виде:

• — астереогнозии (предметы не воспринимаются на ощупь, не распознается материал, из которого они состоят, — агнозия текстуры, или агнозия пальцевая, когда не идентифицируются пальцы рук);
• — соматогнозии (не узнается схема своего тела).

Слуховая агнозия связана с нарушением узнавания знакомых звуков (например, неузнавание музыкальных звуков — амузия).

Следует различать истинные агнозии и псевдоагнозии.

Псевдоагнозии имеют дополнительный элемент, которого нет в агнозиях: диффузное, недифференцированное восприятие признаков. Псевдоагнозии возникают при серьезных интеллектуальных нарушениях — деменциях, когда восприятие, освобожденное от организующей функции мышления, становится рассредоточенным: несущественные признаки предметов оказываются в центре внимания, что и приводит к неправильному узнаванию (например, лошадь воспринимается как птица, потому что уши стоят торчком, а на то, что лошадь впряжена в телегу, внимание не обращается).

3. Иллюзии (от лат. illusio — ошибка, заблуждение) — это неадекватное отражение воспринимаемого объекта, несоответствие субъективного образа реальному предмету. Различают аффективные, вербальные, слуховые, тактильные, обонятельные и зрительные иллюзии (парейдолии и псевдопарейдолии). У психически здоровых людей при определенных условиях также могут наблюдаться такие ошибки восприятия, как иллюзии — физиологические иллюзии. Примером их являются миражи в пустыне, голоса, слышимые в шуме ветра, и т. д. Известны также оптические иллюзии в восприятии величины, формы, удаленности предметов, основанные на законах физики.

Аффективные иллюзии — это иллюзии любых органов чувств, возникающие при выраженных аффективных состояниях. Условиями их возникновения, помимо аффективного напряжения (сильные эмоции, страх, гнев), обычно являются слабость специфического раздражителя (слабая освещенность, удаленность объекта, тихие звуки, невнятная речь) и признаки астении. Содержание аффективных иллюзий чаще всего связано с ведущим аффектом и содержанием основной психопатологической симптоматики.

Встречаются на начальных этапах делирия, при острых тревожно-депрессивных синдромах, острых парафренных, параноидных синдромах.

Вербальные иллюзии представляют собой искажения слухового восприятия, когда, например, вместо нейтральных звуков и шумов, обрывков речи человек «слышит» осмысленную, целостную речь (чаще всего брань, угрозы, осуждение). Вербальные иллюзии следует отличать от другого психического расстройства — бреда толкования и отношения при острых параноидных состояниях. При бреде человек слышит и пересказывает реальные фразы, вкладывая в них иное содержание, иной контекст. Здесь же человек «слышит» то, чего на самом деле не говорят. Вербальные иллюзии связаны с тем, что отдельные слуховые раздражители «конструируются» сознанием в осмысленную речь — целостный слуховой образ, содержание которого целиком определяется актуальным состоянием человека.

Вербальные иллюзии появляются на ранних этапах становления острого вербального галлюциноза и галлюцинаторнопараноидного синдромов.

Слуховые иллюзии связаны с искаженным восприятием силы звука (звук кажется более громким), расстояния до источника звука (источник звучания воспринимается ближе или дальше реального источника звука), ритма звучания.

Тактильные иллюзии связаны с неадекватным восприятием силы тактильного ощущения (при соответствующей психологической установке любое, даже нейтральное прикосновение, вызывает боль). К тактильным иллюзиям относятся парестезии — восприятие нейтрального тактильного ощущения как щекотки, зуда, жжения или ощущения того, что по телу ползают насекомые или змеи (этот вид парестезии называют формикацией — от лат. formica — муравей). При тактильных иллюзиях также могут нарушаться восприятие размера, формы, положения конечности, движения тела. К тактильным иллюзиям относится и так называемый синдром «чужой руки», когда своя собственная часть тела воспринимается как чужая.

Обонятельные или вкусовые иллюзии проявляются в форме субъективного изменения (инверсии) качества ощущений (сладкое кажется кислым, благовоние ощущается как зловоние).

Зрительные иллюзии (парейдолии) представляют собой восприятие отдельных, не связанных между собой зрительных ощущений целостными, осмысленными образами. К зрительным иллюзиям также относится искаженное восприятие пространственных, цветовых, количественных (например, два или три вместо одного предмета) характеристик. Парейдолии возникают вне зависимости от аффекта и воли больного. Если парейдолии теряют характер объективности, реальности для пациента, и это сопровождается появлением чувства их сделанности, иллюзорности, бредовым толкованием, то они называются псевдопарейдолиями.

Парейдолические иллюзии обычно возникают во второй стадии делирия, при некоторых состояниях наркотического опьянения (марихуана, ЛСД-25); псевдопарейдолии — при онейроидном помрачении сознания, острой парафрении.

Наличие отдельных иллюзий в изолированном виде не является признаком психического заболевания, а лишь свидетельствует об аффективной напряженности или переутомлении. Только в сочетании с другими расстройствами психики они становятся симптомами определенных расстройств. Если иллюзорное восприятие является проявлением психического расстройства, говорят о патологических иллюзиях. Основным отличием физиологических иллюзий от патологических является коррегируемость и критичность больного к их содержанию. В таких случаях изменение условий восприятия (улучшение освещенности или изменение функционального состояния ЦНС), а также включение воспринимаемых образов в предметную деятельность приводят к тому, что человек обнаруживает свою ошибку и иллюзия разрушается. При патологических иллюзиях критичность больного к их содержанию, еще имеющаяся на начальных этапах развития болезни, снижается, иллюзии носят стойкий характер, их интенсивность снижается только по мере позитивного изменения болезненного состояниях в ходе лечения и ремиссии.