Роль провизоров и фармацевтов на Rx-рынке

Вся история медицины характеризуется тесным партнерством врача и провизора. Этот тандем в значительной мерс сохраняется и в наши дни. Поэтому аптека не может рассматриваться как простое предприятие розничной торговли, подобно тому, как эго делается на рынке потребительских товаров. Несмотря на то что на Rx-рынке выбор препарата для лечения заболевания делает врач, провизор оказывает существенное влияние на то, какой препарат будет в конечном итоге использован. Аптека и се сотрудники оказывают влияние на потребление медикаментов тремя основными путями: 1) формированием ассортимента;

2) предложением замены препарата-аналога в случае отсутствия выписанного лекарственного средства; 3) осуществлением консультационной и информациоииой деятельности.

Формирование ассортимента. Каждая аптека формирует свой ассортимент. Этот процесс опирается главным образом на экономические аргументы — будучи предприятием торговли, аптека стремится извлечь из своей деятельности максимум прибыли и мало заботится о том, чтобы в ее ассортименте были все медикаменты, необходимые для лечения всех заболеваний. Главная особенность аптеки по сравнению с большинством предприятий розничной торговли состоит в огромном ассортименте товаров. Причем многие из этих товаров имеют аналоги как в виде того же самого лекарственного препарата, произведенного другой фирмой под другим торговым названием, так и в виде другого лекарственного препарата, близкого по своей фармакологической активности. И если замена одного препарата на другой во втором случае может быть сделана далеко не во всех случаях, то в первом является почти общей практикой. Такая ситуация создает для аптеки большую свободу в формировании своего ассортимента. Аптека может не включить в список приобретаемых препаратов любое средство, не входящее в третью или четвертую сотню товарных позиций своего ассортимента, и при этом не почувствует этой потери. Для исключенного же препарата такое решение многократно повышает вероятность замены. Поэтому производитель обязательно должен учитывать, что опасность невключения почти каждого отдельно взятого препарата в закупочный лист аптеки весьма велика, и только целенаправленная работа маркетинговых подразделений фирмы-производителя с аптеками может гарантированно предотвратить это.

Замена препарата. В соответствии с законом работникам аптек разрешено осуществление генерической замены отсутствующих в продаже лекарств. Генерической называется замена препарата на его аналог — препарат с тем же действующим веществом, в адекватной форме и дозировке, чтобы быть используемым вместо заменяемого лекарства. В мире существуют три системы генерической замены.

Система полной генерической замены. Позволяет фармацевту без всяких ограничений при необходимости выдавать вместо прописанного препарата его синоним.

Система запрещающих пометок в рецепте. В бланке рецепта может быть предусмотрено поле, в случае пометки врачом которого фармацевт не имеет права выдавать никакой препарат, кроме прописанного. Во всех остальных случаях (т. е. если поле осталось незаполненным) фармацевт имеет право на замену. Легко понять, что при этой системе именно дозволенность замены является нормой.

Система разрешающих пометок в рецепте. В этом случае особое поле должно быть заполнено врачом, чтобы разрешить замену. Нормальным же (пометки нет) считается ее запрет. Система разрешающих пометок наиболее жестко ограничивает право фармацевта на замену.

Кроме того, в ряде стран широко распространена практика выписки рецепта с указанием в нем МНН. В этом случае фармацевту фактически передается право даже не замены, а выбора данного препарата из всех имеющихся синонимов.

В современной России фактически действует система полной генерической замены, дающая максимально широкие полномочия работникам аптеки. Между тем известно, что эта система вызывает повышенные риски, связанные с побочными эффектами от неодинакового воздействия на пациентов разных препаратов с одним и тем же действующим веществом. В некоторых случаях эти различия могут быть весьма значительными. Например, согласно проведенным исследованиям, терапевтически эквивалентные дозы присутствовавших на российском рынке синонимов известного АПФ-ингибитора эналаприла дали трехкратный (!) разброс значений: от 12 до 36,6 мг в сутки, но разным препаратам (АЛО. Юдин с соавт., 2008). Когда выбор конкретного препарата из ряда синонимов осуществляет врач, он сознательно учитывает подобные различия. Если же выбор проводит фармацевт, не имеющий опыта врачебной работы с препаратами, он ориентируется только на указанные на упаковке данные о содержании действующего вещества и, следовательно, может допустить серьезные ошибки. Сходным образом фармацевт нс может знать клинических отличий действия разных синонимов, большей или меньшей степени проявления побочных эффектов.

При этом рекомендации аптечных работников весьма действенны. По данным опросов Финансовой академии (ныне Государственный финансовый университет при Правительстве РФ), в московских аптеках в конце 90-х годов покупатель примерно в 45% случаев соглашался с предложенной ему фармацевтом/провизором генерической заменой (А.Ю. Юданов и соавт., 2008).

Помимо генерической существует и терапевтическая замена. В этом случае препарат заменяется лекарством, применяемым при том же заболевании, но имеющим другое действующее вещество. Фактически в этом случае меняется способ лечения, выбор которого, как известно, является исключительной прерогативой врача. Поэтому фармацевтам терапевтическая замена рецептурных препаратов запрещена.

Консультативная деятельность. Профессиональный уровень работников аптек в России чрезвычайно высок. Около 20% от общего числа работников (включая уборщиц, шоферов и кассиров и т. п.) в аптеках составляют специалисты с профильным высшим образованием. А работниками первого (рецептурного) стола по закону могут быть исключительно провизоры. Высокая профессиональная подготовка фармацевтов позволяет им выполнять функцию адаптации предписаний врача к реально имеющемуся выбору лекарств, а также помогать в выборе ОТС-препаратов. Консультационная деятельность фармацевта имеет наибольшее значение для ОТС-рынка. Именно при выборе безрецептурного препарата фармацевт компенсирует своей помощью недостаточную информированность пациента о свойствах препарата. С просьбой о консультации к фармацевту обращается до половины посетителей аптек, что свидетельствует об исключительно важной роли фармацевта в выборе лекарственных средств.

Кроме консультаций покупателям, фармацевты часто информируют врачей о наличии препаратов, появлении их аналогов (синонимов) и о прочих поступлениях.