Послеоперационные осложнения у пациентов с тиреоидной и паратиреоидной патологией

Частота и тяжесть послеоперационных осложнений в основном зависят не от объема операций на ЩЖ или ОЩЖ, а от опыта хирурга и технологии вмешательства. Наиболее тяжелые и опасные осложнения после операций на ЩЖ — это кровотечение в ложе ЩЖ, чреватое остановкой сердечной деятельности и дыхания, двусторонний парез мышц гортани, а также гинопаратиреоз.

Послеоперационное кровотечение в ложе ЩЖ возникает в настоящее время относительно редко — от 0,1 до 9% наблюдений. Чаще всего его выявляют после операций по поводу рецидивного токсического зоба. Непосредственными причинами послеоперационного кровотечения чаще всего оказываются соскальзывание или прорезывание плохо наложенной лигатуры с артериального сосуда, неиеревязанной спавшейся вены. Поэтому особое внимание при вмешательствах на ЩЖ следует уделять надежности гемостаза.

Диагностика двусторонних повреждений ВГН в раннем послеоперационном периоде бывает сложной, так как парез мышц гортани приходится дифференцировать с отеком тканей в результате грубой интубации трахеи больного. Клинические признаки этого осложнения включают: одышку, удушье, стридор, битональный кашель, цианоз губ. Для диагностики двустороннего повреждения ВГН нужно выполнить непрямую или, лучше, прямую ларингоскопию на операционном столе. Неподвижность обеих голосовых связок — следствие двусторонних повреждений ВГН.

В хирургическую тактику лечения при выявлении двустороннего пареза мышц гортани включаются: интубация трахеи, наркоз, ревизия и восстановление непрерывности возвратных нервов, трахеостомия при двустороннем парезе (обычно временная) через нижний лоскут раны. Восстановление непрерывности ВГН обеспечивает нормализацию функции хотя бы одной голосовой связки в 70% наблюдений.

Надежный метод предупреждения повреждений ВГН — выполнение операций на ЩЖ под визуальным и электрофизиологическим контролем этого нерва.

Средняя частота стойкого гипопаратиреоза после субтотальных резекций ЩЖ составляет около 1,5%. Обычно послеоперационный гипонаратиреоз в большинстве случаев развивается вследствие нарушения кровоснабжения ОЩЖ. Субфасциальная методика выделения ЩЖ под визуальным контролем ОЩЖ практически исключает удаление в ходе операции этих важных органов.

Клинически недостаточность ОЩЖ проявляется через 2—4 суток после операции в виде ощущений покалывания или пощипывания пальцев рук и ног, симптомов Хвостека и Труссо. Отмечается снижение уровня кальция и паратгормона в плазме крови. При более тяжелой недостаточности развивается явная тетания (уровень кальция в плазме крови 1,25—1,75 ммоль/л). Неотложная терапия осуществляется внутривенным введением препаратов кальция и назначением препаратов витамина D.

Тиреотоксический криз — наиболее тяжелое и опасное для жизни осложнение, возникающее после хирургического вмешательства по поводу ДТЗ вследствие неадекватной предоперационной подготовки, проявляющееся тяжелыми признаками тиреотоксикоза с преимущественным расстройством функции сердца. Если тиреостатическая терапия до операции оказалась неэффективной или развился тиреотоксический криз, то в экстренном порядке применяют экстракорпоральную детоксикацию в сочетании с гипербарической оксигенацией.

Таким образом, хирургия щитовидной и околощитовидных желез — динамично развивающийся раздел эндокринной хирургии. Внедрение в клиническую практику новых эффективных методик лучевого, морфологического, иммунологического исследований улучшило диагностику и выбор рационального лечения пациентов с эутиреоидным, токсическим зобом, раком 1ДЖ и болезнями ОЩЖ. Совершенствование предоперационной подготовки, методов общего и местного потенцированного обезболивания, техники хирургических вмешательств обеспечило снижение количества специфических для этих операций осложнений в сумме до 1%, а летальности — до десятых и сотых долей процента.

Предстоит еще решить много диагностических, тактических и лечебных проблем, но уже сегодня можно уверенно заявить, что имеются все необходимые условия для того, чтобы операции на ЩЖ и ОЩЖ были онкологически адекватными, функционально щадящими, хирургически безопасными и соответствовали высоким эстетическим требованиям нашего времени.