Сердечно-сосудистые расстройства. 
Психосоматика: психоаналитический подход

Множество бытовых речевых оборотов и поговорок свидетельствует о теснейшей связи сердечной деятельности с эмоциональной сферой: сердце может прыгать от радости, замирать или уходить в пятки от страха, учащать биение от волнения и т. д. Влюбленные, вероятно, во все века выражали свои чувства фразами «мое сердце принадлежит тебе», «сердца наши бьются в унисон», «ты разбиваешь мне сердце» — этот перечень бесконечен. Еще древние греки полагали сердце средоточием аффектов и страстей; атомисты считали его органом гнева, Платон — местом пребывания храбрости и честолюбия и одновременно — центром тревоги по поводу собственных неприемлемых побуждений (заметим явную перекличку последнего тезиса с психоаналитическими теориями страха). Среди расстройств сердечно-сосудистой системы в поле внимания психоаналитиков традиционно находятся такие, как гипертония, инфаркт миокарда, тахикардия и аритмия, а также кардионеврозы (фобический и контрфобический невроз сердца).

Эссенциальную (основную) гипертонию и Александер, и более поздние авторы описывали как продукт конфликта между агрессивными импульсами в адрес объекта и чувством зависимости от него (Александер, 2000; Любан-Плоцца, Пельдингер, Крегер, 1996; Пезешкиан, 1996). Александер связывал это заболевание с желанием открытого выражения агрессии при потребности в пассивном и адаптивном поведении, поскольку круг поведенческих характеристик больных гипертонией часто включает предельную уступчивость, ориентацию на социальный успех и избегание конфликтных ситуаций. Хроническое сдерживание агрессивных импульсов, связанное с высокой тревожностью, влияет на уровень их кровяного давления. Как правило, они мало способны свободно выражать враждебность, несмотря на то, что иногда допускают отдельные вспышки ярости: переживания прошлого обычно заставляют их вытеснять подобные побуждения (Alexander, 1939). Сильный конфликт между враждебными позывами и компенсаторными пассивно-зависимыми наклонностями обнаруживается во многих анализах гипертоников. Эти противоположные тенденции одновременно стимулируют и блокируют друг друга, вызывая своего рода эмоциональный паралич. Их трудности в обращении с агрессией ведут также к вытеснению тенденций самоутверждения и лишают способности выразить их в приемлемой форме. Сдерживание агрессии провоцирует рост ее интенсивности, что в свою очередь приводит к еще более жесткому сдерживанию, и таким образом замыкается порочный круг (Александер, 2000).

Принято считать, что истоки подобной проблематики принадлежат ситуации повышенной требовательности и жесткого контроля со стороны родителей по отношению к ребенку, от которого всегда ждут лишь послушания и уступчивости и который всегда вынужден подавлять агрессивные импульсы из страха потери любви (Пезешкиан, 1996). В зрелости фактором, провоцирующим развитие болезни, обычно становится состояние хронического напряженного ожидания, в котором человек ощущает необходимость быть готовым всегда и ко всему. «Пусковым механизмом» делаются жизненные конфликты, мобилизующие враждебность и стремление к самоутверждению, в условиях реально существующей возможности их выражения и одновременно невозможности внутренней. Чувство зависимости принуждает агрессию и честолюбие к исключительно латентной форме присутствия (Бройтигам, Кристиан, Рад, 1999).

Близкая психодинамика, согласно Александеру, наблюдается в случаях аритмии и тахикардии: в этих расстройствах особо важными эмоциональными факторами служат хроническая свободно плавающая тревога и вытесненные враждебные импульсы. Враждебность порождает тревогу; тревога усиливает враждебность. (Сравнивая данные патологии с гипертонией, Александер замечал, что не следует жестко разграничивать органические и функциональные расстройства сердечной деятельности: иногда даже при диагнозе «чисто невротической» сердечной симптоматики у пациентов со временем развивается тяжелое заболевание) (Александер, 2000).

Инфаркт миокарда, согласно наблюдениям Фройбергера, часто сопутствует разочарованию в межличностных отношениях с выраженным характером расставания, а также при профессиональных неудачах с отчетливым эмоциональным компонентом потери. Этот последний обычно сопровождает подобные неудачи, так как личность, склонная к инфаркту, как правило, гиперадаптирована к миру своей профессии и работы и воспринимает успехи в нем как залог защищенности и здоровья. Подобные варианты потери объекта переживаются ею как нарциссические травмы, поскольку нарциссические аспекты (нарушения) индивида не оставляют ему возможности подвергнуть их адекватной психической переработке. Его внешняя уверенность в себе, сила, благополучие обнажают глубоко лабильное самовосприятие, имеющее яркий депрессивный окрас (цит. по: Любан-Плоцца, Пельдингер, Крегер, 1996).

Среди кардионеврозов (неврозов сердца) обыкновенно выделяется фобический и контрфобический невроз. Их психодинамика рассматривается как идентичная, несмотря на диаметральную противоположность внешних проявлений. Пациенты, страдающие фобическим кардионеврозом, предъявляют врачу множество жалоб со стороны сердца, сопровождаемых нередко сильным страхом смерти: усиленное сердцебиение, замирание или сжатие в груди, колющие боли, нехватка воздуха, потливость, тошнота, чувство беспомощности и т. д. Они убеждены, что страдают тяжелой сердечной патологией, ипохондричны, цепляются за зависимость от врачей и препаратов, несмотря на то, что медицинское обследование, как правило, не выявляет у них никаких органических нарушений. При контрфобическом кардионеврозе пациент, напротив, демонстрирует силу, самодостаточность, пренебрежительное отношение к своей проблематике: против тревоги он использует формирование реакции. Однако в обоих случаях в качестве психодинамического ядра симптома рассматривается конфликт между стремлением расстаться с объектом и страхом его потерять (Любан-Плоцца, Пельдингер, Крегер, 1996). Просьба такого больного «вылечите меня» содержит оба полюса этого конфликта: в ней выражается как потребность в помощи и поддержке, так и желание освободиться от помогающего объекта через выздоровление. Пациент, страдающий кардионеврозом, стремится привязать лечащего врача к себе, хотя и разными средствами: фобический — сочувствием, контрфобический — уважением к своей силе.

Бройтигам с соавторами описывают кардиофобические неврозы как занимающие в нозологическом плане место между фобиями и неврозом страха (замечая, что вследствие готовности к диффузному развитию страха они находятся все-таки ближе к последнему). Фобический симптомогенез определяется фиксацией страха на сердечной деятельности вследствие соматически смещенного конфликта между побуждением к разрыву и защитой от связанных с ним невыносимых переживаний. Этот конфликт, согласно наблюдениям названных авторов, присущ личности с высокой степенью амбивалентности, которая, с одной стороны, способна к самозащите, с другой — испытывает ограниченность своих возможностей и угнетающую зависимость. Он активизируется ситуацией всего, что в представлении больного ассоциируется с одиночеством.

Те же авторы сообщают, что в этиологии кардионеврозов существенную роль играет симбиотический характер отношений с матерью — в особенности для молодых мужчин. К этим расстройствами обычно предрасположены пациенты, бывшие в семьях единственными детьми и имевшие мало возможностей завязать отношения за их рамками. Долговременные контакты с одним человеком (матерью) вели их к ощущению своей несамостоятельности и к особым трудностям в ситуации разлуки. Как отмечал еще Фрейд, речь в таком случае идет не столько об отвержении, сколько об общей изнеженности, которая позднее лишает человека способности отказаться от любви или по крайней мере временно довольствоваться меньшим. Для них особенно неблагоприятно чередование привыкания к объекту и резкого расставания с ним. Далеко не бесспорно то, что в детстве все они переживали травматические разрывы отношений: проблема разлуки не отвечает реальной чрезмерной нагрузке. Проблема состоит в хроническом ожидании разлуки, которой субъект желает и боится одновременно (Бройтигам, Кристиан, Рад, 1999).